Запоры беременных: взгляд на проблему

Бурков С.Г.

Четкого определения запора, к сожалению, не существует, и разные авторы описывают данное страдание по-разному. Наиболее часто можно встретить следующую формулировку: запор (или констипация) - это хроническая задержка стула вследствие затянувшегося пребывания каловых масс в толстом кишечнике с редкой и нерегулярной, в большинстве случаев трудной и болезненной дефекацией затвердевшего стула [1,21]. Еще одним признаком является регулярное понуждение к опорожнению. В литературе констипация обычно определяется по частоте дефекаций, все еще базируясь на нормах, установленных Connell и соавт. [6]. По этой классификации нормальная частота дефекаций колеблется от 3 раз в день до 3 раз в неделю. Данные нормы в целом подтверждены рядом исследований в большинстве стран мира. Последние годы под запором понимают урежение актов дефекации до 2 раз или менее в неделю с выделением твердых фекальных масс, часто сопровождающимся ощущением напряжения и дискомфорта [3].

Число лиц, страдающих запорами, повсеместно возрастает, эта проблема становится центральной в повседневной практике врача. Принято считать, что частота запоров в высокоразвитых странах составляет 10% среди взрослого населения 121. Однако, например, в Германии 25% женщин и 10% мужчин считают, что они имеют проблемы со стороны желудочно-кишечного тракта и страдают запорами. А на приобретение слабительных средств в 90-е годы XX века немцы тратили ежегодно около 135 млн. марок. В Великобритании более 50% жителей испытывают запоры [2]. В России в 1997 году слабительных средств было продано на 17,8 млн. долларов США.

Возникновение хронических запоров [8] зависит от многих причин (более 20), и несмотря на обилие данных, ежегодно публикуемых в различных медицинских изданиях, можно только согласиться с мнением Heaton и соавт. [9]: "Дефекация, вероятно, наименее понятная и наименее изученная из всех функций организма".

Среди причин запоров отдельно стоят запоры беременных. По данным различных статистик - это самая частая патология кишечника при беременности, встречающаяся у 11-62% женщин [1,4,5,10].

Столь значительное распространение запоров обусловлено физиологическими сдвигами в системе пищеварения и ее регуляции в гестационном периоде. Установлено ослабление автоматической ритмической деятельности кишечника у беременных вследствие повышения порога возбудимости его рецепторов к биологически активным веществам (серотонину, ацетилхолину, гистамину). Простагландины, влияя на тонус гладкой мускулатуры, активизируют деятельность кишечника. Однако при беременности он становится толерантным к обычным физиологическим раздражителям. Это биологически оправдано, так как при общей с маткой иннервации всякое чрезмерное усиление перистальтики могло бы спровоцировать сократительную деятельность матки, вызвав тем самым угрозу прерывания беременности. Прогестерон, концентрация которого в крови многократно возрастает к концу II триместра и держится стабильно высокой вплоть до родов, действует расслабляюще на гладкомышечную ткань. Снижая тонус мускулатуры матки, он, естественно, расслабляет и мускулатуру толстого кишечника [4]. В дополнение к этому происходят анатомические изменения: во второй половине беременности увеличенная матка сдавливает кишечник, затрудняя прохождение каловых масс. Электроколографически было показано [1], что у беременных женщин происходит снижение моторной функции толстой кишки, клинически выражающееся запором.

Таким образом, гипотония кишечника при беременности - не что иное, как защитная реакция организма, но ее следствием являются запоры, которые можно рассматривать уже как патологию.

Для лечения запоров в различных группах пациентов и у беременных, в частности, предложено и используется большое количество пособий, рекомендаций и медикаментов. Целью настоящей работы явилась разработка комплексной программы лечения запоров у беременных, включая применение слабительного препарата Форлакс.

Под наблюдением находились 37 беременных женщин в возрасте от 22 до 39 лет (средний 33,1±2,4 года), первобеременных было 18, первородящих 26. Ранний токсикоз (рвота беременных) имел место в 21 случае.

У трех пациенток запоры появились на 15-й неделе беременности, у 8 - на 24 и у 26 - на 28-32 неделе. 17 женщин испытывали периодически запоры и до настоящей беременности, а у 8 они сопровождали предыдущую беременность. У 19 женщин запоры были длительными и превышали трехдневный срок).

Наибольшее беспокойство вызывали чувство неполного опорожнения кишечника (28 женщин), неудовлетворенность актом дефекации (27), ощущение дискомфорта в животе (25) и метеоризм (21). При пальпации живота болезненность отмечена в 31 случае.

Вид (тип) фекалий, оцененный по Бристольской шкале [11], свидетельствовал об удлинении времени транзита по толстому кишечнику.

Анализ анамнестических данных показал наличие различной сопутствующей как экстрагенитальной, так и акушерской патологии у большинства беременных.

По поводу осложненного течения беременности женщинам проводилась соответствующая терапия.

Лечение запоров начинали с рекомендации частого (не менее 5-6 раз) дробного питания, включения в рацион продуктов, богатых клетчаткой (капуста, морковь свекла, тыква, кабачки, фасоль, яблоки, сливы, орехи, темные сорта хлеба), кисло-молочных продуктов (кефир, йогурт), исключения из рациона крепкого чая, кофе, шоколада, белого хлеба из муки высших сортов, малины, черники, брусники. При отсутствии отеков прием жидкости не ограничивался.

Однако указанных мероприятий оказалось недостаточно и был поставлен вопрос о необходимости применения слабительных средств. Известно, что назначение традиционных слабительных препаратов беременным нежелательно, поскольку магния сульфат, касторовое масло, кора крушины, ревень, плоды жостера, листья сенны, а также бисакодил трудно дозируются, нередко вызывают схваткообразные боли в животе, частый жидкий стул, а усиленная перистальтика способна спровоцировать повышение тонуса миометрия и угрозу прерывания беременности.

Учитывая изложенное, наш выбор пал на препарат Форлакс (макроголь 4000), являющийся высокомолекулярным веществом, представляющим собой длинные линейные полимеры, которые с помощью водородных связей способны удерживать молекулы воды.

Препарат был разработан для симптоматического лечения запоров у взрослых, разрешен к применению у беременных.

При приеме внутрь Форлакс увеличивает объем содержащейся в просвете кишечника жидкости, приводящий к мягкому послаблению.

Препарат назначался по 20 г (по два пакетика) на прием в день, утром 19 больным, страдавших запорами до трех дней; по 40 г в сутки (4 пакетика) - 18 женщинам с длительными запорами (более 3 дней) в первые 3 дня, а после достижения желаемого результата доза снижалась до 20 г.

У 19 беременных продолжительность терапии составила 10, у 13 - 18 дней. 5 беременных принимали Форлакс периодически на протяжении 10-13 недель продолжавшейся беременности.

Курсовое лечение Форлаксом оказалось эффективным, причем в наиболее "тяжелой" группе из 19 человек длительные (свыше 3 дней) запоры более не отмечались ни в одном случае. Резко сократилось как количество общих жалоб, так и жалоб на чувство неполного опорожнения кишечника, вздутие живота, неудовлетворенность актом дефекации и т.д. Оценка типа фекалий по Бристольской шкале указывала на нормальное время транзита по толстому кишечнику. Правда, в 2 случаях отмечено даже чрезмерное послабление (V тип), прекратившееся после уменьшения дозы Форлакса до 10 г. Ни в одном случае гипертонуса матки, усиления угрозы прерывания беременности отмечено не было.

Всех пациенток после двухнедельного терапевтического курса просили оценить удовлетворение проведенным лечением, качеством дефекации по трем параметрам: отлично, хорошо, плохо. 36 из 37 женщин оценили данный показатель как хорошо и отлично (22 и 14 соответственно).

17 женщинам, ранее лечившимся по поводу запоров прочими слабительными средствами, было предложено сравнить эту терапию с лечением Форлаксом. 13 беременных высказались в пользу Форлакса.

Помимо прочего, у 16 беременных отмечено отчетливо выраженное последействие, сохранявшееся 4 и более недель у трех женщин, а у 12 - на протяжении 2-3 недель.

Таким образом, проведенная работа показала, что лечение запоров у беременных должно быть комплексным и включать, помимо общепринятых "диетических" мероприятий, слабительные средства. Препаратом выбора является Форлакс, обладающий мягким стойким длительным эффектом и последействием, успешно восстанавливающий регулярное опорожнение кишечника и не вызывающий нежелательных побочных эффектов, что обеспечивает его безопасность для беременных и плода.

Литература
1. Бурков С.Г. Заболевания органов пищеварения у беременных. - М.: КРОН-ПРЕСС, 1996. - 224 с.
2. Гребенев А. Л., Мягкова Л.П. Болезни кишечника (современные достижения в диагностике и терапии). - М.: Медицина, 1994. - 400 с.
3. Краткое руководство по гастроэнтерологии / Под ред. В.Т. Ивашкина, Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорта. - М.: ООО "Издат. Дом М-Вести", 2001. - 458 с.
4. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. -М.: "Триада-X", 1999.-527 с.
5. Anderson A.S. Constipation during pregnancy: incidence and methods used in its treatment in a group of Cambridgeshire women // Health Visitor, 1984; 12 : 363-364.
6. Connell A.M.. Hilton C., Irvine G. Variation of bowel habit in two population samples//BrMedJ, 1965; 2: 1095-1099.
7. Fusgen I. Constipation. Munchen. MMV, Medizin-Verlag, 1993. - 52 p.
8. Hallmann F. Toxicity of commonly used laxatives // Med Sci Monit, 2000; 3A 618-628.
9. Heaton K.W., Radvan Z., Cripps H. Defecatio frequency and timing, and stool form in the general population: a prospective study // Gut, 1992; 33: 818-824.
10. Levy E., Lemberg E., Sharf M. Bowel habit in pregnancy // Digestion, 1977; 4: 216-222.
11. O’Donnell LJ.D. Bristol stool form scale // Brit Med J, 1990; 300: 439-440.