Системная патология органов пищеварения алкогольного генеза

Махов В.М.

Негативные последствия алкоголизации общества прямо связаны с количеством употребляемого населением этанола в расчете на одного жителя в год при условном переводе в 100%-ный спирт. В России этот показатель в 1998 г. составил 13 л (Госкомстат РФ, 1998 г.), тогда как в Европе в среднем 9,8 л. Ряд авторов считают, что потребление алкоголя в стране даже достигло 15,0-15,5 л на человека в год и 80% этого количества приходится на крепкие напитки, в основном на низкокачественную водку. Исследователи полагают, что потребление алкоголя достигло критического физиологического предела. Повсеместный бурный рост потребления спиртосодержащих напитков отмечен в годы, последовавшие за Второй мировой войной. Такая динамика в Западной Европе и Северной Америке продолжалась до середины 80-х годов. В дальнейшем в большинстве развитых стран произошло и продолжается заметное снижение потребления алкоголя.

При общей тенденции к снижению в России потребление этанола продолжает расти. Специалисты считают, что к значительному росту потребления алкоголя в России в последние годы привели кардинальные общественно-социальные и экономические изменения в стране, а также фактическая отмена государственной монополии на производство и оборот алкогольной продукции.

Можно отметить, что в России с высоким уровнем потребления суммируются такие негативные факторы, как положительная алкогольная установка у большинства населения, преобладающее употребление крепких напитков большими, ударными дозами, наличие в обороте большого количества самогона и фальсифицированной продукции, несбалансированный и дефицитарный рацион питания.

Математический анализ демонстрирует прямую положительную высокодостоверную корреляцию между среднегодовым количеством потребляемого населением алкоголя и поступлениями в больницы с заболеваниями органов пищеварения. Показано, что в общемедицинской практике от 20 до 40% больных имеют расстройства, вызванные алкоголизацией. Наиболее велика выявляемость хронической алкогольной интоксикации (ХАИ) среди госпитализированных в возрасте 20-59 лет (от 27 до 46,6%). Злоупотребление алкоголем и алкоголизм выявлены у 56-68% больных, состоящих на учете по поводу заболеваний печени и желудочно-кишечного тракта.

Отмечена прямая связь с этим показателем не только медицинских, но и социальных, экономических и криминальных последствий алкоголизации общества.

Следует отметить, что риск развития алкоголизма и риск индуцированной алкоголем висцеропатии заметно разнятся. Так, утрата контроля за количеством выпитого уже может свидетельствовать о сформировавшейся I стадии алкоголизма, а потребность в опохмелении - о физической зависимости, т.е. о II стадии.

Алкоголизм вытекает из "бытового" употребления, а оно широко распространено и имеет тенденцию к росту. Сообщается, что среди российских рабочих и служащих 85,1% мужчин и 66,25% женщин употребляют алкоголь. При обследовании учащихся ПТУ (возраст от 15 до 17 лет) отмечено, что на 1 курсе употребляют алкоголь 39%, а через год уже 69%.

Увеличение потребления алкоголя статистически значимо приводит к повышению смертности и снижению ожидаемой продолжительности жизни. Особенно четко это показано при анализе летальности от цирроза печени: две страны, Франция и Италия, лидирующие в Западной Европе по потреблению этанола на одного жителя, лидируют и по смертности от цирроза печени. В странах, где снизилось потребление алкоголя, отмечено и снижение летальности от цирроза. Такая же положительная корреляция получена в 19 европейских странах при анализе связи смертности от несчастных случаев на дорогах и среднегодовым потреблением алкоголя.

Одним из медицинских показателей, наиболее точно отражающих тяжесть алкогольной ситуации, является частота смертельных отравлений алкоголем. Она в России в 2,5 раза больше, чем в наиболее "пьющих" странах Западной Европы.

В настоящее время смертность в связи с алкогольной интоксикацией занимает в мировой статистике третье место. Люди, злоупотребляющие алкоголем, практически не доживают до преклонного возраста, погибая, как правило, от несчастных случаев, отравлений и травм, а также от разнообразной патологии, обусловленной хронической алкогольной интоксикацией (ХАИ) в относительно молодом возрасте.

Суммарно на долю "традиционной" алкогольной патологии - полинейроэнцефалопатии, кардиопатии, гепатита, цирроза и хронического панкреатита приходится 42,6% причин летальных исходов у много пьющих лиц.

К "скрытому" алкогольному ущербу здоровью населения следует также отнести и смертность от заболеваний, напрямую не связанных со злоупотреблением алкоголем - от геморрагического инсульта, нагноительных и инфекционных заболеваний, острого панкреатита, синдрома Меллори-Вейса, язвенной болезни желудка, рака печени, рака ротоглотки и т.д. Алкогольная интоксикация при этих болезнях значительно увеличивает риск летального исхода. На долю этой группы болезней приходится 36% всех причин смерти на фоне ХАИ [П. Огурцов, 1998 г.].

Существенное увеличение соматических заболеваний, связанных с систематическим употреблением алкоголя в опасных для здоровья дозах, потребовало от врачей практически всех специальностей проявления "алкогольной бдительности". Ассоциированные с алкоголем болезни не всегда сопровождаются развитием алкогольной зависимости с явлениями интеллектуальной деградации и социальной дезадаптации, т.е. алкоголизмом. Связь с потреблением алкоголя часто остается нераспознанной, что и отражается на диагностике и лечении.

Добровольное признание в злоупотреблении алкоголем происходит крайне редко. Следует признать, что попытки выявить при расспросе количество употребляемого больным алкоголя и характер употребления объективных данных не дают. Следуют ответы: "как все, по праздникам" и т. п.

Считается, количество выпиваемого спиртного, о котором сообщают опрашиваемые, составляет не более 40-60% от реального потребления. Не помогает и так называемый "объективный анамнез". Родственники больных не всегда сообщают истинные данные, если злоупотребление алкоголем не сопровождается тяжелыми социальными последствиями.

Заподозрить алкогольный генез висцеральной патологии можно уже при первом осмотре пациента.

Лица, злоупотребляющие алкоголем, заметно оживляются, когда речь заходит о спиртосодержащих напитках. Они начинают улыбаться, облизывать губы, потирать руки, начинают "шутить".

При осмотре можно выявить признаки, которые обычно ассоциируют с органическими последствиями ХАИ. Строго говоря, это клинические признаки поражения печени, симптомы вегетативной дистонии, проявления синдрома нарушенного питания, элементы асоциального поведения.

Строго говоря, специфических объективных физикальных признаков ХАИ не существует. Однако ряд клинических признаков чаще встречается при систематическом употреблении алкоголя в опасных для здоровья дозах. Сочетание нескольких из них, как правило, свидетельствует в пользу регулярного употребления этанола. Клинические симптомы, происхождение которых связывают с ХАИ, сведены в модифицированный В.С. Моисеевым и соавт. тест "Сетка LeGо".

К этому списку можно добавить:

• гипервентиляцию
• запах алкоголя и "перегара" изо рта
• утренние рвоты
• сексуальные расстройства
• частое посещение врачей с неопределенными или изменчивыми жалобами
• слабая реакция на стандартное лечение
• хороший лечебный эффект при отказе от алкоголя.

Значительную помощь в диагностике ХАИ оказывает выявление лабораторных маркеров алкоголизации, таких как:

• повышение активности в крови g-ГТ
• повышение содержания в крови Ig A
• увеличение среднего объема эритроцитов
• повышение в крови активности АСТ, превышающее активность АЛТ
• повышение содержания в крови трансферрина (углерододефицитного).

Повышение IgA в сыворотке крови отмечается уже на стадии алкогольного стеатоза печени. Так, при употреблении в сутки более 80 г алкоголя в течение не менее 5 лет повышенное содержание в крови IgA было обнаружено у 90% обследованных, а при дозе 30-40 г - только у 20%. Концентрация в крови IgA достоверно повышена и при алкогольном гепатите, и при алкогольном циррозе.

Отмечено, что у больных алкоголизмом активность g-ГТ в крови повышена, показано также, что активность этого фермента коррелировала с нейропсихологическими нарушениями. Повышение g-ГТ в крови достаточно единодушно считают характерным как для алкоголизма, так и для запоя, а также и для бытового злоупотребления алкоголем. Отмечена положительная динамика активности фермента при отказе от алкоголя. В то же время повышение активности в крови g-ГТ считают весьма чувствительным, но малоспецифичным индикатором алкогольного поражения печени, так как гиперферментемия g-ГТ наблюдается при холестазе, панкреатитах и других заболеваниях.

Печень, поджелудочная железа (ПЖ), желудочно-кишечный тракт наиболее подвержены патологическому действию алкоголя.

Клинико-лабораторные и клинические проявления поражения органов пищеварения при ХАИ имеет ряд особенностей.

Первое - тяжесть алкогольного поражения прямо коррелирует с длительностью алкоголизации.

Второе - алкогольные изменения органов желудочно-кишечного тракта имеют многоорганный системный характер.

Третье - развитие, последовательность и степень вовлечения в процесс во многом определяется анатомической и функциональной взаимосвязью органов.

Четвертое - в прогрессировании органной патологии значительную роль играют острая алкогольная интоксикация (ОАИ) и алкогольный абстинентный (похмельный) синдром (ААС).

К одновременному поражению органов пищеварения при ХАИ приводит ряд факторов:

• Однотипное воздействие алкоголя на клетки и органы
• Единый канал ("пищеварительная трубка")
• Взаимозависимое участие в процессе пищеварения
• "Системный" характер метаболизма
• Общность нейрогуморальной регуляции

Наши исследования не выявили четкой зависимости степени морфологических и функциональных изменений органов от стадии алкоголизма. Правда, с нашей точки зрения, это объясняется тем, что при высокопрогредиентном течении алкоголизма темп развития психических нарушений и социальных девиаций, на чем основано определение стадии алкоголизма, намного превышает динамику соматических нарушений, а при малопрогредиентном течении - отстает.

Однократный прием алкоголя вызывает, как правило, острый геморрагический эрозивный гастрит. Аналогичные изменения происходят со слизистой двенадцатиперстной кишки (ДПК) как при введении спирта непосредственно в кишку, так и при пероральном приеме. Микроскопия гастробиоптатов показала, что первостепенное значение в развитии поражения слизистой оболочки желудка (СОЖ) при контакте с алкоголем имеют нарушения микроциркуляции (резкое артериолярное и артериальное расширение, а также резкое венозное сокращение) и нарушения проницаемости; отмечают также дегенерацию и поверхностную десквамацию эпителия, расширение ворсинок, отек слизистой желудка, нейтрофильную инфильтрацию и интерстициальные геморрагии. Некрозы и десквамация поверхностного эпителия наблюдаются даже при небольшом содержании (8% раствор) этанола.

Важнейшей особенностью острых алкогольных поражений СОЖ является их обратимость в течение нескольких часов, что подтверждается не только эндоскопически, но и при гастробиопсии.

Острые алкогольные поражения, несмотря на обратимость, имеют достаточно большое клиническое значение. Возникшие остро эрозии слизистой пищевода, желудка и ДПК могут быть источником кровавой рвоты, что входит в комплекс "плохого самочувствия после выходных дней". Важным обстоятельством является отмеченное в эксперименте и клинике сложение негативного воздействия алкоголя и некоторых лекарств. Доказан синергизм алкоголя и ацетилсалициловой кислоты в образовании геморрагических эрозий и острых язв желудка.

В ряде исследований на животных продемонстрировано выраженное защитное действие сукралфата при воздействии этанола на СОЖ. Выявлен также высокий протекторный эффект пищи, особенно содержащей белок и молоко.

Бесспорно то, что ХАИ сопровождается весьма значительными изменениями СОЖ. Убедительно показано, что с увеличением длительности алкоголизации усугубляются повреждения СОЖ, выявляемые при ГДС и гастробиопсии. При микроскопии в гастробиоптатах у больных алкоголизмом обнаруживают картину, свойственную всем морфологическим формам хронического гастрита. Видимо, это связано с разной длительностью потребления алкоголя, типом потребления и видом напитка.

Исследования показали, что морфологической особенностью гастрита алкогольного генеза является выявляемое при электронной микроскопии накопление в поверхностном эпителии и клетках желез желудка филаментов промежуточного типа, которые не обнаружены и не описаны при гастритах неалкогольных. Накопление промежуточных филаментов при алкоголизме отмечается также в клетках печени, легких и других органов.

Выявлено, что у лиц, страдающих алкоголизмом, количество положительных результатов CLO-теста, подтверждающих наличие НР в слизистой, четко зависело от гистологической формы ХГ. Наиболее заселенной хеликобактером была СОЖ при неатрофическом антральном гастрите - CLO-тест был положительным в 48% исследований. При атрофическом антральном гастрите НР выявлен в 22% определений.

При ХАИ в желудке весьма часто возникают эрозии. В генезе эрозий участвует и НР. Специальное исследование, проведенное на 20 больных, употреблявших по 330±50 мл алкоголя ежедневно в течение 17±2 лет, показало, что хеликобактер был найден в 75% участков геморрагий и в 80% в окружающей их ткани. По результатам наших исследований, при эрозиях СОЖ CLO-тест положителен в 100% определений независимо от длительности алкоголизма.

При ежедневном употреблении алкоголя в количестве, превышающем 40-60 г мужчинами и 20 г женщинами в печени возникают морфологические изменения, объединяемые понятием алкогольная болезнь печени (АБП).

В клинике, как и в эксперименте, показана четкая прямая зависимость тяжести поражения печени от длительности ХАИ.

Варианты воздействия алкоголя на печень можно представить следующим образом:

• жировая дистрофия
• гепатит (острый, хронический)
• фиброз
• цирроз
• внутрипеченочный холестаз
• гепатоцеллюлярная карцинома
• усугубление гепатита В и С
• усиление токсического действия лекарств.

Жировая дистрофия (стеатоз печени). Жировые включения локализуются преимущественно во 2 и 3 зонах печеночной дольки; в более тяжелых случаях жир распределяется диффузно. В большинстве случаев включения имеют крупные размеры (макровезикулярный стеатоз). Микровезикулярный стеатоз ассоциирован с повреждением митохондрий, поэтому при нем наблюдается уменьшение количества митохондриальной ДНК в гепатоцитах.

Алкогольный гепатит. При развернутой картине острого алкогольного гепатита гепатоциты находятся в состоянии баллонной и жировой дистрофии; обязательное присутствие жировой дистрофии послужило поводом для введения термина "алкогольный стеатогепатит". Тельца Мэллори - пурпурно-красные цитоплазматические включения, определяемые при окраске гематоксилинэозином, состоят из конденсированных промежуточных микрофиламентов цитоскелета. Тельца Мэллори характерны для алкогольного поражения печени, однако могут встречаться и при гепатитах другой этиологии. При алкогольном гепатите имеется в той или иной степени выраженный фиброз с перисинусоидальным расположением коллагеновых волокон. Типичным признаком также является лобулярная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами с участками фокального некроза. В различной степени выражен внутрипеченочный холестаз.

Алкогольный цирроз печени в начальной стадии обычно микронодулярный. Формирование узлов регенерации происходит относительно медленно вследствие ингибирующего действия алкоголя на регенеративный процесс. В ряде случаев признаков выраженного сопутствующего воспаления не наблюдается, что позволяет предположить возможность развития цирроза через стадию перивенулярного фиброза. Характерно усиленное отложение железа в печени, обусловленное многими причинами: повышенным всасыванием в кишечнике, высоким содержанием железа в некоторых спиртных напитках, гемолизом, портокавальным шунтированием. На поздних стадиях цирроз нередко приобретает черты макронодулярного, что ассоциировано с повышением риска развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Средней "цирогенной" дозой для мужчин считается 160 г алкоголя в сутки при длительности потребления более 20 лет, но возможен и меньший срок - 5-15 лет. Следует отметить, что среди злоупотребляющих алкоголем ЦП встречается только у 10-20%.

Большинство исследователей считают, что риск поражения печени значительно увеличивается при употреблении более 80 г чистого этанола в день (в виде любого алкогольсодержащего напитка) на протяжении не менее 5 лет. Для женщин некоторые авторы называют безопасной дозу 20 г этанола в день.

Постоянный тип употребления алкоголя более опасен, поэтому риск алкогольной гепатопатии ниже у лиц, употребляющих спиртные напитки с перерывами не менее двух дней в неделю.

До 85% поступившего в организм алкоголя окисляется цитозольным ферментом алкогольдегидрогеназой (АДГ) печени и желудка до ацетальдегида. Ацетальдегид, в свою очередь, при помощи печеночного митохондриального фермента альдегиддегидрогеназы подвергается дальнейшему окислению до ацетата через стадию ацетилСоА. В обеих реакциях в качестве кофермента участвует никотинамиддинуклеотид (НАД), который, присоединяя протон, восстанавливается до НАД Н.

Различия в скорости окисления алкоголя в значительной степени обусловлены генетическим полиморфизмом ферментных систем.

Самым токсичным из дериватов алкоголя является ацетальдегид. Наиболее значимые эффекты ацетальдегида представлены следующим списком:

• запуск ПОЛ, увеличение потребности печени в кислороде, гипоксия и некроз гепатоцитов в центролобулярной зоне
• разрушение клеточных мембран, связывание с фосфолипидами
• повреждение микротрубочек цитоскелета
• образование комплексов с белками (неоантигенов)
• истощение запасов глютатиона
• сенсибилизация Т-клеток, высвобождение цитокинов
• нарушение репаративных процессов в ядре
• образование фармакологически активных соединений с серотонином, дофамином

Ацетальдегид - важнейший фактор развития жировой дистрофии. Такими представляются звенья генеза жировой дистрофии печени.

Механизм развития алкогольной ЖДП:

• Высокая концентрация ацетальдегида и ацетата
• Высокая концентрация НАД Н
• увеличение снижение синтеза ТГ и ЖК b-окисления ЖК
• усиление нарушение периферического включения ТК липолиза в ЛПОНП
• повышение захвата ЖК печенью

Участвует ацетальдегид в формировании алкогольного фиброза и цирроза печени.

Механизм развития алкогольного фиброза:

Высокая концентрация ацетальдегида приводит к:

• активации клеток Ито (основного источника синтеза коллагена)
• стимуляции образования цитокинов (в т.ч. трансформирующий фактор роста b-1 - основного активатора синтеза коллагена)
• увеличению экспрессии гена коллагена (запуск ПОЛ и стимуляция клеток Купфера)
• гипоксии центролобулярной зоны
• повышению внутриклеточного давления, вызванному увеличением гепатоцитов
• некрозу клеток

Жировая дистрофия характеризуется диффузным патологическим внутриклеточным отложением жира - мелкокапельным и крупнокапельным, в зависимости от интенсивности стеатоза гепатоцит либо функционирует нормально, либо развивается стеатонекроз. Процесс чаще всего протекает бессимптомно, больные попадают под наблюдение врача случайно, при выявлении гепатомегалии. Функциональные пробы печени мало изменены: у 1/3 больных обнаруживают неконьюгированную гипербилирубинемию, высокий уровень в крови холестерина и триглицерида. Повышение активности АЛТ и АСТ, g-глютамилтранспептидаза отмечаются менее чем в половине наблюдений и следуют за алкогольным эксцессом.

Жировая дистрофия печени не имеет специфической клинической картины, у многих больных протекает бессимптомно и чаще всего выявляется при случайном обнаружении гепатомегалии. Иногда больные предъявляют жалобы на анорексию, дискомфорт и тупую боль в правом подреберье или эпигастрии, тошноту. Пальпаторно можно определить, что печень увеличенная, гладкая, с закругленным краем. При УЗИ диагностируется диффузная умеренная гиперэхогенность структуры паренхимы печени. Диагноз должен подтверждаться гистологически.

Морфологическими проявлениями алкогольного гепатита являются балонная дистрофия гепатоцитов, некрозы с нейтрофильной инфильтрацией, переваскулярный фиброз, стеатоз, появление алкогольного гиалина. Клиническая картина разнообразна и варьирует от бессимптомной гепатомегалии до развития печеночно-клеточной недостаточности. Выделяют латентный, желтушный и холестатический варианты течения заболевания. Почти всегда выявляется (в отличие от острого вирусного гепатита) лейкоцитоз с увеличением числа нейтрофилов, ускорение СОЭ. У 50-70% больных определяется анемия макроцитарного типа. При биохимическом исследовании отмечается гипербилирубинемия с преобладанием прямого билирубина, соотношение АСТ/АЛТ всегда больше 1, характерен значительный подъем g-ГТ и ЩФ.

Выделяют четыре основные клинические формы: латентную, желтушную, холестатическую и фульминантную. Особо выделяют ситуацию, когда острый алкогольный гепатит развивается после тяжелого запоя у больных с уже существующим циррозом печени, что существенно затрудняет диагностику и значительно ухудшает прогноз.

Латентная форма протекает бессимптомно и диагностируется по повышению трансаминаз у больного, злоупотребляющего алкоголем. Для подтверждения диагноза требуется биопсия печени.

Желтушная форма встречается наиболее часто. В клинической картине наблюдается слабость, анорексия, тупая боль в правом подреберье, тошнота, рвота, диарея, похудание, желтуха, не сопровождающаяся кожным зудом. Приблизительно у половины больных отмечается ремиттирующая или постоянная лихорадка, часто достигающая фебрильных цифр. Печень увеличена почти у всех больных, уплотнена, с гладкой поверхностью, болезненна при пальпации.

Холестатическая форма встречается в 5-13% случаев и сопровождается выраженным зудом, желтухой, обесцвечиванием кала, потемнением мочи. При наличии лихорадки и болей в правом подреберье клиническая картина сходна с отстрым холангитом. Эта форма требует тщательного дифференциального диагноза.

Фульминантный гепатит - редкая форма, характеризуется быстрым прогрессированием симптоматики: желтухи, геморрагического синдрома, печеночной энцефалопатии, почечной недостаточности.

В клинической картине цирроза печени значимым является синдром портальной гипертензии, являющийся причиной основных осложнений.

Среди факторов, которые могут оказывать влияние на динамику и характер поражения печени при алкоголизме, рассматривается и возраст больных. Отмечено усиление гепатотоксического эффекта этанола на лиц старше 40 лет. В этиологической структуре циррозов доля алкогольных ЦП зависит от возраста. В группе до 35 лет алкогольные ЦП составили 15,9%, среди больных старше 35 лет -35,8%.

Установлено взаимоотягощающее влияние вирусной инфекции и алкоголя. Отмечено, что при сочетании этих факторов гепатит В протекает с более выраженным цитолизом, с подавленной иммунной реакцией, при этом чаще возникает хронизация и прогрессирование в ЦП.

Вирусный гепатит можно заподозрить у любого человека, злоупотребляющего алкоголем, если активность в крови АЛТ и АСТ выше 500 ед/л или индекс де Ритиса, т.е. их отношение, меньше 1.

Высокочувствительные методики выявления HCV позволяют считать, что от 8 до 45 % больных с поражением печени "алкогольного генеза"; имеют анти-HCV в сыворотке крови. Показано, что у злоупотребляющих алкоголем анти-HCV выявляются в 7 раз чаще, чем в популяции, т.е. 10 % по сравнению с 1,4 % соответственно.

Нарастание уровня НСV RNА при приеме алкоголя обусловлено усилением репликации его воздействием этанола. Было показано, что уровень вирусной нагрузки в группе пьющих пациентов значительно выше, чем у больных хроническим гепатитом С, не употребляющих алкоголь. Исследования ряда авторов показали наличие высокой прямой корреляции между уровнем НСV RNА в сыворотке и количеством потребляемого алкоголя. Алкоголь может усугублять и канцерогенность HCV.

Частое выявление цирроза печени у молодых лиц, имеющих два фактора повреждения печени - вирус гепатита С и алкоголь, позволяет предполагать синергизм между активной вирусной инфекцией и употреблением алкоголя.

Статистически значимая прямая корреляционная связь прослежена между количеством потребленного в год алкоголя и заболеваемостью острым панкреатитом мужчин в возрасте 20-39 лет. Концентрация этанола в крови у мужчин, страдающих острым панкреатитом, превышала таковую в контрольной группе в 10-12 раз.

ПЖ более чувствительна к алкоголю и поэтому так называемое относительно безопасное для печени количество алкоголя для ПЖ должно быть уменьшено для мужчин в 2 раза, а для женщин - в 3 раза.

Концентрация алкоголя в клетках ПЖ достигает 60% от концентрации его в крови. В результате прямого воздействия этанола появляется жировая инфильтрация ПЖ, как следствие увеличения синтеза и уменьшения окисления жирных кислот; происходит также повышение продукции коллагена из-за возрастания активности глицил-пропил-дипептид-амино-пептидазы. Алкоголь приводит к повышенной проницаемости мембран эндотелия сосудов и эпителия протоков, что приводит к возрастанию концентрации белка в протоках и последующей преципитации его. С первыми двумя влияниями алкоголя связывают частое обнаружение липоматоза ("сальная" ПЖ) и индуративных форм при алкогольном хроническом панкреатите (АХП).

Прямое воздействие алкоголя на большой дуоденальный сосок сопровождается спазмом сфинктера Одди. Известно, что ОАИ и ХАИ причинно приводят к дуодениту (от поверхностного до выраженного) и нарушениям моторики ДПК (дуоденостазу, спазму, дискинезии). Все это становится причиной затруднения оттока панкреатического сока, и в сочетании с повышенной секрецией ПЖ развивается значительное повышение внутрипротокового давления.

Алкогольный эксцесс - ОАИ и ААС - приводит к одновременному возникновению "отечного" панкреатита, обострению хронического гастрита и острому алкогольному гепатиту (ОАГ).

При этом можно выявить:

• при УЗИ - неоднородную с преобладанием гипоэхогенности структуру ПЖ, увеличение органа, нечеткость контура
• при ГДС - эрозивный, геморрагический гастрит, выраженный дуоденит
• гиперферментемию амилазы, липазы, гамма-ГТП, АСТ, АЛТ
• базальную и реактивную гипогликемию
• высокую концентрацию свободных жирных кислот (СЖК)
• значительное повышение базального уровня инсулина и глюкагона
• низкое содержание соматостатина

Выход из ААС сопровождается снижением базального уровня инсулина и снижением реакции В-клеток на прием глюкозы. При ХАИ снижение резервной способности инкреторных клеток ПЖ является весьма характерным.

Можно считать, что ОАИ, ААС являются важнейшими факторами прогрессирования алкогольного поражения желудка, ПЖ и печени, также как и прогрессирования нарушения углеводного и жирового обмена.

В Международной классификации болезней и причин смерти Х пересмотра АХП выделен в отдельную рубрику (К.86.0) на основании эпидемиологических данных и своеобразия клинической картины, обусловленной действием алкоголя.

Возможно, с отсутствием четких критериев алкогольного генеза связано различие в оценке доли АХП в общей группе хронических панкреатитов (ХП) - данные авторов колеблются от 5-6 до 90%. Многоцентровые исследования в Западной Европе определяют эту долю в 75%.

Подтверждает этиологическую роль алкоголя в развитии ХП и возможность создания экспериментальной модели АХП. Ежедневное употребление этанола с пищей вызывает у крыс через 18 месяцев морфологические изменения в ПЖ, сопоставимые с гистологической картиной ПЖ у людей при ХП. Ранние признаки поражения железы (жировые капли, миелиновые образования в ацинарных клетках) выявлены на 3-м месяце эксперимента.

При АХП можно выделить все формы ХП согласно Марсельско-Римской классификации: и кальцинирующий, и фиброзно-индуративный, и обструктивный, и кистозный. При идентичности морфологических проявлений АХП и других форм ХП, можно выделить ряд морфологических признаков, чаще встречающихся у больных АХП. Это кальцинаты, липоматоз, жировой и геморрагический некроз, включения, сходные с алкогольным гиалином, периневральная инфильтрация, утолщение оболочек нервов, дистрофия, некроз ганглиозных клеток, белковые преципитаты, утолщение, метаплазия протокового эпителия в области преципитатов.

Главными отличительными чертами АХП можно считать системный, многоорганный, взаимозависимый характер поражения и прямую корреляцию с длительностью и характером алкоголизации.

На течение АХП оказывают влияние многие факторы, но главными являются "алкогольные", такие как величина среднесуточного потребления алкоголя, длительность алкоголизации, возраст начала систематического потребления алкоголя, характер сопутствующего алкоголизации питания (главным образом - высокое или низкое содержание жира в диете).

При среднесуточном употреблении 135,0 г алкоголя до клинических проявлений проходит в среднем 18 лет. Для мужчин этот период составляет 18 лет, для женщин 11 лет. Минимальной суточной дозой, приводящей к АХП, считают 50,0 г алкоголя, минимальный латентный период - 3 года. Результаты многоцентрового исследования показали, что при ежедневном употреблении 100,0 г алкоголя возраст манифестации АХП был 46, а средний возраст умерших - 52 года.

В России 80% больных АХП начинают систематически употреблять алкоголь в 17 лет, а средний возраст первых клинических проявлений - 34 года. У этих лиц отмечено преобладание "голодного" пьянства и дефицитарный вариант питания. Усугубляет развитие АХП содержание жира в рационе питания ниже 60,0 г и выше 100,0 г в сутки.

Независимым фактором, отягчающим АХП, является курение более 1 пачки сигарет в день. Риск панкреатита повышен у лиц, имеющих группу крови 0 (1) и отягощенную по панкреатиту наследственность.

Течение АХП сопровождается значительным числом осложнений. Максимальные значения сводных данных определяют появление кальциноза ПЖ у 89% больных, сахарного диабета - у 32%, подпеченочной желтухи - у 18%, асцита - у 6%. Последние два осложнения развиваются вследствие фиброзно-индуративного течения АХП.

АХП несет повышенный риск развития карциномы ПЖ, т. к. алкоголизм и кальцинаты ПЖ являются самостоятельными предрасполагающими онкологическим факторами.

Важной морфологической и клинической особенностью АХП является частое выявление кальцинатов. Считается, что 90% всех выявленных в железе кальцинатов встречаются при АХП, по минимальным оценкам при алкогольном генезе кальцинаты встречаются в 4 раза чаще, чем при других формах ХП.

Кальцинаты выявляют в среднем через 8 лет после первой манифестации АХП, которая приходится обычно на 2-3 десятилетие жизни; с таким же интервалом затем последовательно присоединяется стеаторея и сахарный диабет. Имеются данные, что литогенез является процессом обратимым и что возможен регресс кальцинатов.

И алкогольный фактор, и поражение желчевыводящих путей выявляют одновременно у 62% больных острым и хроническим панкреатитом.

Так, ультразвуковое исследование желчного пузыря у больных алкогольным панкреатитом выявило деформацию пузыря в 31%, утолщение и уплотнение стенки пузыря соответственно в 58 и 51%, а ультразвуковая динамическая холецистография диагносцировала гипомоторную дискинезию у 48% обследованных. Гастродуоденоскопия и биопсия слизистой ДПК выявили атрофический дуоденит у 70% больных АХП, выраженный - у 22%, папиллит - у 52%, недостаточность сфинктера Одди - у 22%. Налицо, таким образом, важное обстоятельство: при АХП часто встречаются факторы патогенеза, присущие и билизависимому хроническому панкреатиту. Так, ЭРХПГ при АХП холедохопанкреатический рефлюкс выявила в 8%, а сужение терминального отдела общего желчного протока - в 20% случаев.

В списке причин летальности больных АХП первые три места занимают патология печени, сахарный диабет и хирургические вмешательства.

Риск смерти больных АХП увеличивает:

• цирроз печени - в 2,5 раза
• курение - в 1,4 раза
• установление диагноза после 60 лет - в 6,2 раза

Боли при АХП встречаются реже, чем при билизависимом ХП. "Типичная" для ХП локализация болей встречается при АХП в 3-4 раза реже. Четко прослеживается важное обстоятельство. При небольшой длительности и алкоголизации и болезни - АХП, боли встречаются чаще: так, при длительности ХАИ до 5 лет опоясывающие боли были у 9%, а при длительности 20 лет - только у 2%. При этом следует отметить, что патогенетические факторы возникновения болей при АХП сохраняются в течение болезни и даже усугубляются в связи с индурацией ПЖ, появлением кист, деформацией главного панкреатического протока, кальцинозом. Вероятнее всего, уменьшение жалоб на боли прямо связано с ХАИ. Можно обсуждать и анальгезирующий, эйфориегенный эффект алкоголя, алкогольную анозогнозию, важную роль играет висцеральная полинейропатия.

Высокий процент болей при АХП, локализующихся в правом подреберье, объясняется участием в их генезе алкогольной гепатопатии, холецистопатии и дуоденита.

Тяжелые алгии при АХП нередко способствуют отказу от приема алкоголя. В отношении перспективы отказа от алкоголя возможны 3 варианта.

• . Больные прекращают употреблять алкоголь:
  • при невысокой толерантности
  • при отсутствии или слабой выраженности ААС
  • при наличии тревожно-мнительных черт характера
  • при высоком социальном статусе
• Больные находят "анальгезирующую" дозу алкоголя.
• Больные не прекращают употреблять алкоголь:
  • при эйфорических изменениях личности
  • при апатических изменениях личности
  • при алкогольной анозогнозии.

Дискуссионен вопрос о существовании энтерита алкогольного генеза. Сообщается об обследовании 117 больных алкоголизмом, преимущественно со II стадией заболевания в возрасте до 45 лет с предварительным исключением всех заболеваний, могущих участвовать в развитии синдрома недостаточности пищеварения и всасывания. Клинически у 41% обследованных наблюдались рецидивирующая диарея со стойким послаблением стула у 12% из них, транзиторная диарея после приема алкоголя - у 53 % пациентов, ощущение урчания и переливания - до 29,9%. Последние симптомы при внешнем осмотре определялись, по сравнению с жалобами, в 2 и 3 раза реже.

Совокупность клинических проявлений позволяла говорить о наличии энтерального симптомокомплекса у 51,3% обследованных. Проведенные лабораторные исследования доказали вовлечение в патологический процесс при алкоголизме тонкой кишки, выявив нарушение абсорбции основных пищевых ингредиентов.

Показатели потерь с фекалиями триолеат-глицерина и олеиновой кислоты, меченных I131, оказались повышенными у 77,1 и 76,7% больных. Анализ соотношения выделения с калом триолеат-глицерина и олеиновой кислоты подтвердил, что повышенные потери жира с калом в 70,8% обусловлены именно нарушением абсорбционных свойств тонкой кишки, а в 29,2% - сочетанием с недостаточным расщеплением жира при дефиците панкреатических ферментов.

Изучение всасывания белка при пробе с альбумином - 1131 выявило достоверное увеличение его потерь с калом у 61,1% больных.

Всасывание углеводов, оцениваемое по выделению Д-ксилозы с мочой после перорального приема сахара, оказалось сниженным у 63,2% больных.

Морфологическое состояние слизистой дистальных отделов ДПК у 41% больных было оценено как атрофический дуоденит с преимущественной атрофией ворсинок, у остальных больных (59%) выявлен атрофический дуоденит с преимущественным поражением криптального слоя.

При неярких клинических проявлениях алкоголизма, при "скрытом" алкоголизме об алкогольном характере поражений, по нашему мнению, можно предполагать также при наличии ряда особенностей. К числу таких особенностей можно отнести следующие. Во-первых, многоорганность поражения, при котором нет преобладания патологии какого-либо одного органа. Во-вторых, соответствие поражения органов фазе алкоголизации (ОАИ, ААС, ремиссия алкоголизма) и длительности алкоголизма; однотипность реакции при ОАИ и АСС органов - отечный панкреатит, стеатонекроз, геморрагический, эрозивный гастрит. В-третьих, ведущее место в клинической картине поражения астенического синдрома, вегетативных расстройств, вегетативной дисфункции, диспептических расстройств, уменьшение болей по мере возрастания длительности болезни.

Следует отметить низкую диагностическую значимость жалоб, учитывая специфические особенности лиц, злоупотребляющих алкоголем. Важен для диагноза тщательно собранный анамнез, особенно объективный, полученный у родственников. Физическое обследование позволяет заподозрить многогранность патологии. Решающее значение имеет включение в диагностический поиск ГДС, УЗИ, биохимическое исследование.

При терапии алкогольных поражений органов пищеварения необходимо учитывать особенность влияния алкоголя - индивидуальное соотношение системного и органного повреждения. Даже при преобладании поражения какого-либо органа вовлечение в патологический процесс гастрогепатодуоденопанкреатической системы накладывает отпечаток на клинические и лабораторно-инструментальные проявления болезни и требует коррекции в органной терапии.

В основе лежит кардинальный принцип - обязательным условием успеха терапии алкогольной висцеропатии является отказ от употребления алкоголя.

Считается, что при алкогольной болезни печени в форме нетяжелого острого алкогольного гепатита и жировой дистрофии этого условия вполне достаточно для обратного развития морфологических изменений и ликвидации клинико-лабораторных проявлений. Однако современный подход предполагает комплексную терапию, включающую:

• отказ от приема алкоголя;
• социальную и наркологическую поддержку длительного воздержания от употребления алкоголя;
• соблюдение диеты;
• прием лекарственных препаратов, направленных на:
  • устранение вызванных алкоголем изменений в органах-мишенях;
  • устранение вторичных, ассоциированных с алкоголизацией изменений.

При назначении диеты необходимо учитывать общий нутритивный статус и стадию поражения и функционального нарушения каждого органа.

Целесообразной является коррекция массы тела. При избытке массы тела, отмечаемом у лиц с жировой дистрофией печени, энергетическая ценность рациона в сутки не должна превышать 1500 калорий с обязательным содержанием белка не менее 1 г на 1 кг массы тела; ограничение калорийности осуществляется прежде всего за счет "незащищенных" углеводов (сладостей, сахара, макаронных изделий). У лиц, у которых имело место т.н. "голодное" пьянство и у которых за счет "пустых" алкогольных калорий и недостаточного потребления питательных веществ наблюдается дефицит массы тела, энергетический суточный рацион должен быть не менее 2500 калорий. При этом целесообразно лабораторными методами определить наличие и тип дислипопротеинемии и осуществить поэтапную коррекцию в соответствии с рекомендациями Американской кардиологической ассоциации. Снижение содержания белка допускается только при выявлении печеночной энцефалопатии, возникающей при циррозе печени. При жировой дистрофии печени (ЖДП) и алкогольном хроническом панкреатите (АХП) необходимо увеличение в диете белка до 1,5 г на 1 кг массы тела. Белок поступает с нежирными сортами говядины, мясом птицы (желательно "белым"), нежирной рыбой, нежирным творогом, яичным белком, соей. Из употребления исключаются тугоплавкие жиры животного (бараний, гусиный жиры) и растительного (пальмовое масло) происхождения.

Главным органом-мишенью является печень, и терапия всех стадий алкогольного поражения печени является ведущей в терапии.

Лечение алкогольной болезни печени вне острой фазы включает следующие позиции:

• отказ от алкоголя,
• увеличение белка в диете (1-1,5 г/кг), увеличение ненасыщенных жирных кислот,
• применение эссенциальных фосфолипидов,
• применение средств растительного происхождения, содержащих флавоноиды,
• препараты урсодезоксихолиевой кислоты,
• аденометионин,
• колхицин.

Лечение обострения хронического панкреатита:

Подавление секреции ПЖ:

• cнижение кислотопродукции
• голод
• эвакуация желудочного содержимого постоянным зондом
• блокаторы Н2-рецепторов к гистамину
• ингибиторы протонового насоса
• антациды
• соматостатин
• прямое супрессивное воздействие на секрецию ПЖ
• соматостатин
• панкреатические ферменты
• мочегонные - ингибиторы карбангидразы

Прекращение процесса аутоактивации ферментов:

• фторурацил
• ингибиторы протеолитических ферментов

Ликвидация ферментной интоксикации:

Ликвидация моторных нарушений (снижение давления в просвете ДПК)

• прокинетики
• спазмолитики
• М-холиноблокаторы

Восстановление нормального оттока секрета ПЖ:

• папиллосфинктеротомия, холедоходуоденостомия
• эндоскопическая канюлизация Фатерова соска

Коррекция водно-электролитных нарушений

Предупреждение инфекционных осложнений

Лечение АХП в период стихания обострения, ремиссии:

• Отказ от потребления алкоголя
• Предупреждение миграции желчных камней (при их наличии)
• Соблюдение диеты с низким содержанием жира, высоким содержанием белка, частым приемом небольших порций пищи; исключение грубой клетчатки, "сокогонных" продуктов, холодных и шипучих напитков
• Купирование болей (НПВП, спазмолитики), трамадол, антидепрессанты
• Заместительная терапия при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы
• Ликвидация недостаточности витаминов А, Д, Е, К и В
• Лечение эндокринной недостаточности

Учитывая практически постоянное сочетание АБП и АХП, целесообразно выбрать средство, оказывающее позитивное действие и на печень, и на ПЖ, а также исключить препараты, противопоказанные хотя бы при одной патологии.

Наличие болей, обусловленных АХП, исключает прием панкреатических ферментов в сочетании с компонентами желчи.

Наличие гиперкинетической дискинезии желчного пузыря, болевая реакция на жиры исключает пероральный прием эссенциальных фосфолипидов на жирной основе. Кислый рН адеметионина исключает его пероральный прием при АХП.

Системный характер поражения требует применения системного лекарственного средства. В связи с этим целесообразно рассмотреть применение препарата хофитол.

Хофитол - лекарственное средство, натуральный продукт растительного происхождения, является вытяжкой из водного экстракта свежих листьев артишока.

Основные активные компоненты хофитола

• флавоноиды - гепатопротекторный эффект
• каффеолихиновые кислоты - холеретический и липидоснижающий эффект
• мочегонный эффект

Особое внимание привлекают входящие в состав лекарства флавоноиды.

Флавоноиды

• индуцируют микросомальные системы печени
• стабилизируют мембраны гепатоцитов
• блокируют транспорт токсинов
• связывают свободные радикалы
• стимулируют синтез белков и фосфолипидов
• стабилизируют количество глютатиона
• блокируют образование ацетальдегида.

Учитывая механизм токсического действия ацетатальдегида, можно считать, что эти средства прямо показаны при алкогользависимой патологии.

Применение хофитола при алкогольной и вирусной патологии печени продемонстрировало результаты, позволяющие сделать следующее заключение:

• Хофитол уменьшает синтез холестерина, что является важнейшим фактором уменьшения стеатоза;
• Хофитол нормализует обмен фосфолипидов, нормализует показатели липидограммы, снижая уровень атерогенных фракций;
• Хофитол увеличивает холерез, не вызывая при этом чрезмерного сокращения желчного пузыря.

Основанием для применения хофитола при АХП могут являться следующие ситуации:

• алкогольная и вирусная гепатопатия,
• внутрипеченочный синдром холестаза,
• высокий уровень холестерина и триглицеридов в сыворотке крови,
• состояние следующее за алкогольным эксцессом (воздействие ацетальдегида),
• сниженный холерез.

Прием хофитола показан при:

• снижении аппетита
• метеоризме
• синдроме желчной диспепсии
• гипотонической дискинезии желчного пузыря
• алкогольной болезни почек
• биохимическом подтверждении активации ПОЛ

Наш опыт применения хофитола при АХП основан на анализе динамики клинической картины у 20 больных. У всех был диагностирован хронический паренхиматозный панкреатит алкогольной этиологии, у 14 выявлена жировая дистрофия печени, у 4 - стеатогепатит, у 2 - цирроз печени (класс А).

Анализ липидограммы продемонстрировал положительное влияние хофитола на уровень холестерина и триглицеридов.

В "Стандартах диагностики и лечения" (приказ МЗ РФ от 17.04.1998 г. № 125) хофитол и эссенциале включены в рекомендации по лечению алкогользависимой патологии печени.

Отдавая должное позитивному действию EPL на метаболизм мембран гепатоцитов, синтез эндогенных фосфолипидов, позитивному влиянию на ПОЛ, клетки Ито, динамику ЖДП, следует подчеркнуть системный многоорганный эффект хофитола.

Хофитол включен в ассортиментный перечень лекарственных средств и медицинских изделий, обязательных для аптечных учреждений всех форм собственности (Распоряжение Правительства Москвы от 19.04.2000 г. № 673-РЗП).

Хофитол внесен в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств" (Распоряжение Правительства РФ от 04.04.2002 г. № 425-р).

Хофитол входит в "Перечень лекарственных средств для федерального льготного отпуска".