Возможности применения препарата "ЮНИЭНЗИМ® c МПС" в комплексном лечении экзокринной недостаточности поджелудочной железы

Волкова Н.Н.

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы остается одной из наиболее актуальных проблем в современной медицине. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы является не только медицинской, но и социальной проблемой. Ежегодно в России более 500 тысяч человек обращается в медицинские учреждения в связи с различной патологией поджелудочной железы, сопровождаемой внешнесекреторной недостаточностью. Это отчасти обусловлено бурным ростом заболеваний, сопровождаемых внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы [1,2,6,22].

Наиболее часто клинически выраженная экзокринная недостаточность поджелудочной железы наблюдается при хроническом панкреатите, первичной панкреатической недостаточности (агенезия поджелудочной железы, врожденная гипоплазия поджелудочной железы, липоматоз поджелудочной железы, резекция поджелудочной железы, муковисцидоз, опухоль поджелудочной железы, фатерова соска, двенадцатиперстной кишки, синдром Швахмана, липоматоз поджелудочной железы и др.), вторичной панкреатической недостаточности (заболевания слизистой оболочки тонкой кишки, гастринома, квашиоркор, операция по Бильрот, нарушение моторики, дефицит энтерокиназы). Кроме того, даже незначительные отклонения в химической структуре пищи приводят к развитию экзокринной недостаточности поджелудочной железы. При хроническом панкреатите внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы развивается на более поздних стадиях заболевания в связи с прогрессирующей потерей функционально активной паренхимы органа и его атрофии. При этом на первый план выступают клинические признаки мальдигестии с потерей массы тела, также могут развиваться системные осложнения (иммунодефицит, инфекционные осложнения, неврологические расстройства и т.д.). В некоторых случаях пациентов с хроническим панкреатитом болевой симптом не беспокоит и заболевание минифестирует экзокринной и/или эндокринной недостаточностью. Многолетний анамнез хронического панкреатита значительно повышает риск развития рака поджелудочной железы [9,11,12,26,25]. На сегодняшний день установлено, что основной причиной развития хронического панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью являются токсико-метаболические воздействия на поджелудочную железу. В индустриально развитых странах злоупотребление алкоголем служит основной причиной развития хронического панкреатита, особенно в сочетании с высоким содержанием белков и жиров в диете пьющих. У 55-80% больных хроническим панкретитом с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы определяется алкогольная этиология заболевания. Кроме того, имеются данные, указывающие на генетическую предрасположенность к развитию хронического панкреатита. Также в последнее время в развитии хронического панкреатита стало рассматриваться курение сигарет. Это связывают с тем, что курение сигарет приводит к истощению запасов витамина С, b-каротина, снижает сывороточный уровень антиоксидантов, что обусловливает повреждение ткани железы свободными радикалами и развитие хронического панкреатита, снижает панкреатическую секрецию бикарбонатов, трипсина. Снижение вязкости бикарбонатов приводит к повышению вязкости панкреатического сока. В этих условиях происходит преципитация белка и закупорка протоков железы белковыми пробками. Повышение давления в протоках может привести к разрыву мелких протоков, выходу ферментов в паренхиму и самоперевариванию железы. Кроме того, важными этиологическими факторами в развитии хронического панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью являются гиперлипидемия, прием некоторых медикаментов, в частности, анальгетических препаратов [21,22,23,24]. В физиологических условиях здоровая поджелудочная железа продуцирует около 2 л панкреатического сока в сутки. Этот объем содержит в 10 раз больше ферментов и проферментов, чем требуется для нормального переваривания пищи (физиологическая гиперсекреция). Развитие внешнесекреторной недостаточности может приводит к глубоким расстройствам пищеварения вследствие неполного расщепления ингредиентов питания, особенно белков и жиров, и нарушению процессов всасывания (мальабсорбции). Основные ферментные компоненты секрета поджелудочной железы - амилаза, трипсин, химотрипсин, липаза имеют различную степень расщепляющей активности по мере продвижения химуса в дистальном направлении по кишечнику. При неполном расщеплении ингредиентов пищевого химуса в связи с недостатком ферментов транзит кишечного содержимого ускорен. Процесс пищеварения по мере нарастания ферментной недостаточности смещается в дистальные отделы желудочно-кишечного тракта и становится неполноценным. Это приводит к цепи прогрессирующих метаболических расстройств не только белкового и жирового обменов, но и в процессах всасывания жирорастворимых витаминов - А, D, Е и К [25]. Морфологически в поджелудочной железе при ее внешнесекреторной недостаточности наблюдаются деструктивные и воспалительные изменения вследствие длительного повреждения ткани поджелудочной железы. Гистологические изменения включают неравномерный фиброз, потерю ацинарных и островковых клеток, воспалительные клеточные инфильтраты [22]. Клинические признаки экзокринной недостаточности поджелудочной железы включают метеоризм, стеаторею, тошноту, потерю массы тела, мышечную атрофию, дефицит жирорастворимых витаминов. Симптом абдоминальной боли при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы может быть обусловлен не только сопутствующим панкреатитом, но и перерастяжением кишечной стенки вследствие избыточного скопления газов, ускоренного пассажа каловых масс. Кроме того, по данным некоторых авторов, болевой симптом при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы может быть обусловлен тем, что сниженная секреция панкреатических ферментов при внешнесекреторной недостаточности может приводить к гиперстимуляции поджелудочной железы высокими уровнями холецистокинина в плазме крови и, следовательно, к болевому абдоминальному синдрому [18]. Эти факты еще в начале 80-х годов XX века, по данным проведенных контролируемых исследований, позволили обосновать необходимость применения полиферментных препаратов с высокой протеолитической активностью для уменьшения боли при хроническом панкреатите посредством дуоденопанкреатического механизма обратной связи. Эффективность терапии в отношении снижения выраженности болевого абдоминального синдрома достигла 30%, в то время как урежение приступов отмечено у 78% больных. Чувство вздутия живота, учащение стула, тошнота наблюдаются более чем у половины больных, имеющих внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы. Как правило, стул имеет "жирный" характер, зловонный запах, серо-зеленый цвет, нередко остатки непереваренной пищи. Стеаторея при хроническом панкреатите обусловлена главным образом нарушением панкреатического липолиза в результате снижения синтетаз панкреатической липазы. Кроме того, уменьшение секреции бикарбонатов при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы приводит к "закислению" двенадцатиперстной кишки [19]. В кислых условиях наряду с инактивацией панкреатической липазы происходит преципитация желчных кислот и нарушается формирование мицелл. Этот процесс усугубляет мальабсорбцию жиров при экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Стеаторея наблюдается при снижении секреции липазы более чем на 90% [20]. У больных алкогольным хроническим панкреатитом диарея может усугубляться нарушением гастроинтестинальной моторики, гипоплазией слизистой оболочки тонкой кишки при дефиците фолатов и снижением активности дисахаридаз (лактазы). Также для пациентов с хроническим панкреатитом характерен симптом абдоминальной боли. Примерно у 50% пациентов боль имеет опоясывающий характер с иррадиацией в спину или левое плечо. Боль может уменьшаться в положении сидя на корточках и согнувшись вперед. Интенсивная длительная боль, вынуждающая больных голодать, может вызвать развитие экзогенного истощения, а внешнесекреторная недостаточность (панкреатическая мальабсорбция) и нарушение эндокринной функции (сахарный диабет) часто приводят к эндогенному истощению. В результате у больных хроническим панкреатитом развивается трофологическая недостаточность, которая значительно утяжеляет течение заболевания [4,16]. Панкреатическая мальдигестия может приводить к недостаточности незаменимых жирных кислот и препятствовать всасыванию витамина В12, фолиевой кислоты, железа. При нарушении энтерогепатической циркуляции желчных кислот может наблюдаться энтеральная гипероксалатурия и оксалатный нефролитиаз. Дефицит витамина А клинически проявляется гемеролопией и перифолликулярным гиперкератозом. У больных с недостаточностью витамина D могут наблюдаться остеомаляция и снижение секреции инсулина; кроме того, при дефиците витамина D в эксперименте отмечается уменьшение веса поджелудочной железы. У пациентов с гиповитаминозом Е могут развиваться неврологические нарушения, гемолиз эритроцитов, а при гиповитаминозе К нарушается синтез факторов свертываемости крови. Клини­ческие проявления гиповитаминоза могут опережать симптомы мальабсорбции. Вышеописанная клиническая симптоматика при хроническом панкреатите носит прогрессирующий характер и сравнительно быстро приводит к снижению массы тела больных, к тяжелым полиорганным функциональным расстройствам [17,26].

Исследование экзокринной функции поджелудочной железы при хроническом панкреатите позволяет оценить выраженность и распространенность патологических изменений в поджелудочной железе. Кроме клинических признаков внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, описанных выше, для диагностики внешнесекреторной недостаточности применяются и лабораторно-инструментальные методы исследования. В лабораторной диагностике экзокринной недостаточности поджелудочной железы применяют как прямые (секретин-панкреозиминовый тест, тест Лунда), так и непрямые методы исследования (определение панкреатических ферментов в сыворотке крови и в кале пациентов, функциональные тесты с пероральным приемом субстратов, другие непрямые методы исследования панкреатической функции). Также незаменимыми методами для диагностики причины, послужившей развитию внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, являются ультразвуковое исследование поджелудочной железы, компьютерная томография и др. [7,14,16].

Для лечения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы применяют ферментную терапию [3,5]. Рациональная ферментная терапия для устранения клинических проявлений внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы является весьма актуальной проблемой гастроэнтерологии. В настоящее время имеется достаточно большой выбор полиферментных препаратов. Назначение этих средств требует четких критериев, адекватного выбора препарата, обоснованной дозировки, оптимальных сроков курсового лечения. Заслуженное место в арсенале лекар­ственных средств, применяемых при лечении внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, занимает ферментный препарат растительного происхождения "ЮНИЭНЗИМ® c МПС";, содержащий ферменты растительного и грибкового происхождения. Основная цель заместительной терапии панкреатическими ферментами заключается в обеспечении достаточной активности ферментов. Но достижение этого качественного стандарта представляет собой одновременно главную проблему заместительной терапии, так как неустойчивые в кислой среде панкреатические ферменты, с одной стороны, инактивируются соляной кислотой, с другой стороны, подвергаются гидролизу протеазами (преимущественно химотрипсином) в тонкой кишке. Входящие в состав препарата "ЮНИЭНЗИМ® c МПС"; ферменты растительного и грибкового происхождения позволяют решить эти проблемы, так как они устойчивы в кислой среде желудка. Кроме того, существенным отличием препарата от множества других ферментных препаратов, применяемых для лечения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, является то, что в его состав входят не только вещества, способствующие более полному расщеплению и всасыванию белков, жиров, углеводов, но и вещества, направленные на устранение мучительных симптомов кишечной диспепсии у больных с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы - симетикон, активированный уголь, никотинамид. Быстрорастворимая оболочка препарата обеспечивает перемешивание пищеварительных ферментов с пищей уже в желудке, что способствует более быстрому и лучшему расщеплению продуктов питания. Несмотря на то, что эффективность применения кислотоустойчивой диастазы грибкового происхождения несколько уступает препаратам панкреатина, препараты ферментной терапии растительного происхождения показали достаточно высокую эффективность в лечении внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы [5,8,10]. Основными показаниями для применения препарата "ЮНИЭНЗИМ® c МПС"; являются патологические состояния, сопровождающиеся нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы: хронический панкреатит, панкреатэктомия, состояние после облучения (в составе комплексной терапии), метеоризм, в т.ч. в послеоперационном периоде, диспепсия, обусловленная непривычной пищей или перееданием. Одним из компонентов препарата является грибковая диастаза, расщепляющая полисахариды (крахмал, гликоген) на простые дисахариды (мальтозу и мальтотриозу). Поэтому грибковая диастаза способствует усвоению пищи, богатой углеводами (хлеб, картофель, овощи, крупы и др.) и обладает также некоторыми протеазными и липазными свойствами. Грибковая диастаза имеет ряд отличий от панкреатической. Этот фермент, полученный при выращивании штамма культуры Aspergillus oryzae, состоит из двух видов: a- и b-амилазы, обладающей выраженными ферментативными свойствами в отношении расщепления крахмала. Одна часть грибковой диастазы в препарате "ЮНИЭНЗИМ® c МПС"; способна расщепить 800 частей крахмала. Второй компонент этого препарата - папаин, протеолитический фермент, полученный из сока неспелого плода дынного дерева (Carica papaya). Он способствует расщеплению белков и по действию близок к пепсину. Преимущество папаина перед пепсином состоит в том, что он сохраняет протеолитическую активность при широком диапазоне рН (от 3 до 10,5), пепсин же практически полностью инактивируется при рН более 4,5. Таким образом, папаин активен как при кислом, так и при щелочном рН (его максимальная активность при рН - от 5,0 до 8,0). Папаин гидролизует полипептиды, амиды и эфиры, особенно по связям лейцина и глицина. Следует отметить, что ферментные препараты растительного происхождения максимально эффективны при рН 5 (уровень кислотности сразу после приема пищи), что обусловливает их активность не только в кишечнике, но и в желудке. Кроме того, в состав препарата "ЮНИЭНЗИМ® c МПС"; входит симетикон - стабильный, поверхностно активный метилполисилоксан, снижающий натяжение распадающихся газовых пузырьков в питательной взвеси и слизи желудочно-кишечного тракта, обусловливая уменьшение чувства вздутия живота и метеоризма у пациентов с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы. Освобожденный газ адсорбируется и/или удаляется естественным путем. Симетикон физиологически инертен. Он не абсорбируется в пищеварительном тракте, а также не влияет на желудочную секрецию и абсорбцию питательных веществ. Симетикон используется в сочетании с ферментами именно для облегчения симптомов скопления газов, вздутия кишечника и отрыжки. Кроме того, симетикон применяется в составе комплексной терапии при лечении многих заболеваний желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся метеоризмом и болевыми ощущениями, обусловленными им, симетикон уменьшает тошноту, усиливает процессы продвижения газа по кишечнику. Активированный уголь также входит в состав препарата "ЮНИЭНЗИМ® c МПС". Являясь энтеросорбентом, активированный уголь адсорбирует на своей пористой поверхности газы, тем самым уменьшая их объем. В результате этого облегчаются симптомы метеоризма и вздутия в брюшной полости, что в комплексе с ферментами и симетиконом повышает эффективность препарата. Как говорилось выше, для экзокринной недостаточности поджелудочной железы характерно развитие витаминной недостаточности. В составе препарата "ЮНИЭНЗИМ® c МПС" имеется витамин РР, или никотинамид, который также входит в комплексную группу витаминов В. Он используется организмом как источник ниацина. В организме никотинамид превращается в никотинамидадениндинуклеотид (НАД) или в никотинамидадениндинуклеотидфосфат (НАДФ). НАД и НАДФ - физиологически активные формы, выполняющие жизненно важную роль в обмене веществ (как коферменты для многих видов белков, катализирующих окислительно-восстановительные реакции, чрезвычайно необходимые для дыхания тканей). Никотинамид также действует как кофермент при обмене углеводов, способствует улучшению перистальтики кишечника, необходим для жизнедеятельности нормальной кишечной микрофлоры. Необходимо отметить, что никотинамид не обладает фармакологической активностью, сходной с никотиновой кислотой, и не вызывает характерных для нее побочных эффектов (покраснение кожи с ощущением покалывания и жжения, головокружение, гипотензия, обострение пептической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, снижение толерантности к глюкозе, диарея, рвота, аритмия).

Таким образом, экзокринная недостаточность поджелудочной железы сопутствует многим патологическим состояниям. Коррекция экзокринной недостаточности поджелудочной железы является важной и актуальной проблемой современной медицины. Препаратом выбора для лечения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы может служить комплексный ферментный препарат "ЮНИЭНЗИМ® c МПС", включающий все необходимые ингредиенты для нормализации процессов переваривания основных питательных веществ. Комплексное действие препарата "ЮНИЭНЗИМ® c МПС" обусловливает облегчение симптомов, сопутствующих внешнесекреторной недостаточности железы. Ввиду сбалансированности компонентов "ЮНИЭНЗИМ® c МПС" хорошо переносится. Препарат рекомендуется принимать по 1 таблетке 1-2 раза в сутки после еды. Препарат "ЮНИЭНЗИМ® c МПС" имеет выраженную клиническую эффективность. Препарат обеспечивает улучшение процессов переваривания и всасывания, нормализацию стула, а также уменьшает проявления метеоризма. Кроме того, "ЮНИЭНЗИМ® c МПС" является оптимальным лекарственным препаратом по соотношению стоимость/эффективность [8,13,15].

Литература
1. Ивашкин В.Т. Современные проблемы клинической панкреатологии // Вестник РАМН. - 1993. - №4. - С.29-34.
2. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., Баранская Е.К., Буеверов А.О., Буклис Э.Р., Гуревич К.Г. и др. Рациональная фармакотерапия органов пищеварения: Рук. для практикующих врачей. Под общ. ред. В.Т. Ивашкина. - М.: Литтерра, 2003. - 1046с.
3. Ивашкин В.Т., Минасян Г.А. Лечение хронического панкреатита // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1996. - №4. - С.10-17.
4. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Синдром диареи.— М.: "Гэотар Медицина", 2000.— 134 с.
5. Белоусова Е.А., Златкина А.Р., Морозова Н.А., Тишкина Н.Н. Старые и новые аспекты применения ферментных препаратов в гастроэнтерологии // Фарматека - 2003. - №7. - С.39-44.
6. Бельмер С.В., Гасилина Т.В. и др. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы у детей: методы диагностики и коррекции (методические аспекты). М., 2001; 12.
7. Гребенев А.Л. Хронические панкреатиты // Руководство по гастроэнтерологии. Под. ред. Ф.И. Комарова, А.Л. Гребенева. - М.: Медицина, 1996. - Т.З. - С. 81-112.
8. Гришина И.А., Лахин В.В. "Исследование эффективности препарата Юниэнзим с МПС в лечении функциональных расстройств билирного тракта", Internet Тезисы юбилейной Десятой Российской конференции "Гепатология сегодня" (28-30 марта 2005 г.)./ Приложение к "Российскому журналу гастроэнтерология, гепатология, колопроктология", 2005 г.- № 1, стр.79.
9. Губергриц Н.Б. Лечение панкреатитов. Ферментные препараты в гастроэнтерологии. - М.: Медпрактика-М, 2003. - 100с.
10. Златкина А.Р., Белоусова Е.А., Никитина Н.Ю., Силеверстова Т.Р. Современная ферментная терапия хронического панкреатита. Росс. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., 1997.- №7 (5).- С.109-111.
11. Калинин А.В. Хронический панкреатит: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение и профилактика: Метод, рекоменд. - М.: 1999. - 45с.
12. Коротько Г.Ф. Секреция поджелудочной железы. - М.: "Триада-Х", 2002. - С.24-34.
13. М.Д. Ардатская "Юниэнзим с МПС в практике терапевта и педиатра". Клиническая лекция
14. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит: некоторые аспекты патогенеза, диагностики и лечения // Consilium medicum. - 2002. - №1. - С.23-26.
15. Н.Ф. Дейнеко, О.И. Сироджа, Е.В. Войцехова, Л.В. Усенко, Т.Е. Скалозуб, В.В. Усенко. "Применение "Юниэнзима с МПС" в комплексном лечении хронических заболеваний органов пищеварения". Сучасна гастроентерологія, № 5 (25), 2005 р.
16. Охлобыстин А.В. Применение препаратов пищеварительных ферментов в гастроэнтерологии. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии 2001; 2: 34-8.
17. Охлобыстин А.В., Буклис Э.Р. Современные возможности терапии хронического панкреатита//Лечащий врач. - 2003. - №5. - С. 32-36.
18. Adier 0, Reinshagen M, Koop I, et al.: Differential effects ofa-tropine and a cholecystokinin receptor antagonist on pancreatic secretion. Qastroenterology 1989, 96:1 158-1 164.
19. Bond JH, Currier BE, Buchwald H, Levilt MD: Colonic conservation of malabsorbed carbohydrate. Qastroenterology 1980. 78:444447.
20. Casellas F, Guamer L, Vaquero E, et al.: Hydrogen breath test with glucose in exocrine pancreatic insufficiency. Pancreas 1998, 16:481486.
21. DiMagno E.P., Go V.L.W., Summerskill W.H.J. Relations between pancreatic enzyme outputs and malabsorption in severe pancreatic insufficiency. N Engl J Med 1973; 288: 813-815.
22. DiMagno EK, Layer P: Chronic pancreatitis. In The Pancreas: Biology, Pathobioiogy, and Diseases, edn 2. Edited by Qo VLW, et al. New York: Raven Press; 1993:665-706.
DiMagno EP, Layer P: Human exocrine pancreatic enzyme secretion. In The Pancreas: Biology, Pathobioiogy, and Diseases, edn 2. Edited by Qo VLW, et al. flew York: Raven Press; 1993:275-300.
23. DiMagno EP, Malagelada JR, Oo VLW: Relationship between alcoholism and pancreatic insufficiency. Ann N Y Acad Sci 1975,252:200-207.
24. Friess H, Eohm J, Muller MW, et al.: Maldigesn’on after total gastroectomy is associated with pancreatic insufficiency. Am J Qastroenterol 1996; 91:341-347.
25. Holtmann 0, Kelly DQ, Stemby B, DiMagno EP: Survival of human pancreatic enzymes during small bowel transit: effect of nutrients, bile acids, and enzyines. Am J Physiol 1997,0553-0658.
26. Nakamura T. Takeuchi T: Pancreatic steatorrhea, malabsorption, and nutrition biochemistry: a comparison of Japanese, European and American patients with chronic pancreatitis. Pancreas 1997, 14:323-333.