Колоректальный рак и предопухолевая патология: новые методики эндоскопической диагностики и требования к подготовке толстой кишки

Поддубный Б.К., Кашин С.В., Политов Я.В., Куваев Р.О.

Колоректальный рак является одной из наиболее частых локализаций опухолей в мире и занимает второе место среди причин смерти от онкопатологии в большинстве экономически развитых стран. В России рак прямой и ободочной кишки находится на 3-м месте (8,7%) в структуре онкологических заболеваний после рака легкого (26,5%) и желудка (14,2%). Тревожным является тот факт, что на 100 вновь выявленных больных раком ободочной и прямой кишки приходится более 70 умерших, из них на 1-м году с момента установления диагноза - около 40%. Это обстоятельство обусловлено тем, что при первичном обращении пациентов к врачу запущенные формы рака (III-IV стадии) диагностируются у 71,4% больных раком ободочной кишки и у 62,4% в случаях заболевания раком прямой кишки. Известно, что большинство колоректальных опухолей развивается из аденоматозных полипов, поэтому своевременная эндоскопическая диагностика и лечение таких образований является эффективным методом профилактики колоректального рака [1,2].

Эндоскопические диагностические методики

Современные подходы к организации и проведению эндоскопических исследований, направленные на диагностику предраковых изменений и ранних форм рака толстой кишки, предполагают проведение тотальной колоноскопии и применение специальных дополнительных диагностических методик, позволяющих выявлять патологические образования даже самых небольших размеров. Наиболее эффективным является использование окраски слизистой оболочки толстой кишки во время эндоскопического исследования с помощью специальных красителей - хромоколоноскопия. Простой и доступной является контрастная методика хромоскопии с использованием индигокармина 0,1-0,2%. Этот краситель не поглощается клетками эпителия, а растекается по поверхности слизистой оболочки толстой кишки, подчеркивает все ее неровности и создает визуальный контраст между неизмененными тканями и патологическими участками.

Новые методики увеличительной и узкоспектральной эндоскопии позволяют детально исследовать любые минимальные изменения слизистой оболочки пищеварительного тракта. А их высокая специфичность и чувствительность в диагностике структурных изменений тканей при ранних формах рака и предраковых изменениях эпителия толстой кишки позволяют считать эти методики "оптической биопсией" [3].

Узкоспектральная эндоскопия (Narrow band imaging) - это новая оптическая диагностическая методика, основанная на использовании специальных оптических фильтров, суживающих спектр световой волны. Обычные эндоскопические системы используют практически весь видимый световой спектр от 400 до 800 нм. Новая система использует преимущества в основном двух световых волн длиной 415 и 445 нм в диагностике сосудистых структур слизистой оболочки пищеварительного тракта, так как эти световые волны хорошо поглощаются гемоглобином. Таким образом, световые фильтры позволяют получить детальное изображение сосудистого рисунка тканей, его изменений, характерных для патологических участков воспалительного генеза, а также для предраковых заболеваний и ранних форм рака. Кроме этого, новая эндоскопическая система повышает контрастность изображения, что создает эффект виртуальной хромоскопии.

Методики подготовки толстой кишки к исследованию

Клиническое применение современных диагностических методик и детальная визуализация самых незначительных патологических изменений в толстой кишке возможны только при адекватной подготовке кишки к проведению эндоскопического исследования. Традиционная подготовка кишки к колоноскопии с помощью слабительных и клизм выполняется, как правило, под контролем и при участии медицинского персонала. Несомненные преимущества этой методики заключаются в ее небольшой стоимости, что обусловливает ее широкое применение во многих лечебных учреждениях нашей страны. Недостатками такого подхода к подготовке кишечника являются технические трудности, связанные с проведением клизм, искажение эндоскопической картины при раздражении слизистой оболочки водой и наконечником клизмы. Главной проблемой является прежде всего недостаточное очищение поверхности слизистой оболочки от кишечного содержимого, что в ряде случаев затрудняет, а нередко и вообще не позволяет провести детальный осмотр, а также увеличивает время исследования. Требования к оптимальной методике подготовки в настоящее время высокие: необходимо достаточно быстро и качественно очистить кишечник от каловых масс без изменения макроскопической картины и гистологической структуры слизистой оболочки с минимальным количеством побочных эффектов. Подготовка также не должна вызывать сдвиги в электролитном обмене.

В 2006 году тремя ведущими американскими научными обществами - колоректальных хирургов, гастроинтестинальной эндоскопии и гастроинтестинальной хирургии - было подготовлено совместное соглашение о подготовке кишечника перед колоноскопией. Согласно этому документу все известные зарегистрированные методики подготовки толстой кишки демонстрируют высокую безопасность при их применении относительно здоровыми пациентами и могут быть использованы в клинической практике при соблюдении инструкций по их применению. Однако рекомендовано соблюдать осторожность при выборе метода подготовки пациентов с заболеваниями печени, почек, сердечно-сосудистой системой, а также в пожилом возрасте. Наиболее оптимальным признано использование изотонического раствора полиэтиленгликоля (ПЭГ), который не влияет на электролитный баланс организма и биохимические показатели крови. Препараты на основе ПЭГ могут быть использованы у пациентов с электролитными нарушениями, с острой и хронической почечной и печеночной недостаточностью, с хронической сердечной недостаточностью. К тому же ПЭГ не нарушает гистологической структуры слизистой оболочки и может быть использован у пациентов с подозрением на воспалительные заболевания кишечника без ухудшения эндоскопической картины и какого-либо влияния на морфологическое исследование биоптатов [4].

В нашей стране единственным представителем группы препаратов на основе ПЭГ является Фортранс, производимый французской фармацевтической компанией Ипсен. Препарат Фортранс состоит из 64 г полиэтиленгликоля (Макроголь 4000) и 9 г электролитов (сульфат натрия, бикарбонат натрия, хлорид натрия и хлорид калия). Приготовленный из сухого порошка изоосмотический раствор макроголя не метаболизируется и не всасывается в кишечнике. При пероральном приеме этого раствора достигается эффективный лаваж, а другие компоненты, входящие в состав Фортранса, предотвращают развитие электролитных нарушений и снижают риск развития побочных явлений. Прием Фортранса возможен в домашних условиях, что не требует участия медперсонала.

В наших клиниках накоплен достаточный положительный опыт применения Фортранса при подготовке к эндоскопическим исследованиям. Одной из особенностей применения Фортранса при широком внедрении новых эндоскопических методик в повседневную клиническую практику является наличие избыточного количества пенистого секрета в просвете кишки у ряда пациентов, что затрудняет визуализацию мельчайший структурных изменений слизистой оболочки и проведение хромоскопии.

Новая методика подготовки толстой кишки к колоноскопии

В двух клиниках - Российском онкологическом научном центре им Н.Н. Блохина РАМН и Ярославском областном онкологическом диспансере - под руководством профессора Б.К. Поддубного проводится исследование эффективности новой методики подготовки толстой кишки к эндоскопическому исследованию, основанное на использовании препарата Фортранс в стандартных дозировках с дополнительным введением в схему подготовки пеногасителя симетикона.

Хорошая подготовка и отсутствие пенистого секрета в просвете обеспечивает возможность проведения диагностической окраски слизистой оболочки раствором индигокрамина 0,1% у большинства пациентов, подготовленных к колоноскопии по новой методике, и позволяют увеличить количество выявленных патологических образований (полипов) прямой и ободочной кишки.

Преимущество новой методики, конечно, было более очевидным в диагностике полипов небольших размеров 3-6 мм.

Таким образом, методика подготовки толстой кишки к исследованию с помощью препарата Фортранс путем применения в схеме подготовки пеногасителя симетикона обладает 100% специфичностью, на 51% лучшей чувствительностью и на 25,5% диагностически эффективнее традиционного метода подготовки кишки к исследованию.

Заключение

Современные методики хромоколоноскопии повышают возможности стандартного эндоскопического исследования прямой и ободочной кишки в своевременной диагностике предопухолевой патологии и ранних форм рака. Новые эндоскопические методики являются наиболее перспективными в детальной оценке минимальных структурных изменений слизистой оболочки толстой кишки, что позволяет считать их "оптической биопсией". Эффективное применение всех современных методик диагностики требует отличной подготовки толстой кишки к ее детальному исследованию. Щадящее и практически физиологичное освобождение кишечника от содержимого с помощью препарата Фортранс не только позволяет выполнить тотальную колоноскопию, но и провести эффективную эндоскопическую диагностику патологических образований слизистой оболочки небольших размеров. Последнее обстоятельство несет в себе аспект фармакоэкономики, так как несмотря на более высокую стоимость такой методики подготовки сокращается количество повторных эндоскопических исследований (в случаях недостаточной подготовки кишечника при традиционной методике), время проведения колоноскопии и нагрузка на медицинский персонал, ответственный за проведение подготовки.

Литература
1 Аксель Е.М., Давыдов М.И., Ушакова Т.И., Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта: основные статистические показатели и тенденции // Современная онкология №4, Том 3, 2001; 141-145
2 Барсуков Ю.А., Кныш В.И., Современные возможности лечения колоректального рака // Современная онкология №2, Том 8, 2006; 7-16
3 Kogure E., Kudo S., Tamegai Y., Kashida H., Yamano H. THE USEFULNESS OF MAGNIFYING COLONOSCOPY TO DIAGNOSE HISTOPATHOLOGICAL FINDINGS OF COLORECTAL NEOPLASMS // Gut 2004; 53 (Suppl VI) A30
4 Wexner SD, Beck DE, Baron TH. A consensus document on bowel preparation before colonoscopy: prepared by a task force from American Society of Colon and Rectal Surgeons, American Society for Gastrointestinal Endoscopy, and Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons // Gastrointest Endosc 2006 Jun;63(7):894-909.