Эффективный метод лечения острой кишечной инфекции у детей

Феклисова Л.В., Мескина Е.Р., Бочкарева Н.М.

Бифидобактерии являются доминирующим представителем анаэробных облигатных микроорганизмов желудочно-кишечного тракта человека. В детском возрасте одно из лидирующих мест принадлежит виду Bifidobacterium bifidum longum [1,2].

Большая часть бифидобактерий локализуется в толстой кишке, составляя основную (прежде всего пристеночную) и просветную микрофлору. В норме количество бифидобактерий в зависимости от возраста детей достигает 109-1010 КОЕ/г фекалий. В общем содержании бактерий удельный вес энтерококков меньше, чем эшерихий (ОККП), и составляет в норме 105-107 КОЕ/г фекалий. При ферментации энтерококками углеводов образуется молочная кислота, снижающая рН до 4,2-4,6 [1,2].

На сегодняшний день благоприятное воздействие и безвредность пробиотических штаммов B. longum, используемых как для изготовления пищевых продуктов, так и препаратов-пробиотиков, подтверждено успешным экспериментальным обоснованием и многолетними эффективными клиническими испытаниями и не вызывает сомнений. К использованию энтерококков для изготовления пробиотиков более осторожное отношение, хотя к настоящему времени накоплен положительный опыт использования штамма Enterococcus faecium SF 68 (препараты Бифиформ, Линнекс, Биофлорин). В составе указанных пробиотиков (зарегистрированных в России и Западной Европе) применяют штамм, выделенный и запатентованный S.A. Giuliani (патент № 1.112.479). В пользу положительной рекомендации для применения штамма Enterococcus faecium SF 68 служат данные об отсутствии "островков патогенности" - маркеров вирулентности в геноме бактерий при постановке ПЦР [3,4].

Микробиологические исследования E. faecium (Streptococcus faecium) показали, что он не имеет гемолитических свойств и не производит декстран. При интраперитонеальном заражении мышей фильтратом культуральной среды E. faecium, а также неочищенным лизатом самих бактерий животные не погибали. Жизнеспособность мышей сохранялась и при пероральном заражении мышей культурой E. faecium, а морфологические исследования свидетельствовали об отсутствии патологических изменений в органах. Аналогичные исследования подтвердили отсутствие токсичности на поросятах-гнотобионтах. Длительное применение не выявило нежелательных последствий. Проведенный по современным критериям комплекс исследований не обнаружил канцерогенного и мутагенного потенциала как B. longum, так и E. faecium.

На поросятах-гнотобионтах, а затем и у здоровых добровольцев было показано, что введение B. longum и E. faecium приводит к транзиторной колонизации кишечника этими микробами (возрастала численность). Персистенция микроорганизмов сохранялась в течение 7 дней [3,4].

Предшествующие клинические испытания по оценке эффективности использования пробиотиков, содержащих указанные виды бактерий, у взрослых и детей с двухлетнего возраста также были успешными: каких-либо побочных эффектов авторы не наблюдали [5-8].

При назначении пробиотиков следует учитывать, что сроки выживания пробиотических культур в желудочно-кишечном тракте зависят от особенностей селекции штаммов, составляющих препарат, и его лекарственной формы. Важно сохранение жизнеспособности бактерий при воздействии низкого рН и желчи. Капсулы, устойчивые к действию кислой среды желудочного и кишечного сока, обеспечивают лучшее выживание вводимых культур.

Цель настоящего исследования - изучение клинико-лабораторной эффективности препарата Бифиформ в качестве единственного средства этиопатогенетического лечения у детей с 2 до 7 лет, больных острыми кишечными инфекциями (ОКИ).

Препарат Бифиформ (фармацевтическая компания "Ферросан Интернейшенл А/С", Дания) выпускается в виде капсул с защитным кислотоустойчивым покрытием. В одной капсуле содержится биомасса Bifidobacterium longum не менее 107 КОЕ/мл и Enterococcus faecium не менее 107 КОЕ в 1 мл. В качестве питательной среды используется лактулоза, глюкоза, дрожжевой экстракт, камедь. Препарат Бифиформ не содержит лактозы.

Под наблюдением находились две группы больных ОКИ: 1 - основная из 20 детей, в лечение которых был включен пробиотик Бифиформ, и 2 - сравнения из 10 детей, его не получавших. Препарат Бифиформ назначался по 1 капсуле три раза в день в течение 5-7 дней. В лечении больных основной группы антибактериальные средства не использовались.

Обе группы больных наблюдались в один и тот же период времени (февраль-май 2006 г.), получали общепринятую терапию (диетическое питание, регидратацию оральную или инфузионную по показаниям, симптоматические средства).

В группе детей, получавших препарат Бифиформ, частота отягощенности преморбидного состояния составила 80,0%, несмотря на случайный характер выборки. Только у 4 детей в анамнезе отсутствовали какие-либо отягощающие факторы. У половины пациентов (50%) регистрировалось 2 и более отягощающих факторов. Чаще всего встречались пищевая и/или лекарственная аллергия - 10 (50%), реже - малые аномалии развития сердца - 4 (20%), хроническая гастроэнтерологическая патология - 3 (15%), хроническая патология ЛОР-органов и частые ОРВИ в анамнезе - по 10%.

Среди сопутствующих заболеваний в группе диагностированы: ОРВИ (9-45%), протекавшая у 2 детей в осложненной форме (отит, гайморит). У трех (15%) пациентов кишечная инфекция сопровождалась развитием мезоаденита.

Этиология кишечной инфекции была расшифрована у половины пациентов (в основном - ротавирусная инфекция, в единичных случаях - сальмонеллез и шигеллез). У подавляющего большинства детей диарейный синдром протекал по типу гастроэнтерита (18-90%). У всех наблюдавшихся зарегистрирована среднетяжелая форма болезни.

Как видно из таблиц, клиническая картина болезни у детей была яркой. У подавляющего большинства присутствовала лихорадка до фебрильных цифр, рвота, гемодинамические расстройства. Выраженность кишечного токсикоза с эксикозом 1-2 степени потребовала назначения инфузионной терапии 13 (65%) больным. Кишечный синдром характеризовался водянистой диареей и болевым синдромом.

Динамическое наблюдение за пациентами свидетельствовало о хорошей положительной динамике болезни. У детей быстро исчезали признаки токсикоза и эксикоза. Продолжительность инфузионной терапии у 69,2% детей не превышала один день, составив в среднем 1,39±0,18 дней. В основном нарушения характера стула наблюдали не более 3 дней. Вместе с тем у 50% детей за периодом патологического стула следовал период его отсутствия в течение 1-2 дней (в среднем 1,5±0,17 дней), после чего регистрировался стойко нормальный стул. Дополнительных мероприятий в виде очистительных клизм ни в одном наблюдении не потребовалось.

В целом нормализация стула произошла у всех (100%) наблюдавшихся пациентов к моменту окончания лечения. Ни в одном случае не потребовалось каких-либо дополнительных терапевтических мероприятий, так как к моменту окончания курса лечения препаратом Бифиформ все пациенты выздоровели.

За период наблюдения у больных не зафиксировано отрицательных побочных реакций применения препарата Бифиформ (даже у лиц с отягощенным аллергическим анамнезом). Динамическое исследование периферической крови свидетельствовало об отсутствии отрицательной динамики параметров периферической крови, биохимического исследования крови и общего анализа мочи.

Группа сравнения состояла из 10 пациентов того же возраста и была сопоставима с основной по клиническим параметрам.

Сравнительный анализ клинической эффективности лечения в двух группах обнаружил определенные преимущества использования препарата Бифиформ. В основной группе наметились тенденции к сокращению продолжительности температурной реакции, гемодинамических нарушений, водянистой диареи, вздутия живота. Достоверно сократилась длительность регистрации патологического стула. К моменту выписки все дети, получавшие препарат Бифиформ, были клинически здоровы. В группе сравнения отсутствие удовлетворительной положительной динамики состояния потребовало назначения энтеральной антибактериальной терапии в двух случаях и пролонгации лечения после выписки из стационара - в одном. Таким образом, эффективность стартового курса лечения в основной группе была выше на 30%. Использование препарата Бифиформ позволило достоверно сократить продолжительность терапевтического курса.

Исследование параметров копроцитограммы проводилось в остром периоде болезни и через 5-6 дней. Сравнение результатов продемонстрировало снижение в 4,1 раза (p<0,01) массивности обнаружения йодофильной флоры (в норме отсутствует) и частоты регистрации воспалительного белка.

Сравнение с контрольной группой выявило более быстрые сроки нормализации кишечного пищеварения. Частота обнаружения большого количества жирных кислот у получавших препарат Бифиформ была ниже в 1,4 раза, мыл в 2 раза (p<0,1), йодофильной флоры в 6 раз (p<0,05). И хотя частота обнаружения воспалительного белка в фекалиях детей из контрольной группы также сократилась, тем не менее, он обнаруживался на 27% чаще.

В остром периоде болезни дисбиотические изменения в толстой кишке обнаруживались у большинства пациентов с количественным нарушением отдельных параметров в 10-60% случаев. Анализ, проведенный до и после лечения, свидетельствовал о положительной динамике в отношении всех облигатных представителей микрофлоры толстой кишки с достоверным увеличением частоты нормализации уровня лактобактерий и энтерококков у детей, получавших Бифиформ.

При этом среднее количество лактозопозитивной кишечной палочки (6,96±0,65 и 7,71±0,64 lg КОЕ/г, p>0,05), энтерококков (5,69±0,37 и 6,21±0,32 lg КОЕ/г, p>0,05) и E. faecium (4,67±0,21 и 5,27±0,19 lg КОЕ/г, p>0,05) выросло на порядок. Зарегистрирована элиминация S. aureus в 3 случаях из четырех.

Одновременно отмечена тенденция к нарастанию (без достоверных отличий) среднего количества кишечной палочки с лактозонегативными и гемолитическими свойствами и достоверно значимое увеличение удельного веса клостридий (от 41,7 до 91,7%, p<0,001).

В группе сравнения существенной динамики облигатных представителей микрофлоры не обнаружено. Кроме того, зарегистрировано угнетение роста на 2 порядка (от 7,29±1,03 до 5,54±1,51 lg КОЕ/г, p>0,05) лактозопозитивной кишечной палочки, при отсутствии в среднем по группе количественной динамики энтерококков.

Индивидуальная положительная количественная динамика общего количества энтерококков среди детей, получавших Бифиформ, встречалась в 65% случаев, в контроле - в 50%, в основном за счет E. faecium (83,3% против 40%).

Частота обнаружения клостридий в группе сравнения в динамике лечения снизилась (от 70 до 37,5%, p>0,05).

Для подтверждения обнаруженных тенденций целесообразно продолжить исследования с увеличением объема контрольной выборки.

Таким образом, вышесказанное позволяет резюмировать:

• Бифиформ может быть рекомендован в качестве единственного этиопатогенетического средства лечения водянистых диарей у детей старше двух лет, так как его назначение в течение 5-7 дней приводило к выздоровлению;
• побочных реакций применения препарата Бифиформ не зарегистрировано;
• назначение препарата Бифиформ способствовало сокращению сроков регистрации патологического стула и продолжительности лечения;
• использование препарата Бифиформ повышает эффективность стартового курса лечения по сравнению с общепринятым лечением;
• в фекалиях детей, получавших препарат Бифиформ, отмечено снижение уровня йодофильной флоры в 4 раза и воспалительного белка в 3 раза, что свидетельствует о быстром исчезновении воспалительного процесса в кишечнике (в группе сравнения процессы пищеварения восстанавливались более медленными темпами);
• в отличие от контроля отмечено существенное нарастание (на 15-45%) частоты нормализации облигатных представителей микрофлоры толстой кишки (особенно лактобактерий и энтерококков за счет E. faecium), наметилась более выраженная тенденция к восстановлению уровня лактозопозитивной кишечной палочки.

Литература
1. Суворов А.Н., Захаренко С.М., Алехина Г.Г. Энтерококки как пробиотики выбора// Клиническое питание.-2003.-№1.-С.26-29.
2. Бочков И.А., Юрко Д.П. Юдицкая Н.М. Состояние микрофлоры толстой кишки у детей раннего возраста// Инфекционные болезни.-2004.-№3.-С.83-85
3. Bellomo G.,Mangiagle A., Nicastro L. at al. A controlled doubl-blind study of SF 68 strain as a nowbiological preparation for treatment of diarrhea in pediatrics. Curr/ Ther/ Res, 1980;28:927-936.
4. Wanderlich P.F., Braun L.,Apuzzo V.D. et al. Doubl-blind report on the efficacy of laetic acid producing Enterococcus SF 68 in the prevention of antibiotic-associated diarrhea and in the treatment of acute diarrhea. J. Int. Med. Res. 1989;17:333-338.
5.Вахитов Т.Я., Петров Л.Н., Бондаренко В.М. Концепция пробиотического продукта, содержащего оригинальные микробные метаболиты// Журн. микробиол.-2005.-№ 5.-С.108-114.
6. Воробьев А.А., Бондаренко В.М., Лыкова Е.В. и др. Макроэкологические нарушения при клинической патологии и их коррекция бифидосодержащими препаратами// Вестник РАМН.-2004.-№2.-С.13-17.
7. Бондаренко В.М., Воробьев А.А. Дисбиозы и препараты с пробиотической функцией// Журн. микробиол.- 2004.-№1.-С.84-92.
8. Новокшонов А.А., Соколова Н.В., Гелеева Е.В. и др. Пробиотик Бифиформ - альтернатива этиотропной антибиотико- и химиотерапии острых кишечных инфекций у детей// Детские инфекции.-2003.-№3.-36-40.