Оценка клинической эффективности препарата Бактисубтил |
|
Минушкин О.Н., Ардатская М.Д.
Введение
Диарея относится к числу наиболее распространенных кишечных расстройств в клинике внутренних болезней [1-3]. Под диареей подразумевают учащенное опорожнение кишечника с выделением жидких или кашицеобразных испражнений. Для диареи характерны следующие признаки: учащенное (более 2-3 раз за сутки) опорожнение кишечника, увеличение общей массы кала (более 200 г в сутки), повышение содержания воды в кале с 60-75% до 85-90%.
С учетом механизмов развития выделяют следующие виды диареи:
Секреторная - обусловлена гиперсекрецией воды вследствие активации аденилатциклазы. Ее причинами являются энтеротоксигенные инфекции; гормон-продуцирующие опухоли; прием слабительных препаратов из группы антрахинонов (сенна, крушина), простагландинов, цитостатиков; идиопатическая мальабсорбция желчных или длинноцепочечных жирных кислот (например, вследствие резекции подвздошной кишки); реакция "трансплантат против хозяина".
Осмотическая (гиперосмолярная) - связана с наличием в просвете кишки неабсорбированных осмотически активных веществ. К причинам развития осмотической диареи относят ферментопатии (лактазную, дисахаридазную недостаточность), панкреатическую недостаточность, целиакию, демпинг-синдром, некоторые лекарственные средства (осмотические слабительные - сернокислая магнезия, маннитол, сорбитол).
Экссудативная - обусловлена повреждением целостности эпителия вследствие воспалительных заболеваний кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), радиационных поражений, ишемического колита, туберкулеза кишечника, дивертикулеза, злокачественных новообразований, кишечных инфекций (дизентерия, сальмонеллез).
Моторная (гиперкинетическая) - связана с нарушениями перистальтики кишечника, развивающимися при синдроме раздраженного кишечника (СРК), диабетической энтеропатии, тиреотоксикозе, склеродермии, после ваготомии.
Особого внимания заслуживает диарея, вызванная приемом антибактериальных средств (антибиотико-ассоциированная диарея - ААД). Она является одним из наиболее частых осложнений антибиотикотерапии (частота 5-30% в зависимости от применяемой группы лекарств).
В развитии ААД могут участвовать многие факторы. Антибиотики могут непосредственно усиливать перистальтическую активность кишечника (клавулановая кислота); нарушать целостность слизистой оболочки кишечника, создавая условия для суперинфекций и активизации факультативных и условно-патогенных микроорганизмов; ослаблять ферментативные функции нормальной микрофлоры и нарушать колонизационную резистентность. Диарея может быть результатом неполного всасывания антибактериальных средств (цефоперазона, цефиксима).
Существует ряд лекарственных препаратов симптоматического действия, используемых для лечения диареи. К ним, в частности, относятся пробиотики - культуры бактерий с антагонистическими свойствами (Энтерол, Бактисубтил и др.) [4-7], используемые для коррекции дисбиотических сдвигов в кишечнике. Бактисубтил содержит высушенный порошок бактерий штамма Bacillus cereus IP 5832 (1 млрд. спор) 35 мг, карбонат кальция - 25 мг, каолин - 100 мг. Прорастание спор бактерий происходит в кишечнике. Вегетативные формы бактерий препятствуют росту гнилостной условно-патогенной микрофлоры, активируют макрофаги, осуществляют синтез аминокислот, высвобождают ферменты, которые расщепляют белки, жиры и углеводы. Благодаря выработке антибиотических веществ, происходит элиминация энтеропатогенных бактерий штаммов E. coli, Staphylococcus aureus, бактерий рода Proteus и т.п.
Бактисубтил нашел широкое применение в инфекционной практике в качестве средства эмпирической терапии при комплексном лечении острых кишечных инфекций (сальмонеллезы, дизентерии, эшерихиозы, пищевые токсикоинфекции). Препарат активно используется в терапевтической, гастроэнтерологической, педиатрической практике в комплексном лечении энтеритов различной этиологии, функциональных заболеваний кишечника (ФЗК), во время и после проведения антибактериальной терапии и т.д.
Бактисубтил может быть использован в качестве препарата первой линии для лечения следующих разновидностей диареи:
Кроме того, Бактисубтил (благодаря способности нормализовать внутрикишечную среду, что способствует активизации облигатной, индигенной микрофлоры) является средством коррекции нарушений микробиоценоза.
Целью настоящего исследования явилась оценка клинической эффективности препарата Бактисубтил в терапии ФЗК с синдромом диареи и в профилактике дисбактериоза у пациентов с заболеваниями легких на фоне проводимой антибактериальной терапии.
Материал и методы
Были обследованы три группы пациентов:
Пациентам первой и второй группы назначали Бактисубтил по 2 капсулы 3 раза в сутки в течение 10 дней.
Критериями оценки эффективности и переносимости Бактисубтила служили:
Указанные параметры оценивались до начала лечения Бактисубтилом и после его окончания.
Результаты и обсуждение
Все пациенты с СРК-Д и ФД предъявляли жалобы на боли в животе различной интенсивности и локализации. Также они отмечали изменение характера стула и его консистенции, вздутие, урчание и метеоризм.
Из представленных в 1 данных следует, что на фоне 10-дневного курса лечения Бактисубтилом у всех пациентов с ФЗК отмечены выраженные положительные изменения в клинической симптоматике. В частности, у 75% больных полностью нормализовалась, а у 25% - снизилась частота стула, у 95% он стал оформленным или полуоформленным и т.д. Время прохождения угля по пищеварительному тракту в результате лечения Бактисубтилом увеличилось более чем в 2 раза.
При исследовании кала до начала лечения Бактисубтилом у пациентов с ФЗК обнаруживались дефицит облигатной флоры и наличие условно-патогенной микрофлоры. Снижение количества бифидобактерий выявлено у 20 человек, лактобактерий - у 17. Была обнаружена условно-патогенная флора: грибы рода Candida - у 5 человек, золотистый стафилококк - у 6, условно-патогенные энтеробактерии - у 9 человек. Чаще всего у пациентов с ФЗК наблюдался дисбактериоз 2-3 степени тяжести.
В результате лечения Бактисубтилом отмечены положительные сдвиги в составе микрофлоры толстой кишки. Количество пациентов с дисбактериозом 2-3 степени тяжести уменьшилось с 80 до 45%. Напротив, число пациентов с дисбактериозом 0-1 степени тяжести возросло с 10 до 55%. После лечения увеличилось количество больных с нормализацией облигатной микрофлоры. Число пациентов, у которых выделялась условно-патогенная флора, наоборот, уменьшилось.
До лечения у пациентов с СРК-Д и ФД в кале отмечалось повышение как отдельных КЖК, так и их суммарного количества. Это свидетельствует о повышенной активности микрофлоры, продуцирующей КЖК. После курса лечения Бактисубтилом наблюдалось снижение абсолютного содержания отдельных кислот: пропионовой, изомасляной, масляной, изовалериановой, валериановой, а также уменьшение их суммарного количества. Это может указывать на снижение функциональной активности толстокишечной микрофлоры вследствие нормализации моторно-эвакуаторной функции кишечника [11-12].
У больных были изучены профили С2-С4, вносящих основной вклад в общий пул КЖК. Исходно у пациентов с ФЗК в кале было отмечено достоверное повышение относительного содержания пропионовой и масляных кислот при повышении уровня уксусной кислоты в общем пуле С2-С4 по сравнению с группой здоровых лиц. Наличие этих изменений у больных с синдромом диареи свидетельствует о повышении численности и активности анаэробного звена микрофлоры, представленного в основном популяциями микроорганизмов родов Bacteroides, Clostridium и др. [11]. После курса лечения Бактисубтилом отмечается тенденция к нормализации профиля С2-С4, что обеспечивает условия для активации облигатной микрофлоры.
При суммарной оценке эффективности лечения Бактисубтилом за клиническую ремиссию принимали отсутствие клинических проявлений заболевания и нормализацию лабораторных показателей. Значительное улучшение констатировали при уменьшении клинических симптомов и изменений лабораторных показателей более чем на 50%. Улучшением считали уменьшение клинических симптомов и изменение лабораторных показателей менее чем на 50%.
После лечения Бактисубтилом клиническая ремиссия была отмечена у 9 пациентов, значительное улучшении - у 3, улучшение - у 5. Таким образом, эффективность лечения ФЗК Бактисубтилом составила 85%.
Всем пациентам с ЗЛ, включенным в исследование, проводилась антибактериальная терапия с использованием антибиотиков широкого (90%) и избирательного (10%) спектра действия.
У всех больных исходно были выявлены симптомы кишечной диспепсии, которые, вероятно, были связаны с проводимой антибактериальной терапией.
После 10-дневного приема Бактисубтила на фоне антибактериальной терапии были отмечены положительные сдвиги в клинической симптоматике кишечной диспепсии: болевой симптом купирован у всех отмечавших его пациентов, урчание - у 5 человек, метеоризм - у 2. После лечения Бактисубтилом нормализовались консистенция стула и частота дефекаций: периодическое послабление после лечения выявлено лишь у 1 пациента. Однако у 3 больных к моменту окончания лечения развились запоры, которые после отмены Бактисубтила самостоятельно разрешились. Частота выявления патологических примесей в кале сократилась с 40 до 10%.
В то же время в контрольной группе, получавшей только антибактериальную терапию, отмечалось нарастание симптомов кишечной диспепсии.
При бактериологическом исследовании кала у всех пациентов на фоне антибактериальной терапии определялся дисбактериоз кишечника той или иной степени тяжести. Лечение Бактисубтилом снижало тяжесть дисбактериоза; в контрольной группе она, напротив, несколько возросла.
На фоне антибактериальной терапии отмечались изменения в составе главной, факультативной и остаточной микрофлоры толстой кишки. После лечения Бактисубтилом у пациентов основной группы наблюдалось увеличение количества облигатной флоры (бифидобактерий), уменьшение случаев выявления неполноценной и гемолизирующей кишечной палочки, клостридий, количества условно-патогенных энтеробактерий. Вместе с тем у них продолжали выявляться грибы рода Candida. В контрольной группе (без назначения Бактисубтила) отмечалось снижение количества облигатной флоры, сохранялась исходная частота выявления неполноценной и гемолизирующей кишечной палочки, клостридий, условно-патогенных энтеробактерий, грибов рода Candida.
Полученные данные позволяют рекомендовать использование препарата Бактисубтил в восстановлении нарушений микробиоценоза, связанных с антибактериальной терапией.
В кале больных обеих групп оценивалось содержание КЖК. Исходно отмечалось резкое (в 3-3,5 раза) снижение абсолютной концентрации КЖК по сравнению с нормой. В результате терапии Бактисубтилом наблюдалась тенденция к возрастанию концентраций отдельных КЖК и их суммарного содержания. В контрольной группе была отмечена обратная тенденция.
В сторону нормальных значений при лечении Бактисубтилом смещался и профиль С2-С4: возрастало относительное содержание уксусной кислоты, а доля масляной кислоты снижалась.
Выводы
Литература
1. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Синдром диареи. Гэотар Медицина, Москва, 2000. с. 135.
2. Златкина А.Р. Патофизиологические механизмы диареи // Мукоцитопротекция, патофизиологические и клинические аспекты. М., 1998. с 15-20.
3. Парфенов А.И. Диарея //Русский медицинский журнал, 1998. №7. с. 440-448
4. Елизаветина Г.А., Ардатская М.Д., Минушкин О.Н. Хронические заболевания кишечника. Современный взгляд на этиологию, патогенез, диагностику и лечение (обзор) // Кремлевская медицина 1998. № 2. с 22-25.
5. Ардатская М.Д. Клиническое значение короткоцепочечных жирных кислот при патологии желудочно-кишечного тракта. Автореф. докт диссер., М.: 2003 г., с. 48.
6. Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., Дубинин А.В. Дисбактериоз кишечника: современные аспекты изучения проблемы, принципы диагностики и лечения (обзор). // Терапевтический архив. 2001. № 2. с. 67-72.
7. Минушкин О.Н., Минаев В.И. (ред), Митрохин С.Д., Ардатская М.Д. и др. (составители), Комплексная диагностика, лечение и профилактика дисбактериоза (дисбиоза) кишечника в клинике внутренних болезней МЦ УД ПРФ (методические рекомендации), М.: 1997.
8. Бабин В.Н, Минушкин О.Н., Дубинин А.В и др., Молекулярные аспекты симбиоза в системе хозяин-микрофлора; Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1998. №6. с 76-82.
9. Short Chain Fatty Acids./ Congress Short Report Falk Symposium, comp. by Scheppach W. - Strasbourg, 1993. - p. 50.
10. Ардатская М.Д., Иконников Н.С., Минушкин О.Н.. Патент РФ "Способ разделения смеси жирных кислот фракции С2-С6 методом газожидкостной хроматографии" № 2220755, приоритет от 23.07.2002.
11. Готтшалк Г. Метаболизм бактерий. Пер. с англ. М.: МИР, 1982. c. 445.
12. Ардатская М.Д., Минушкин О.Н., Ноников В.Е. и др. Содержание и профиль летучих жирных кислот в кале у пульмонологических больных до и после антибактериальной терапии (факты и размышления).// Клинический Вестник, 1995. № 3. с 13-15.