Профилактика и лечение функциональных запоров в свете консенсуса Рим III

Парфенов А.И., Ручкина И.Н., Сильвестрова С.Ю.

Запором принято считать опорожнение кишечника реже трех раз в неделю. Объективным критерием запора считается уменьшение веса стула до 35 г/сут. и меньше. Клиническую картину может дополнять затрудненная дефекация, чувство неполного опорожнения кишечника и дискомфорт в животе [7].

Этиология, патофизиология и классификация

В зависимости от причин различают первичные и вторичные запоры. Первичные запоры являются следствием аномалий, пороков развития толстой кишки и начинаются в детстве. Вторичные запоры развиваются в результате болезней кишечника и других внутренних органов, а также вследствие применения некоторых лекарств.

В патогенезе запора играют роль алиментарный, механический и дискинетический механизмы.

Алиментарный запор развивается вследствие сухоедения и гипогидратации кишечного содержимого. Механический запор является следствием сужения кишки. Гипо- и дискинетический запор развиваются в результате нарушения регуляции моторики кишечника и возникают у больных неврозами, психическими заболеваниями и с синдромом раздраженного кишечника (СРК). Запорами страдают большинство больных с депрессией, шизофренией и нервной анорексией [1].

В 2006 г. состоялся очередной Римский консенсус III, посвященный функциональным желудочно-кишечным расстройствам. В результате многочисленных международных эпидемиологических исследований установлено, что распространенность СРК в индустриально развитых странах достигает 20% среди лиц трудоспособного возраста. Подтверждено положение, что чаще страдают женщины. В развитии СРК подчеркнуто значение генетической предрасположенности, психосоциальных факторов, нарушений моторно-эвакуаторной функции, снижения порога висцеральной чувствительности. Впервые указано, что у 1/3 больных развитие СРК связано с перенесенной кишечной инфекцией. В этой группе больных отмечается воспаление слизистой оболочки толстой кишки, повышение содержания провоспалительных цитокинов и избыточный бактериальный рост в тонкой кишке. У части больных СРК при назначении Bifidobacter infantis нормализовались показатели провоспалительных цитокинов, в связи с чем предполагается продолжить исследования эффективности пробиотиков в лечении функциональных расстройств кишечника. Предложено новое объяснение висцеральной гиперчувствительности, т.е. болевые ощущения могут развиться вследствие повреждения энтеральной нервной системы при изменении бактериальной микрофлоры кишечника или в результате перенесенной кишечной инфекции [7].

Диагностические критерии СРК, включая "тревожные симптомы", оставлены прежние, но длительность клинических проявлений уменьшена с 12 до 6 месяцев. Продолжительность клинических симптомов заболевания должна быть не менее 6 месяцев до момента обращения к врачу, а регулярность - чаще 3 дней в месяц в течение последних 3 месяцев [11].

В основу классификации СРК положены изменения частоты и консистенции стула, определяемые согласно Бристольской шкале.

Различают 4 варианта СРК:

• СРК с запором (IBS with constipation) - твердый или шероховатый стул >25% и расслабленный (кашицеобразный ) или водянистый стул <25% из числа опорожнений кишечника.
• СРК с диареей (IBS with diarrhea) - кашицеобразный или водянистый стул >25% и твердый или шероховатый стул <25% из числа опорожнений кишечника.
• СРК смешанный (IBS mixed) - твердый или шероховатый стул >25% и кашицеобразный или водянистый стул >25% из числа опорожнений кишечника.
• Неклассифицированный СРК (IBS unsubtyped) - недостаточная выраженность отклонений консистенции стула для смешанного варианта.

В целом предлагается различать следующие функциональные нарушения кишечника:

• Синдром раздраженного кишечника
• Функциональный метеоризм
• Функциональный запор
• Функциональная диарея
• Неклассифицированные функциональные нарушения кишки
• Функциональный абдоминальный болевой синдром.

Наиболее распространены функциональные запоры. Критериями функционального запора являются не менее двух из следующих характеристик стула: а) менее 3 дефекаций в неделю; б) затруднения дефекации и/или в) плотный или фрагментированный стул и/или г) ощущение неполного опорожнения или закупорки прямой кишки и/или д) необходимость в принудительном опорожнении прямой кишки [13].

Механизм функционального запора связан с нарушением моторной функции кишечника. По существу он является вариантом синдрома раздраженного кишечника (СРК), отличаясь лишь отсутствием болей в животе. Эта особенность объясняется сохранением порога чувствительности кишечника. Причины нарушения моторики кишечника сходны с таковыми при СРК [11].

Часто приходится иметь дело с молодыми людьми, преимущественно девушками, у которых моторно-эвакуаторная функция кишечника нарушается настолько, что позывы к дефекации и самостоятельный стул отсутствуют. Заболеванию предшествуют искусственное голодание или слабительные и очистительные клизмы, предпринимаемые с целью похудения или поддержания веса тела на желаемом уровне, а также психоэмоциональные факторы [1].

Диагноз, дифференциальный диагноз

На схеме показана последовательность диагностического процесса при запоре. Прежде всего необходимо уточнить, является запор внезапным (острым) или хроническим. Далее надо выяснить, нет ли у больного болезни, с которой может быть связан запор и не принимает ли он лекарства, которое может вызывать задержку стула. Если причину запора не удалось выяснить, то надо установить заболевание кишечника, являющееся его причиной. В противном случае речь идет об идиопатическом запоре или инертной толстой кишке. Для детального определения степени нарушения моторной функции исследуют время толстокишечного транзита и при наличии возможности применяют сфинктероманометрию. Время транзита по кишечнику определяют с помощью различных маркеров. Эти тесты имеют диагностическое значение не только для объективизации запора, но и для строгого отбора больных для хирургического лечения запора.

Нарушения нервно-мышечной координации акта дефекации, возникающие в результате нарушения выхода кала, выявляют с помощью анальной манометрии. Манометрия позволяет также устанавливать болезнь Гиршспрунга. Применение дефекографии аноректальной области дает возможность исследовать функцию мышц тазового дна. Для этого прямая кишка заполняется густой бариевой взвесью. По данным серийных рентгенограмм, выполненных во время опорожнения прямой кишки, устанавливают возможную связь запора с аномалиями мышечного аппарата, обеспечивающего дефекацию [8,9].

Длительный бесконтрольный прием слабительных средств приводит к довольно быстрому привыканию. Поэтому больные вынуждены постепенно увеличивать дозу, доводя ее нередко до сверхвысокой. Большие дозы препаратов антрагликозидового ряда способны вызывать поражения печени и почек, поражаются нервные сплетения в стенке толстой кишки. В результате моторика ее еще более нарушается. Развивается инертная толстая кишка и меланоз: слизистая оболочка ее приобретает темный цвет за счет отложения в стенке пигмента [1,6,10].

Лечение

В основу программы лечения больных функциональными запорами должно быть положено обогащение рациона стимуляторами моторики (по возможности, пищевого происхождения). К ним относятся пищевые волокна. Количество их в пищевом рационе многих людей значительно снижено, т.к. в погоне за вкусовыми качествами балластные вещества удаляют из продуктов в процессе технологической обработки. Питание такой рафинированной пищей играет ключевую роль в формировании запоров у большинства людей с функциональными запорами. У пожилых людей имеет значение также отсутствие зубов и плохое состояние зубных протезов, что заставляет их употреблять пищу, не содержащую волокон.

Для профилактики и лечения запоров широко используют пшеничные отруби. Содержащиеся в них пищевые волокна впитывают в себя воду и, поскольку они не подвергаются ферментативному перевариванию в тонкой кишке, то увеличивают объем кала, делают его менее твердым.

Отруби следует залить кипятком и спустя 30-60 мин. добавлять в суп, компот или кефир. Количество отрубей подбирают индивидуально в зависимости от степени нарушения функции кишечника. Поэтому суточная доза может варьировать от 1-2 до 6-8 столовых ложек.

Наряду с отрубями применяют приятные на вкус смеси, содержащие пищевые волокна хлебных злаков.

Хороший эффект оказывают также слабительные средства, вызывающие увеличение объема каловых масс [5].

Объем каловых масс увеличивают также морская капуста, агар-агар, метилцеллюлоза, псиллиум (фиберлак), поликарбофил кальция, льняное семя.

Объемные агенты приемлемы для долгосрочного использования. Они действуют медленно, мягко и безопасны для систематической поддержки нормального стула. Вызывая раздражение механорецепторов за счет увеличения объема каловых масс, они стимулируют моторно-эвакуаторную функцию толстой кишки. Принимать эти пищевые добавки лучше всего утром и на ночь с достаточным количеством жидкости, добавляя 2-3 стакана в день жидкости дополнительно.

Пищевые волокна имеют первостепенное значение в поддержании на физиологическом уровне симбионтной микрофлоры кишечника, профилактике и лечении дисбиоза кишечника. Одним из важных свойств симбионтной микрофлоры является регуляция моторики кишечника путем образования летучих жирных кислот, изменения рН и других механизмов, многие из которых являются предметом исследования. Поэтому дисбактериоз может быть причиной нарушения моторики кишечника [1].

Одним из других направлений профилактики и лечения функциональных запоров является включение в рацион представителей нормальной микрофлоры кишечника. Первыми бактериями, использованными в качестве пробиотика, были лактобациллы. Позднее стали использовать бифидобактерии, в частности, B. bifidum, B. infantis, B. longum и B. animalis. Другой способ поддержания нормального состава микробиоты заключается в обеспечении ее веществами, способствующими размножению. К ним относятся неперевариваемые олиго- и дисахариды (фруктоолигосахариды, галактоолигосахариды, инулин, лактулоза и др.) [3].

Лактулоза является синтетическим дисахаридом, состоящим из галактозы и фруктозы. В кишечнике человека отсутствует дисахаридаза, способная расщеплять лактулозу. Поэтому она не всасывается в тонкой кишке и поступает в ободочную кишку, где ассимилируется микрофлорой. Образующиеся в процессе микробного метаболизма короткоцепочечные карбоновые кислоты алифатического ряда способствуют стимуляции моторики кишечника.

Таким образом, лактулоза способствует росту нормальной микрофлоры кишечника и относится к разряду пребиотиков.

Лактулоза является также слабительным средством. Эффект ее основан на повышении осмотического давления в кишечнике и снижении внутрикишечной рН, что способствует задержке жидкости, разжижению химуса, увеличению его объема и активизации перистальтики.

Метаболическая цепь превращения лактулозы с образованием избыточного количества короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) послужила основой для применения ее в терапии печеночной энцефалопатии, запоров и дисбактериоза кишечника.

Послабляющее действие лактулозы наступает обычно через 6-8 ч. В отличие от большинства слабительных лактулоза не оказывает раздражающего влияния на слизистую оболочку толстой кишки и не вызывает привыкания. Поэтому может применяться длительное время.

Лактулозу назначают на ночь. Дозу подбирают индивидуально в пределах 15-30 г (1-2 десертные ложки) [1].

Около 20 лет компания "Данон" выпускает пробиотические продукты "Активиа", содержащие бифидобактерии ActiRegularis (штамм DN-173 010) в количестве 5 х 107 КОЕ/г и молочные микроорганизмы в количестве не менее 107 КОЕ/г [4].

Мы исследовали влияние "Активиа" творожная на функцию кишечника у 30 больных СРК с преобладанием запоров. Продукт назначали перед выпиской больного из стационара и рекомендовали употреблять в течение трех недель. При запорах до 3 суток исследуемый продукт назначали по 2 упаковки в сутки на второй завтрак и в полдник. Если задержки стула продолжались до 4-5 дней, то дозу увеличивали до 3 упаковок в сутки: на завтрак, на 2-й завтрак и в полдник.

Время транзита по желудочно-кишечному тракту контролировали с помощью карболеновой пробы. Микрофлору кишечника изучали с помощью традиционного бактериологического исследования кала. Методом газожидкостной хроматографии исследовали летучие КЖК с длиной цепочки от 2 до 5 атомов углерода. КЖК исследовали в кале больных СРК до назначения "Активиа" и через 3 недели его применения.

У 15 больных с запорами до 3-4 суток (среднее время транзита карболена 75±6 ч) уже к концу первой недели стал появляться регулярный оформленный стул, увеличивался объем кала, а время транзита карболена в среднем снизилось до 26±7 ч (р<0,05)

У 15 больных с запорами cвыше 4-х суток (время транзита карболена 123±9 ч) положительный эффект наступил через 2-3 недели. Время транзита карболена по желудочно-кишечному тракту достоверно (р<0,05) снизилось в среднем до 77± 7 ч.

У всех больных улучшались показатели микробного профиля: выросла концентрация бифидо- и лактобактерий, уменьшилось число больных с гемолизирующей кишечной палочкой, кокками и протеем.

При сравнении концентрации КЖК у больных СРК с нормальными показателями (норма 10,63±1,8 мг/г) выявлено снижение суммарного содержания КЖК (S) в кале в среднем до 8,9±0,72 мг/г. Снижение КЖК коррелировало с выраженностью запоров при задержках стула более 3-х дней. Концентрация КЖК в кале составляла менее 35-40% от нормы, тогда как при запорах менее 3-х дней она была близка к норме или даже превышала ее. В структуре метаболитов у 20 из 30 больных отмечалось увеличение доли уксусной кислоты в общем пуле КЖК, выразившееся в снижении анаэробного индекса (АИ) до 0,681±0,026 (норма 0,754±0,021). АИ характеризует сравнительную активность аэробной и анаэробной частей микрофлоры толстой кишки. Одновременно со снижением АИ у 50% больных в общем пуле КЖК преобладали изоформы. Лишь у 5 человек АИ превышал нормальные значения, что свидетельствовало о более высокой активности анаэробной микрофлоры по сравнению с аэробной.

Курсовое применение пробиотического продукта "Активиа" творожная, обогащенного бифидобактериями ActiRegularis, привело к значительному усилению активности облигатной флоры толстой кишки по данным содержания КЖК в кале. Так, общая концентрация КЖК значительно повысилась у 27 из 30 больных (на 57,8±1,1%) и составила в среднем 15,4±0,32 мг/г. Изменения в спектре КЖК носили разнонаправленный характер. Так, у 8 больных повысилось относительное содержание пропионовой кислоты, у 7 - доли масляной кислоты, у 5 человек с существенным преобладанием в спектре КЖК уксусной кислоты в начале терапии наблюдалось снижение ее относительного содержания с равно долевым ростом пропионовой и масляной кислот. У 10 больных наблюдалось повышение доли уксусной кислоты при изначально пониженном её уровне и нормализации АИ. В целом у больных СРК с преобладанием запоров к концу третьей недели отмечено улучшение состава КЖК, выразившееся в повышении АИ и снижении изоформ КЖК до нормы.

Таким образом, продукт "Активиа" творожная способствует уменьшению запоров и улучшению состава кишечной микрофлоры у больных СРК.

Механизм действия пищевого продукта связан с улучшением моторики кишечника, сокращением времени транзита каловых масс, ростом облигатной микрофлоры толстого кишечника и подавлением условно-патогенной микрофлоры. "Активиа" творожная способствует повышению метаболической активности микрофлоры толстой кишки и приводит к повышению абсолютного суммарного содержания КЖК, в частности, абсолютной концентрации пропионовой кислоты, участвующей в нормализации моторной функции толстой кишки [2].

Таким образом, "Активиа" творожная может быть рекомендована для длительного приема с целью профилактики и лечения запоров.

Фармакологическая стратегия терапии функциональных запоров в настоящее время сфокусирована на регуляцию нейротрансмиттеров, обеспечивающих функциональную деятельность кишечника. Именно на такой подход к лечению рассчитано применение антагонистов рецепторов серотонина-4. Рецепторы 5-гидрокситриптамина-4 (5-HT4) находятся в энтериновой сенсорной системе [12]. Серотонин (5-гидрокситриптамин) продуцируют клетки гастроинтестинальной эндокринной системы. Он стимулирует перистальтику, связываясь с рецепторами серотонина-3 и серотонина-4, расположенными в энтериновой системе. Агонисты этих рецепторов замедляют транзит по толстой кишке, снижают гастроцекальный рефлекс и уменьшают чувствительность рецепторов кишки к растяжению [9].

Агонист рецепторов 5-HT4 тегазерод у здоровых добровольцев в дозе 6 мг х 2 раза в сутки вызывал ускорение эвакуации из желудка и транзита по тонкой и в меньшей мере по толстой кишке [12]. C.M. Prather и соавт. исследовали двойным слепым методом эффективность тегазерода на пропульсивную функцию желудка, тонкой кишки и толстой кишок у 24 больных СРК с преобладанием запоров. Тегазерод назначали по 2 мг х 2 раза в сутки. Пропульсивную функцию оценивали с помощью сцинтиграфического метода в течение недели до лечения и после 1 недели лечения. Авторы установили, что тегазерод не влияет на моторику желудка, увеличивает скорость транзита по тонкой кишке на 70,4±1,3% и недостоверно ускоряет транзит по толстой кишке [12].

Заключение

• Систематическое длительное применение слабительных средств недопустимо. Для успешного лечения запоров необходимо установить нозологическую форму болезни, явившуюся причиной нарушения стула, и выработать программу лечения, в которой слабительные средства должны играть лишь третьестепенную роль (после этиотропной и патогенетической терапии).
• Для профилактики и лечения функциональных запоров следует рекомендовать употреблять: а) пищу, богатую пищевыми волокнами, и б) продукты пре - и пробиотического ряда.
• Регуляторы моторики оказывают временный прокинетический эффект и должны применяться лишь в качестве резервных фармакологических средств.

Литература
1. Парфенов А.И. Запор "Энтерология".-М.:Триада-Х 2002г.-С.84-95.
2. Сильвестрова С.Ю., Парфенов А.И., Ручкина И.Н. Влияние "Активия" творожной на состояние микрофлоры толстой кишки больных с синдромом раздраженного кишечника с запорами. Сборник тезисов V съезда научного общества гастроэнтерологов России, XXXII сессия Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии. М. 2005г. - С. 490-491.
3. Antoine JM, et al. Effect of a specific probiotic (Bifidobacterium sp. DN-173 010) on gut transit time in elderly. 2000. The Faseb Journal, vol 14, number 4: 160.11
4. Bouvier M, et al. Effects of consumption of a milk fermented by the probiotic Bifidobacterium animalis DN-173 010 on colonic transit time in healthy humans. Bioscience and Microflora, 2001. vol 20 (2): 43-48, 2001
5. Camileri M.,Bueno L. de Ponti F. et al Pharmacological and pharmacokinetic aspects of functional gastrointestinal disorders. Gastroenterology.2006;130(5);1421-34
6. Degen L, Matzinger D, Merz M, et al. Tegaserod, a 5-HT4 receptor partial agonist, accelerates gastric emptying and gastrointestinal transit in healthy male subjects. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:1745-1751
7. Drossman D.A.The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process. Gastroenterology 2006;130:5:1377-1390
8. Glatzle RG, Sternini C, Robin C, et al. Expression of 5-HT3 receptors in the rat gastrointestinal tract. Gastroenterology 2002;123:217-226
9. Jin JG, Foxx-Orenstein AE, Grider JR. Propulsion in guinea pig colon induced by 5-hydroxytryptamine (HT) via 5-HT4 and 5-HT3 receptors. J Pharmacol Exp Ther 1999;288:93-97
10. Kozlowski CM, Green A, Grundy D, Boissonade FM, Bountra C. The 5-HT(3) receptor antagonist alosetron inhibits the colorectal distention induced depressor response and spinal c-fos expression in the anaesthetized rat. Gut 2000;46:474-480
11. Longstreth G. F., Thompson W.G., Chey W.D. et al.Functional Bowel Disorders. Gastroenterology 2006; 130(5);1480-91
12. Prather C. M., Camilleri M., Zinsmeister A. R., et al. Tegaserod Accelerates Orocecal Transit in Patients With Constipation-Predominant Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterol.- 2000;118:463-468
13. Thompson W.G. The road to Rome Gastroenterology 2006; 130(5); 1466-79.