Висмута трикалия дицитрат в лечении больных постинфекционным синдромом раздраженного кишечника

Парфенов А.И., Ручкина И.Н., Осипов Г.А.

Известно, что в анамнезе многих больных синдромом раздраженного кишечника (СРК) имеются упоминания о перенесенных острых кишечных инфекциях (ОКИ), а у части больных после ОКИ, несмотря на отсутствие бактериологических и иммунологических признаков кишечной инфекции, длительное время сохраняется кишечная симптоматика [2,3]. Так, В.М. Бондаренко и cоавт. при посевах кала больных после ОКИ находили выраженные изменения микрофлоры [1,4]. В то же время бактериологических и иммунологических признаков кишечной инфекции не отмечалось. И.Н. Ручкиной на опыте 750 больных выявлена этиотропная и патогенетическая связь СРК с кишечной инфекцией в 71% случаев, что позволило назвать такое состояние постинфекционным синдромом раздраженного кишечника (ПСРК) [7,8].

Ниже приведены клинико-лабораторные критерии, характерные для ПСРК.

• Упоминание в анамнезе ОКИ, предшествовавшей заболеванию.
• Обнаружение маркеров ОКИ в биологических средах больного.
• Признаки дисбиоза в бактериологических посевах кала.
• Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке
• Снижение напряженности иммунитета.
• Положительный эффект терапии биологически-активными препаратами, пре- и пробиотиками.

Цель настоящей работы - изучить эффективность висмута трикалия дицитрат (Де-Нола) в лечении ПСРК с преобладанием диареи и его влияние на состав микрофлоры кишечника.

Решение об использовании Де-Нола для лечения больных ПСРК основывалось на результатах исследований, доказавших, что препарат успешно применяется в эрадикационной терапии Helicobacter pylori, подавляя рост микроорганизма на слизистой оболочке желудка [5]. Терапевтический эффект основан на бактерицидных свойствах препарата, который образует комплексы на бактериальной стенке, ингибирует ферменты бактерий (уреазу, каталазу и липазу и др.), препятствуя адгезии Н. pylori к эпителиоцитам желудка. Кроме того, препараты висмута традиционно применяются в качестве вяжущих средств при воспалительных заболеваниях ЖКТ.

Материал и методы

Под наблюдением находились 20 больных ПСРК с преобладанием диареи. Группу сравнения составили 10 больных СРК с преобладанием диареи, сопоставимые по полу и возрасту.

Начало заболевания больные связывали с пищевым отравлением, по поводу которого обследовались и лечились амбулаторно по месту жительства или в инфекционной больнице. В связи с продолжающимися жалобами больным, как правило, назначались исследования кала, в которых определялся дисбактериоз при отсутствии роста патогенной микрофлоры. Больным назначались адсорбенты, пробиотики, лоперамид, ферментные препараты. Однако медикаментозная терапия не оказывала стойкого положительного эффекта, что и являлось основанием для направления в ЦНИИГ.

При поступлении больные жаловались на жидкий стул до 4-6 раз в сутки (преимущественно в утренние часы, необильный, с примесью слизи), метеоризм, вздутие живота, боль и дискомфорт в животе (чаще в левых отделах). Боль носила схваткообразный характер и стихала или уменьшалась после акта дефекации. Симптомы "тревоги" отсутствовали, таким образом, диагноз СРК соответствовал Римским критериям II.

В клинике больным выполняли стандартное лабораторно-инструментальное обследование, в т.ч. колоноскопию. Для решения поставленных задач больным исследуемой группы проводили эзофагогастроинтестиноскопию с множественной биопсией слизистой оболочки тонкой кишки. Помимо гистологического исследования, в биоптатах определяли состав мукозной микрофлоры.

Мукозную флору исследовали методом газовой хроматографии в сочетании с масс-спектрометрией (ГХ-МС). Применяли специализированный хроматограф Microbial Identification System, выпускаемой фирмой MIDI Inc., Делавер, США. Принцип метода - молекулярный, основан на прямом определении в биопробе жирных кислот (ЖК) клеточной стенки микроорганизмов и позволяет идентифицировать до нескольких тысяч штаммов бактерий и микроскопических грибов [6]. Особенности состава жирных кислот используются наряду с другими параметрами в бактериальной таксономии и клинической бактериальной диагностике. Исследование проводили дважды - до и после терапии.

Состав фекальной микрофлоры исследовали бактериологическим методом. Исследование мукозной и фекальной микрофлоры проводили в начале и в конце пребывания в стационаре.

Больным назначали диету 4б, дротаверина гидрохлорид при болях в животе (по требованию по 2 табл. до 3-х раз в сутки) и поливитамины. Больным исследуемой группы назначали Де-Нол по 120 мг 3 раза в сутки, а больным группы сравнения - антацид по 3 пакетика в сутки. Тот и другой препарат назначали за 30 мин. до еды, 3 раза в сутки, в течение 3 недель.

Эффективность проводимой терапии оценивали по динамике клинических симптомов, изменению состава фекальной и мукозной микрофлоры тонкой кишки.

Результаты и обсуждение

Положительная динамика у больных исследуемой группы начинала появляться уже спустя неделю:

• уменьшалась частота стула до 2-3 раз/сут., кал становился более оформленным, уменьшалась примесь в нем слизи;
• уменьшался метеоризм и урчание в животе;
• реже беспокоили боли в животе.

К началу третьей недели у 16 больных наступила устойчивая клиническая ремиссия заболевания, а у 4 - уменьшились его проявления.

В группе сравнения ни у одного из больных улучшения не наступило, в связи с чем, начиная со второй недели, им была назначена стандартная комплексная терапия СРК. Она включала: спазмолитики, кишечные антисептики с последующим длительным курсом одного из пробиотиков, при метеоризме - активированный уголь.

У всех больных до лечения отмечалось снижение численности нормальной флоры толстой кишки бифидо-, лактобактерий, бактероидов и увеличение условно-патогенных микроорганизмов. Патогенных микроорганизмов обнаружено не было.

После лечения Де-Нолом показатели микробного профиля фекалий улучшились. Во-первых, снизилось количество условно-патогенной микрофлоры: реже выявлялись гемолизирующая кишечная палочка, кокки, клостридии, клебсиеллы, протей и кандида. Во-вторых, выросло (в среднем на порядок) число лакто- и бифидобактерий.

Наиболее интересные изменения, на наш взгляд, произошли в составе мукозной микрофлоры, изученной с помощью метода ГХ-МС. С его помощью удалось измерить численность 57 таксонов микроорганизмов кишечника.

Анализ микробного состава мукозной микрофлоры тощей кишки у больных СРК с диареей показал различные отклонения по сравнению с показателями здоровых людей. У всех больных общее содержание нормофлоры было снижено в 7-8 раз по сравнению с нормой, при одновременном росте условно-патогенной микрофлоры. После 3-недельного курса лечения Де-Нолом численность ряда микроорганизмов стала приближаться к норме, в основном за счет снижения концентрации условно- патогенных микроорганизмов.

Выявлено также снижение численности актинобактерий (Actinomyces, Streptomyces, Nocardia), грибов и цитомегаловируса. Заметно уменьшилось по сравнению с нормой количество кокков (стафилококков, энтерококков, энтерококков), изначально превышавших норму. Численность Cl. difficile и Сl. perfringes не превышала нормы, тем не менее их количество после лечения уменьшилось на 20-60%.

В отличие от антибиотиков Де-Нол не подавляет нормальную микрофлору кишечника. Так, на примере бифидобактерий можно показать стабилизирующее влияние Де-Нола на микробное сообщество. В результате лечения происходило уменьшение или увеличение до нормы числа бифидобактерий и заметное отсутствие угнетающего эффекта препарата при исходно нормальном их содержании.

Выравнивалась концентрация и других основных нормальных обитателей слизистой оболочки тощей кишки - эубактерий (E. moniliforme, E. nodatum, E. sabureum и др.), а также пропионовых бактерий.

Концентрация Propionibacterium spp. - нормальных обитателей мукозной микрофлоры тощей кишки, при исходном низком уровне (на один-два порядка ниже нормы) после курса Де-Нолом увеличивались в численности и приближались к норме.

Отмечалась тенденция к количественной нормализации микробиоты слизистой оболочки тощей кишки: уменьшение концентрации микробов, проявляющих избыточный рост, и увеличение численности дефицитных микробов. При этом полного восстановления не наблюдалось, что явилось поводом для продолжения лечения этих больных про- и пребиотиками.

Таким образом, у всех больных СРК после завершения курса Де-Нолом получена положительная динамика в составе фекальной и мукозной микрофлоры тощей кишки, проявляющаяся прежде всего снижением концентрации условно-патогенной микрофлоры.

В группе сравнения у больных СРК на фоне приема антацидов и диетотерапии значимого улучшения состава кишечной микрофлоры достичь не удалось. В повторных посевах кала сохранялся дефицит бифидо- и лактобактерий, показатели условно-патогенной микрофлоры оставались повышенными.

Таким образом, причиной развития СРК у наших больных было выраженное изменение эубиоза слизистой оболочки тощей кишки и состава фекальной микрофлоры. У всех больных в посевах кала выявлено снижение концентрации бифидумбактерий и лактобацилл. Одновременно отмечался рост условно-патогенной микрофлоры, чаще всего дрожжеподобных грибов, кокков микрофлоры, клостридий, протея, клебсиелл. Необходимо отметить, что роста патогенных энтеробактерий не наблюдалось ни у одного больного. У всех больных СРК с диареей отмечались значительные нарушения мукозной микрофлоры тощей кишки, что проявилось изменениями до 57 микробных таксонов, выявленных с помощью ГХ-МС. Наблюдалось значительное снижение концентрации нормофлоры (до 15-20 раз) с одновременным ростом условно-патогенной микрофлоры.

В результате 3-недельного курса Де-Нолом получена положительная динамика течения СРК с преобладанием диареи, характеризующаяся уменьшением частоты стула, болевого синдрома и метеоризма. Эффективность Де-Нола в лечении больных СРК с преобладанием диареи объясняется рядом причин.

В группе больных СРК, ассоциированного с дисбактериозом кишечника, после 3-недельного курса Де-Нолом была достигнута ремиссия СРК и улучшился состав мукозной и фекальной микрофлоры. При этом отмечалось снижение концентрации условно-патогенной и вторичный рост нормальной микрофлоры. Заметно уменьшилась численность кокков, актинобактерий (Actinomyces, Streptomyces, Nocardia), клостридий, грибов и цитомегаловируса. Выявлена тенденция к росту нормофлоры с одновременным улучшением соотношения различных групп микроорганизмов в микробном сообществе слизистой оболочки тощей кишки.

Необходимо подчеркнуть, что в отличие от антибиотиков Де-Нол не подавляет рост нормофлоры в различных отделах кишечника. Препарат обладает широким антибактериальным спектром активности и может быть назначен в качестве кишечного антисептика. Кроме того, висмут, входящий в состав препарата, обладает вяжущим действием, что приводит к замедлению моторики кишечника и способствует наступлению ремиссии СРК с преобладанием диареи.

В группе сравнения значительного улучшения достичь не удалось. Наряду с клиническими симптомами сохранялись нарушения микрофлоры кишечника. В связи с чем, как уже было сказано, этим больным была назначена стандартная терапия СРК.

Таким образом, в результате 3-недельного курса терапии Де-Нолом получена достоверная положительная динамика течения ПСРК с преобладанием диареи, характеризующаяся наступлением ремиссии и восстановлением эубиоза кишечника.

Выводы

• У всех больных постинфекционным СРК, ассоциированным с дисбактериозом кишечника, после 3-недельного курса Де-Нолом достигнута клиническая ремиссия и улучшение состава кишечной микрофлоры.
• Де-Нол может быть включен в комплексную терапию больных СРК, ассоциированным с дисбактериозом кишечника.
• Де-Нол может рассматриваться в качестве кишечного антисептика, механизм действия которого связан со способностью подавлять рост условно-патогенной микрофлоры.

Литература
1. Бондаренко В.М., Грачева Н.М., Мацулевич Т.В. Дисбактериозы кишечника у взрослых. КМК Scientific Press, Москва 2003, 220с ]
2. Бродов Л.Е. Пищевые токсикоинфекции как фактор риска развития некоторых острых и обострения хронических заболеваний. Тер. Арх..1993;5: 77-80;
3. Воробьев Г.И., Симкина Е.С. Принципы организации профилактики болезней толстой кишки с учетом эпидемиологического опыта. Тер. арх.1994;2:53-55]
4. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Синдром раздраженного кишечника, ассоциированный с дисбактериозом // Consilium medicum - 2003.- Т. 2, №7.-С.305-307.
5. Лапина Т.Л. Российские рекомендации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori. В кн.: Ивашкин В.Т. и соавт. Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии.- М.,"Триада-Х", 1999, 161 - 174
6. Осипов Г.А. , Парфенов А.И., Верховцева Н.В. , Ручкина И.Н. и др. Клиническое значение исследования микроорганизмов слизистой оболочки кишечника культурально-биохимическим и хромато-масс-спектрометрическим методами.//Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. 2003. - №4.-С.59-62.
7. Парфенов А.И., Ручкина И.Н., Потапова В.Б., Осипов Г.А.Постинфекционный синдром раздраженного кишечника или хронический колит? Материалы V съезда общества гастроэнт. России и XXXII сессии ЦНИИГ, Москва 3-6 февраля 2005 г.-М.: Анахарсис, 2005.-С 482-483]
8. Ручкина И.Н. Роль острых кишечных инфекций и нарушений микробиоценоза в этиологии и патогенезе синдрома раздраженного кишечника. Автореф. Дисс. докт. М.: 2005: 40 с].