Сравнительная эффективность и переносимость различных методов подготовки к ультразвуковому исследованию органов брюшной полости

Шапошникова О.Ф.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) в настоящее время является обязательной и весьма информативной частью комплекса диагностических мероприятий, проводимых при заболеваниях органов брюшной полости в целом и пищеварительной системы, в частности. Для повышения диагностической ценности получаемой во время исследования информации при плановом обследовании, пациенту обычно советуют за день-два до УЗИ соблюдать рекомендации, направленные на уменьшение количества газов в кишечнике. Обычно они заключаются в соблюдении диеты с ограничением содержания углеводов, грубой клетчатки, газированных напитков. Однако эти мероприятия не всегда устраняют метеоризм, который не позволяет получить достаточно информативную ультразвуковую картину. Поэтому часто дополнительно перед проведением УЗИ назначают энтеросорбенты, пеногасители [3] и пищеварительные ферменты. Между тем энтеросорбенты адсорбируют не только газы, но и ферменты, ухудшая тем самым пищеварение и замедляя кишечный транзит. Применение препаратов группы пеногасителей у пациентов с синдромом нарушенного всасывания оказывается недостаточно эффективным из-за невозможности полноценной абсорбции газов в кишечнике. С другой стороны, повышенное газообразование затрудняет доступ ферментов к пищевым субстратам и стенке кишки при их применении в виде монотерапии [1]. Так как применение каждого из вышеуказанных методов подготовки к УЗИ имеет свои особенности и недостатки, наиболее эффективным представляется применение комбинированных препаратов, обладающих сочетанным действием и имеющих в составе ферменты, пеногасители и карбосорбенты [2]. Одним из таких препаратов является комплексный полиферментный препарат Юниэнзим с метилполисилоксаном (Юниэнзим с МПС).

Препарат Юниэнзим с МПС с 1994 года применяется в клинической практике для терапии синдрома диспепсии различной этиологии, патологических состояний, сопровождающихся нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Противопоказаниями к применению препарата являются повышенная чувствительность к компонентам препарата, острый и обострение хронического панкреатита. По данным клинических исследований, препарат эффективно устраняет явления метеоризма, тошноту, отрыжку. Он содержит ферменты растительного происхождения (фунгальную диастазу и папаин) и компоненты, уменьшающие газообразование (симетикон, активированный уголь) [4,6]. В ряде исследований описано применение препарата Юниэнзим с МПС для экстренной подготовки к УЗИ в высоких дозировках [2] до 12 таблеток перед исследованием. Несмотря на прием коротким курсом в больших дозах, нежелательных явлений при приеме Юниэнзима с МПС не отмечалось, что свидетельствует о безопасности препарата [4]. Однако пока еще недостаточно данных об эффективности и целесообразности применении препарата Юниэнзим с МПС для плановой подготовки к УЗИ в рекомендуемых производителем дозировках.

Учитывая диагностическую значимость УЗИ в клинической практике, (а она находится в прямой зависимости от степени визуализации органов), нами было проведено сравнительное клиническое исследование, целями и задачами которого было определить: а) достаточно ли соблюдения диеты для подготовки пациента к УЗИ; б) сравнить три метода подготовки к УЗИ: диету, диету в комплексе с панкреатинсодержащим ферментом и активированным углем и диету с комплексным препаратом Юниэнзим с МПС.

В исследовании приняли участие 60 человек, находящихся на стационарном лечении в терапевтических отделениях ГКБ № 51 и направленных врачом-гастроэнтерологом на диагностическое ультразвуковое исследование. В исследование были включены 39 женщин и 21 мужчина в возрасте от 18 до 89 лет с нормальным или избыточным весом тела. Всем пациентам за 2 дня до проведения ультразвукового исследования была назначена диета с ограничением сырых овощей и фруктов, бобовых, черного хлеба, газированных напитков и соков. Из пациентов, направляемых на ультразвуковое исследование, были сформированы три группы:

• Группа А - 20 пациентов, которым для подготовки к УЗИ рекомендовалась только диета с ограничением содержания углеводов, грубой клетчатки, газированных напитков. В нее вошли 12 женщин и 8 мужчин в возрасте от 18 до 79 лет (средний возраст 48,6±3,5), индекс массы тела (ИМТ) которых составлял от 19,2 до 29,00 (в среднем 24,8+1,8).
• Группа В - 20 пациентов, которым, помимо диеты, дополнительно в течение 2-х дней назначали препараты Мезим форте по 1 таблетке 3 раза в сутки до еды и активированный уголь по 1 таблетке 3 раза после еды. В нее вошли 15 женщин и 5 мужчин в возрасте от 31 года до 79 лет (средний возраст 56,8±3,7), ИМТ колебался от 23,00 до 36,50 (в среднем 27,5+2,3).
• Группа С - 20 пациентов, которым, помимо диеты, дополнительно в течение 2-х дней назначали Юниэнзим с МПС в дозах, рекомендованных производителем, по 1 таблетке 2 раза в сутки после обеда и ужина также в течение 2-х дней. В нее вошли 12 женщин и 8 мужчин в возрасте от 55 до 89 лет (средний возраст 66,0±4,3 лет) с ИМТ от 24,0 до 42,0 (в среднем 30,0+2,7).

Исследование органов брюшной полости проводилось на ультразвуковом аппарате "Тошиба 140" конвексным датчиком 3,5 МГц натощак. Поскольку эффективность работы врача-исследователя на первом этапе ультразвукового исследования всегда зависит от степени выраженности метеоризма, затрудняющего доступ к изучаемым органам, оценка эффективности подготовки пациентов к ультразвуковому исследованию проводилась именно на этом этапе. Обследование состояло из общего диагностического осмотра органов брюшной полости и забрюшинного пространства без применения дополнительных приемов, таких как форсированное дыхание, умеренная компрессия датчиком передней брюшной стенки, полипозиционный осмотр, создание дополнительного "акустического окна", водная нагрузка.

Оценочная шкала качества визуализации органов была составлена по следующему принципу:

1 балл - орган не визуализируется,

2 балла - орган визуализируется, но недостаточно для окончательной оценки его состояния и вынесения заключения,

3 балла - орган визуализируется хорошо, картина его является достаточной для вынесения заключения.

В перечень "оцениваемых" органов были включены шесть так называемых "объектов оценки": печень, селезенка, желчный пузырь, поджелудочная железа и обе почки. Максимально возможное количество баллов при этом могло составлять 18 (6x3) при наличии у исследуемого пациента всех вышеперечисленных органов или 15 (5x3) баллов у пациентов, которым ранее уже была выполнена холецистэктомия.

В зависимости от полученных данных у каждого пациента определялся "общий процент визуализации" (ОПВ) - представляющий отношение полученного результата в баллах к максимально возможному, который и был расценен как показатель эффективности подготовки к ультразвуковому исследованию. Общий процент визуализации рассчитывался по следующей формуле:

РВОБ

ОПВ= х 100%

МКБ

где

ОПВ - общий процент визуализации (%)

РВОБ - результаты визуализации органов в баллах

МКБ - максимальное количество баллов, равное 18 баллам при наличии у пациента всех исследуемых органов, и 15 баллам - для пациентов после холецистэктомии.

Кроме того, особое внимание было обращено на поджелудочную железу, визуализация которой является наиболее зависимой от степени метеоризма, и даже дополнительные приемы для облегчения доступа к ней иногда оказываются неэффективными. Нами был предложен такой критерий, как "процент адекватной визуализации поджелудочной железы" (ПАВПЖ) - представляющий собой отношение случаев визуализации поджелудочной железы, оцененной в 3 балла, к общему количеству случаев. Процент адекватной визуализации поджелудочной железы рассчитывался по следующей формуле:

ВПЖ (3)

ПАВПЖ = х 100%

20

где

ПАВПЖ - процент адекватной визуализации поджелудочной железы (%)

ВПЖ (3) - количество случаев визуализации поджелудочной железы, оцененные в 3 балла.

Аналогичным образом рассчитывался процент адекватной визуализации (ПАВ) для других органов.

В результате исследования было выявлено, что ни один из способов подготовки к УЗИ не оказывал существенного влияния на качество визуализации селезенки, левой и правой почек. Ни у одного из пациентов не было получено хорошо визуализированной картины селезенки, достаточной для вынесения заключения. Левая почка достаточно визуализировалась лишь у одного пациента (0,02%), получавшего подготовку препаратом Юниэнзим с МПС, из 60 пациентов, принимавших участие в исследовании. Правая почка визуализировалась одинаково недостаточно во всех исследуемых группах, и была хорошо видна лишь у 1 (ПАВ= 5%) пациента на фоне подготовки препаратами Мезим форте и активированный уголь, у 2-х (ПАВ = 10%) пациентов на фоне диетотерапии и у 3-х (ПАВ=15%) пациентов на фоне применения препарата Юниэнзим с МПС.

Было выявлено, что применение препаратов Мезим форте с активированным углем и Юниэнзим с МПС оказывает значительное воздействие на степень визуализации печени и желчного пузыря. Так, достаточная визуализация печени была получена у 8 пациентов (ПАВ=40%), получавших Мезим форте с активированным углем и 9 пациентов (ПАВ=45%), получавших препарат Юниэнзим с МПС. У пациентов, применявших при подготовке к УЗИ только диетотерапию, адекватная визуализация печени была достигнута лишь у 4 пациентов (ПАВ=20%). Одновременно достаточная визуализация желчного пузыря была достигнута у 8 пациентов, получавших Мезим форте (ПАВ=47%), у 7 пациентов, получавших Юниэнзим с МПС (ПАВ=36%), и лишь у 5 пациентов на фоне диетотерапии (ПАВ=25%).

Полученный в результате исследования средний балл визуализации исследуемых органов брюшной полости был также выше у пациентов, получавших подготовку препаратом Юниэнзим с МПС, чем у пациентов контрольных групп.

Рассчитываемый в ходе анализа результатов исследования общий процент визуализации (ОПВ) был выше в группе С, получавшей Юниэнзим с МПС, и составлял 64,1%.

Что касается наиболее коррелирующего с выраженностью метеоризма показателя ультразвуковой визуализации, то наибольший процент адекватной визуализации поджелудочной железы был достигнут также при применении препарата Юниэнзим с МПС (ПАВПЖ=50%), при применении препаратов Мезим форте с активированным углем и диетотерапии ПАВПЖ был меньше и составлял 35 и 44,5% соответственно.

Протоколом исследования был предусмотрен показатель "Субъективная оценка самочувствия пациентом" в течение двух дней подготовки к УЗИ. Пациенты оценивали свое состояние как "улучшение", "ухудшение", "без изменений". Среди пациентов группы А, получавших диетотерапию, ни один из пациентов не мог отметить какого-либо существенного изменения самочувствия "до" и "на фоне" 2-дневной диеты, и состояние пациентов было расценено, как "без изменений". Пациенты группы В, получавшие терапию препаратами Мезим форте и активированный уголь на фоне диеты, также достоверного изменения самочувствия в положительную сторону не отмечали. Однако у двух пациентов (10%) имели место нежелательные явления в виде желудочно-кишечной диспепсии, проявлявшейся послаблением стула, жалобами на вздутие живота, громкое урчание, что позволило расценить состояние пациентов как ухудшение самочувствия. В целом, состояние пациентов группы В было расценено, как "без изменения". В группе С, получавшей терапию препаратом Юниэнзим с МПС на фоне диеты, у 6 пациентов (30%) на следующий день после приема препарата отмечалось значительное "улучшение" - уменьшение вздутия живота, уменьшение болей в животе, нормализация стула, но ожидаемого закрепления этого положительного эффекта на второй день - день ультразвукового исследования - у них не наступило. Остальные пациенты изменения самочувствия не отмечали.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что при подготовке к ультразвуковому обследованию диета с ограничением продуктов, способствующих газообразованию, обеспечивает достаточно высокий общий процент визуализации. Однако одни диетические мероприятия, как правило, не обеспечивают достаточного качества подготовки к ультразвуковому обследованию. Это объясняется тем, что даже при голодании могут образовываться так называемые "голодные" газы, являющиеся результатом жизнедеятельности микроорганизмов толстого кишечника. Степень метеоризма зависит также от функционального состояния кишечника, печени, возраста, двигательной активности пациента и других факторов.

Добавление к диете ферментных препаратов и энтеросорбентов способствует уменьшению количества газов в кишечнике и улучшает визуализацию органов.

В результате исследования было выявлено, что в группе С, получавшей препарат Юниэнзим с МПС, показатели визуализации органов брюшной полости были выше, чем в двух других группах пациентов. По-видимому, эффективность препарата Юниэнзим с МПС обусловлена входящими в его состав компонентами. Фунгальная диастаза, получаемая из гриба Aspergillus oryzae, относится к амилоцеллюлолитическим ферментам, то есть участвует в расщеплении углеводов растительных оболочек. Папаин, экстрагируемый из млечного сока зеленых плодов дынного дерева, является протеолитическим ферментом и катализирует расщепление пептидных связей белков химуса протеазами панкреатина. Симетикон представляет собой высокоэффективный пеногаситель, активированный уголь относится к энтеросорбентам. Таким образом, препарат Юниэнзим с МПС, поглощая газы и микроорганизмы в кишечнике и улучшая процессы переваривания, уменьшает явления метеоризма и повышает качество подготовки к УЗИ пациентов. Побочных и нежелательных явлений при применении препарата Юниэнзим с МПС в курсе плановой подготовки к ультразвуковому исследованию не выявлено.

Таким образом, исследование показало, что перед проведением УЗИ целесообразно назначение диеты и препаратов, способствующих уменьшению выраженности метеоризма для улучшения ультразвуковой визуализации органов брюшной полости.

Выводы

• При плановой подготовке к УЗИ соблюдение только уменьшающей газообразование диеты не всегда достаточно для устранения газов из кишечника.
• Дополнительный прием ферментов, энтеросорбентов, пеногасителей повышает качество подготовки к УЗИ.
• Комплексный ферментный препарат Юниэнзим с МПС в дозе по 1 таблетке 2 раза в сутки после еды повышает эффективность ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства в большей степени, чем традиционный метод подготовки к УЗИ (понижающая газообразование диета, комплекс панкреатинсодержащего фермента и энтеросорбента).
• Прием препарата Юниэнзим с МПС в качестве вспомогательного средства при подготовке к УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства в 30% случаев способствовал улучшению самочувствия и повышению общего процента визуализации органов до 64%.
• Препарат Юниэнзим с МПС может быть рекомендован для плановой подготовки пациентов к ультразвуковому исследованию в дозе по 1 таблетке 2 раза в сутки на фоне диеты, уменьшающей газообразование.

Литература
1. Губергриц Н.Б./Лечение панкреатитов. Ферментные препараты в гастроэнтерологии - М.: Медпрактика-М.-2003 - 100 с.
2. Березов В.М., Руденко Н.Н., Нечипуренко Т.Б. с соавт. /Возможности дифференцированного подхода к лечению больных с метеоризмом.// Сучасна гастроентерологiя, 2005, 3 (23), с.76-77
3. Белоусов Ю.Б., Татаринов П.А., Карпина Л.М., Грацианская А.Н. / Применение "Эспумизана(r)" для подготовки к ультразвуковому исследованию органов брюшной полости. Российский государственный медицинский университет, Российская детская клиническая больница.
4. Дейнеко Н.Ф., Сироджа О.И., Войцехова Е.В./Применение "Юниэнзима с МПС" в комплексном лечении хронических заболеваний органов пищеварения// Сучасна гастроентерологiя, 2005, 5 (25), с.66-68
5. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А./Клиническая эффективность терапии синдрома диспепсии препаратом Юниэнзим с МПС/Тезисы к конференции "Диагностика и лечение болезней органов пищеварения с позиций доказательной медицины", Москва 2005.
6. Banka N.H. /Оценка эффективности и переносимости полиферментного препарата юниэнзим с МПС у пациентов с функциональной диспепсией//Ремедиум.- апрель 2004, с.37-38.