Значение антацидных средств при кислотозависимых заболеваниях

Лапина Т.Л.

Антацидные препараты - лекарственные средства (ЛС), уменьшающие кислотность желудочного содержимого за счет химического взаимодействия с соляной кислотой в полости желудка.

История применения этих ЛС насчитывает не одну сотню лет, так как с помощью антацидных препаратов реализуется наиболее простой медикаментозный подход для коррекции гиперацидных состояний - это химическая нейтрализация соляной кислоты, находящейся в просвете желудка, или адсорбция и последующая нейтрализация кислоты. Антациды непосредственно не взаимодействуют с париетальной клеткой, в отличие от антагонистов Н2-рецепторов (блокирующих гистаминовые рецепторы париетальной клетки) или ингибиторов протонной помпы (вступающих в ковалентную связь с Н+,К+- АТФазой париетальной клетки).

Наибольшее значение для практики имеет классификация антацидных средств на всасывающиеся (растворимые) и невсасывающиеся (нерастворимые) антациды.

Всасывающиеся антациды вступают в прямую реакцию нейтрализации с соляной кислотой в просвете желудка. Их эффект наступает быстро, но продолжается недолго.

Невсасывающиеся антацидные препараты при взаимодействии с соляной кислотой образуют невсасывающиеся или слабо всасывающися соли. Эффект невсасывающихся антацидов развивается медленнее, но и продолжается более длительное время, чем всасывающихся. Одним из механизмов их лечебного действия является абсорбция пепсина, кроме того, при повышении рН пепсиноген не конвертируется в пепсин, таким образом, антацидные препараты снижают протеолитическую активность желудочного сока. Эти ЛС связывают лизолецитин, желчные кислоты, повреждающие слизистую оболочку желудка. Ряд авторов продемонстрировали способность невсасывающихся антацидов к восстановлению цитопротективных свойств гастродуоденальной слизистой оболочки за счет:

• повышения концентрации простагландинов в гастродуоденальной слизистой оболочке;
• стимулирования секреции бикарбонатов;
• увеличения выработки гликопротеинов желудочной слизи.

Каково место антацидных средств в современном арсенале врача? С одной стороны, в лечении кислотозависимых заболеваний доказанная эффективность принадлежит ингибиторам протонной помпы и эрадикационной терапии инфекции H. pylori. Поэтому антацидные препараты не рассматриваются в настоящее время в качестве монотерапии кислотозависимых заболеваний. Однако врачи широко назначают их в качестве вспомогательных средств, а больные широко пользуются ими для самолечения. Быстрый симптоматический эффект, доступность (средства безрецептурного отпуска), удобная форма выпуска (гели, жевательные таблетки), приятные органолептические свойства, высокая безопасность делают антацидные препараты компонентом любой домашней аптечки.

Современные невсасывающиеся антациды, как правило, содержат алюминиевые или магниевые соединения. К препаратам первой группы относят Фосфалюгель - содержащий фосфат алюминия, гель пектина и агар-агар. Такая комбинация, как показывают медицинские исследования, оказалась более удачной по сравнению с другими антацидными препаратами, состоящими из карбоната кальция, магния и гидроксидов алюминия. Наличие катиона алюминия обеспечивает оптимальное сочетание таких необходимых для антацида свойств, как длительность действия и выраженность адсорбирующих, нейтрализующих, обволакивающих и цитопротективных характеристик.

Антацидные препараты различаются по своей кислотонейтрализующей активности, которая выражается количеством ммоль соляной кислоты, нейтрализуемой стандартной дозой антацидного лекарственного средства до заданного рН в течение заданного времени (обычно до рН 3,5 в течение 15 минут). Антацидный эффект Фосфалюгеля позволяет увеличивать рН до 3,5-5 менее чем за 10 мин. Дальнейшая реакция нейтрализации приостанавливается и достигнутый уровень рН поддерживается за счет буферных свойств ЛС.

Повышение рН под действием препарата приводит к снижению протеолитической активности пепсина. Гели пектина и агар-агара, входящие в состав препарата, участвуют в образовании "антипептического" защитного слоя в пищеводе, желудке, а возможно, и в кишечнике. Адсорбирующие свойства Фосфалюгеля необходимы для реализации его эффекта подавления кислотно-пептической агрессии, восстановления цитопротективных свойств, а также могут представлять самостоятельную ценность при определенной клинической ситуации (рефлюкс-гастрит у больных, перенесших резекцию желудка).

Как уже было отмечено выше, область применения антацидных препаратов - симптоматическое использование при кислотозависимых заболеваниях. При обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки антацидные препараты могут быть назначены для купирования тягостных для больного явлений (боли, тошноты) в дополнение к основной терапии. Антациды и гель фосфата алюминия могут быть назначены по требованию в случае появления симптомов диспепсии после успешной эрадикационной терапии H. pylori или как вспомогательные препараты при поддерживающей терапии антисекреторными средствами. При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни антациды могут быть назначены как вспомогательные препараты при курсовом и поддерживающем лечении антисекреторными средствами или как самостоятельное лечение минимально выраженных симптомов. Антацидные средства широко используются при симптомах диспепсии или при изжоге для быстрого симптоматического ответа. Когда пациент прошел обследование и диагноз его установлен, а врач хорошо представляет себе течение заболевания и прогноз, целесообразно рекомендовать антацидные средства в качестве компонента домашней аптечки для быстрой и безопасной ликвидации проявлений кислотозависимого заболевания.

Особенно оправданным представляется назначение антацидов и Фосфалюгеля у больных язвенной болезнью, перенесших резекцию желудка. По данным клиники пропедевтики внутренних болезней гастроэнтерологии и геатологии им. В.Х. Василенко, у всех больных, обратившихся в клинику по поводу постгастрорезекционных расстройств, имел место рефлюкс-гастрит. Способность геля фосфата алюминия связывать желчь, в данном случае представляющую основной повреждающий фактор, оказывает благоприятный эффект на гастрит культи желудка.

Относительно большие количества алюминия способствуют развитию запоров, поэтому если врач предполагает, что данный пациент склонен к развитию запоров, при рекомендации принимать гель фосфата алюминия следует дать советы по изменению характера питания (увеличить содержание растительных волокон) и увеличению потребления жидкости.

Для любого препарата безрецептурного отпуска особенно важной характеристикой служит безопасность. Фосфалюгель показан к применению у беременных и является единственным антацидом, разрешенным к применению у детей уже с первых дней жизни.

Противопоказаниями для невсасывающихся антацидов и Фосфалюгеля служат:

• тяжелые нарушения функции почек;
• болезнь Альцгеймера.

Болезнь Альцгеймера получила статус противопоказания к назначению геля фосфата алюминия в связи с тем, что была предположена связь между развитием этого заболевания (и других неврологических расстройств) и подверженности организма соединениям, содержащим алюминий. Такое предположение возникло после нескольких случаев развития неврологической симптоматики у больных, находившихся на диализе (жидкость для диализа содержала алюминий), после анализа некоторых единичных случаев заболеваний, обусловленных профессиональным контактом с алюминием, данных ряда экспериментов на животных, подвергнутых воздействию солей алюминия. Повышенный уровень алюминия был установлен в головном мозге при некоторых неврологических заболеваниях. Однако все эти сведения носят характер единичных наблюдений. Оперируя доступным материалом, включая изучение состояния рабочих специальностей с контактом с солями алюминия, последние обзоры литературы по данной проблеме содержат заключение о том, что нет достаточных доказательств ассоциации профессионального контакта с соединениями алюминия и специфическим поражением нервной системы и болезнью Альцгеймера.

Алюминий связывает фосфор в кишечнике, что ведет к уменьшению его всасывания, гипофосфатемии и остеопорозу. Данный недостаток сбалансирован в препарате Фосфалюгель.

Особенная осторожность при приеме антацидов необходима при измененной функции почек, что нашло свое отражение в перечне противопоказаний.

И неврологические нарушения, индуцированные алюминием, и гипофосфатемия, скорее, представлют теоретический интерес для врача, так как речь идет не об обычном приеме антацидного препарата для уменьшения диспепсии и изжоги, а о подверженности алюминию в особых условиях (производство) или бесконтрольно длительном приеме неоправданно больших объемов соли алюминия.

Антацидные препараты влияют на абсорбцию большого числа лекарственных средств. Так, тетрациклины при взаимодействии с йонами Ca2+, Al3+, Mg2+ образуют комплексы, которые практически не всасываются. Бикарбонат натрия, изменяя рН желудочного сока, угнетает всасывание тетрациклина. Антацидные средства уменьшают полноту всасывания блокаторов Н2-рецепторов гистамина (снижается Сmax и AUC), поэтому промежуток времени между приемом этих лекарственных средств должен быть минимум 2 часа. Снижают они абсорбцию и ингибиторов протонной помпы, поэтому нужно всегда предупреждать больных о необходимости соблюдения двухчасового интервала между их приемом. Антацидные средства, повышая рН желудочного содержимого, увеличивают ионизацию кислых лекарственных веществ, снижают их растворимость в липидах, что замедляет всасывание. Антациды подавляют всасывание непрямых антикоагулянтов, некоторых сульфаниламидов, салицилатов, фенилбутазона. Этого эффекта достаточно, чтобы блокировать снотворное действие пентобарбитала при использовании его в стандартных дозах.

Лекарственное взаимодействие описано и конкретно для Фосфалюгеля. При одновременном применении Фосфалюгеля с фуросемидом, тетрациклинами, дигоксином, изониазидом, индометацином, ранитидином, препаратами железа отмечается снижение абсорбции вышеуказанных препаратов, поэтому их следует принимать не ранее чем через 2 ч после приема геля фосфата алюминия.

Алюминий-содержащий Фосфалюгель, за счет пектина и агар-агара, участвует в образовании мукоидного антипептического защитного слоя в ЖКТ, нормализует прохождение пищевого комка по кишечнику и ослабляет болевые ощущения. Препарат хорошо знаком российским пациентам с кислотозависимыми заболеваниями, так как быстро снимает симптомы диспепсии и изжогу и обладает хорошими органолептическими свойствами. Этот препарат доказал свою высокую безопасность, он абсолютно не токсичен, а потому широко применяется как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими лекарственными средствами.