Тревога у больных хроническими заболеваниями органов пищеварения

Фирсова Л.Д.

Исследования, проведенные в последние годы по изучению самых разных заболеваний органов пищеварения (язвенная болезнь, неязвенная диспепсия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неспецифический язвенный колит, дискинезия желчевыводящих путей, синдром раздраженного кишечника), показали, что идея психосоматизации, впервые возникшая еще в XIX веке, остается актуальной до настоящего времени.

Учитывая практическую значимость данного направления, в ЦНИИ гастроэнтерологии по инициативе директора института проф. Л.Б. Лазебника создана лаборатория клинической психологии, целью которой является изучение психосоматических аспектов заболеваний органов пищеварения и повышение качества жизни больных путем коррекции нарушений психической адаптации, сопровождающих обострение хронических заболеваний. Чаще всего нарушения психической адаптации проявляются синдромом тревоги. В связи с этим основными задачами, стоящими перед сотрудниками лаборатории, являются диагностика синдрома тревоги у больных во время их пребывания в стационаре по поводу обострения хронических заболеваний органов пищеварения, определение индивидуальных особенностей проявления тревожных реакций в отношении к болезни у данной категории больных и проведение коррекции патологического реагирования на болезнь психотерапевтическим и психофармакологическим методами.

В качестве базовой идеи данного направления научно-практической работы рассматривается представление о том, что любая болезнь не ограничивается клиническими симптомами заболевания (боли в животе, тошнота, изжога и т.д.), а развивается на нескольких уровнях. Такой системный подход учитывает все разнообразие проявлений заболевания, а именно: какие чувства и эмоции вызывает болезнь (эмоциональный уровень), что больной думает о своей болезни (когнитивный уровень), как оценивает свое состояние в этой ситуации и как ведет себя, имея определенное представление о себе и своем состоянии (интегративный уровень).

Реагируя на события жизни, любой человек время от времени испытывает тревогу. В известных пределах она является нормальной, так как служит сигналом к необходимости понимания источника дискомфорта, обдумыванию ситуации и действию, посредством которого возможно восстановление нарушенного равновесия.

Нарушение психической адаптации в стрессовой ситуации проявляется как диффузная тревога, переходящая рамки реакции на конкретные раздражители. Это состояние проявляется резким возрастанием готовности к тревожным реакциям, которые начинают возникать на малейшие раздражители. Как следствие, появляются другие эмоции тревожного ряда: эмоциональное напряжение, внутреннее беспокойство, страхи с деструктивным содержанием.

Тревога, как правило, сопровождается склонностью к фиксации своего внимания на событиях внутреннего мира, уходу в себя. Это, естественно, сопровождается обдумыванием вопросов, связанных с болезнью, что означает включение когнитивного уровня заболевания. В состоянии тревоги у больных, как правило, наблюдаются трудности вербализации оттенков своих переживаний и снижение способности к логическому мышлению. В большинстве случаев отмечается болезненная фиксация мыслей на теме болезни, в результате чего уровень тревоги по типу обратной связи еще более усиливается.

Влияние тревоги на физический уровень болезни происходит через активизацию вегетативной нервной системы. Поэтому многообразие вегетативных реакций в тревожном состоянии по своей сути является вегетативными коррелятами тревоги.

Одна из особенностей соматических проявлений при тревоге - их полисистемный характер: неврологическая симптоматика (головокружения, неустойчивость и шаткость походки, периодически возникающие обморочные состояния, онемение рук и ног по типу "перчаток" и "носков", парестезии), симптоматика со стороны сердечно-сосудистой системы (боли в области сердца, ощущение учащенного сердцебиения или, наоборот, эпизоды замирания сердца), со стороны органов дыхания (ощущение нехватки воздуха, невозможности сделать полный вдох). К числу соматовегетативных нарушений можно отнести и приливы жара или холода, учащенное мочеиспускание, боли в мышцах, субъективное ощущение "зажатости тела" и невозможности расслабиться.

На фоне этих многообразных жалоб клинические проявления болезней органов пищеварения могут теряться или, наоборот, выступать на первый план. При этом среди них можно выделить жалобы, соответствующие имеющемуся органическому заболеванию (например, язвенной болезни) и многообразные жалобы, не связанные с основным заболеванием. Такие функциональные жалобы имеют ряд особенностей, позволяющих заподозрить их связь с высоким уровнем тревоги.

Самым частым симптомом являются боли в животе. Боли могут иметь различный характер. У ряда больных боли отличаются образностью и отчетливой предметностью ("как будто прокололи гвоздем, как будто вбили кол" и т.д.) В некоторых случаях алгии достигают степени телесных фантазий и имеют причудливые описания. Связь с характером питания и нарушением диеты обычно отсутствует, а зависимость появления и выраженности симптомов в связи с эмоциональными перегрузками и переутомлением является обязательной. Проявлением невротической симптоматики могут быть тошнота и рвота. Психогенная рвота обычно совершается легко, без мучительного натуживания и предшествующей тягостной тошноты. Психогенная тошнота обычно сочетается со слюновыделением или сухостью во рту. Ее характерной чертой является связь с эмоциональным перенапряжением. Чаще всего тошнота развивается на фоне фобий.

Довольно частым проявлением невротической симптоматики являются затруднения и боли при глотании (дисфагия). Трудности при проведении пищевого комка могут ощущаться на любом уровне пищевода. Характерным является то, что прохождение жидкой пищи затруднено в большей степени, чем твердой.

Классическим невротическим симптомом является globus hystericus, который чаще всего встречается у женщин молодого возраста. При этом в горле ощущается инородное тело (комок), давление или чувство жжения в области шеи, обычно ослабевающее во время еды.

Более редким симптомом функциональных невротических расстройств желудочно-кишечного тракта является аэрофагия (упорная, зачастую громкая, отрыжка воздухом). Среди встречающихся в практике неприятных ощущений в верхних отделах желудочно-кишечного тракта следует отметить также психогенный халитоз (ложное ощущение пациентом неприятного запаха выделяемого изо рта воздуха), дисгевзию (неврогенное расстройство вкуса, проявляющееся не зависящим от еды и не имеющим под собой органической природы ощущением горечи во рту) и глоссодинию (нарушение чувствительности языка, проявляющееся жжением, давлением или покалыванием в языке и близлежащих областях).

Хорошо известны и психогенные поносы ("медвежья болезнь"), связанные с периодами эмоциональных перегрузок. При этом императивные позывы на дефекацию могут возникать в самой неподходящей ситуации, что является источником тяжелых переживаний и развития состояния тревожного ожидания повторения этих явлений. Возможно появление поносов ночью или в ранние утренние часы, что приводит к бессоннице и увеличивает астению.

Нервный фактор может играть определенную роль и в развитии хронических запоров. В этих случаях характерным является повышенная забота об акте дефекации и появление тревоги в случае его своевременного отсутствия. Фиксация внимания на частоте, количестве и качестве своих испражнений и связанные с этим эмоции становятся важной частью внутреннего мира больных.

Функциональные жалобы редко бывают изолированными, так как они являются соматическим отражением диффузной тревоги. Многочисленность жалоб, их вариабельность и необычный характер, вычурность описаний, яркая эмоциональная окраска являются теми особенностями, которые позволяют врачу заподозрить их функциональный характер.

Естественно, имея такое большое количество жалоб и так ярко эмоционально на них реагируя, пациенты подобного склада считают себя очень больными людьми. "Я очень болен" - это обычное заключение, рождающееся у них на интегративном уровне болезни. И как следствие принятого решения, больные ходят от одного врача к другому, госпитализируются в разные стационары, из которых выписываются неудовлетворенными результатами лечения. Большое количество выписок из разных стационаров и заключений на основе различных методов обследования, не подтверждающих наличие серьезного заболевания, также наводит на мысль о тревожном больном.

Чрезмерная тревога причиняет неудобства не только самим больным, но и их близким, от чего ситуация в семье и на работе усугубляется, создавая почву для новых стрессовых ситуаций и углублению ухода в болезнь, как способа дистанцироваться от житейских трудностей. Таким образом, решение "я болен" и субъективное определение степени тяжести заболевания является для больного кардинальным. От отношения к болезни зависит его поведение и в большом, и в малом.

С точки зрения учения о тревоге важны гипернозогнозические реакции на болезнь, которые определяются высокой значимостью соматического страдания, убежденностью в невозможности самостоятельно совладать с симптомами заболевания. Их развитие связано не с объективным положением дел, а с субъективным отношением, при котором тяжелыми представляются не только проявления болезни, но и ограничения, налагаемые соматическим страданием на бытовую и профессиональную деятельность. Тревога в структуре гипернозогнозических реакций может переплетаться с фобиями, стойким снижением настроения, общей подавленностью, доминированием мрачного взгляда на жизнь. У многих больных наблюдаются сенситивные реакции по отношению к болезни. Они связаны с распространенными среди населения представлениями об опасности диагноза. Больные замечают, что симптомы соматического страдания не просто заметны окружающим, но вызывают у них "осуждающие" или "брезгливые" взгляды. Пациенты констатируют изменившееся к ним отношение сотрудников (чаще всего из-за таких симптомов, как аэрофагия, халитоз, но, может быть, и в связи с необходимостью соблюдения диеты), в результате чего у них формируется избегающее поведение. Круг общения ограничивается близкими родственниками, "привыкшими" к болезненным симптомам.

Патопсихологические реакции на развитие болезни со временем могут становиться привычной формой реагирования, устойчивой особенностью поведения больных. Основой для нарастающей психопатизации личности является затяжное течение болезни. Цепная реакция в конечном счете завершается врастанием в структуру личности астенических черт (астеническое развитие).

При наличии фиксации эмоций и мыслей на своем заболевании возможно ипохондрическое развитие личности. Его признаками являются тревожное прислушивание пациента к "патологическим процессам" в желудочно-кишечном тракте, учащение эпизодов ухудшения самочувствия, расширение спектра жалоб, нарастание несоответствия выраженности и длительности эпизода соматических жалоб тяжести психотравмирующих ситуаций.

По такому пути идет формирование и закрепление "замкнутого круга": тревога, возникшая в стрессовой ситуации - соматизация тревоги и развитие заболевания - патологические реакции на болезнь, усиливающие тревожные реакции.

Диагностика синдрома тревоги

Тревога может быть видна внимательному врачу во время разговора с больным по его поведению и характеру изложения жалоб. Дополнительно могут быть использованы психодиагностические методики. Для диагностики тревоги чаще всего используют Госпитальную шкалу тревоги и депрессии, опросник Спилбергера и методику многостороннего исследования личности. С целью выявления патологического реагирования на болезнь применяют опросник ЛОБИ (Определение психологического типа отношения к болезни), ценность которого возрастает от того, что он может быть успешно применен врачами, не имеющими психологического образования.

Результат обследования больного с помощью опросника ЛОБИ может выявить один из 12 типов отношения к болезни, а также смешанный и диффузный варианты, означающие одновременное присутствие признаков двух или трех типов отношения к болезни при смешанном и более трех - при диффузном варианте.

Как показали наши наблюдения, гипернозогнозические реакции на болезнь встречаются примерно у каждого третьего больного в период их пребывания в стационаре по поводу обострений хронических заболеваний органов пищеварения. При изучении индивидуальных особенностей патологического реагирования на болезнь у 63 больных были выявлены следующие типы отношения к болезни: ипохондрический - у 9 больных (14,4%), тревожный - у 4 больных (6,3%), сенситивный - у 4 больных (6,3%). Самыми частыми были смешанные и диффузные варианты отношения к болезни, включавшие одновременное присутствие всех вышеперечисленных признаков. Эти больные, безусловно, нуждаются в лечебных мероприятиях, направленных на коррекцию тревоги, как основного компонента патологического реагирования на болезнь.

Лечение

Одним из признаков высокого уровня тревоги у гастроэнтерологических больных можно считать отсутствие клинического эффекта от проводимого соматотропного лечения. Хороший результат у данной категории больных может быть достигнут только при включении в комплексную терапию психотерапевтических и психофармакологических мероприятий.

Психотерапевтическое воздействие у больных с гипернозогнозическими реакциями должно быть направлено на уменьшение тревожных реакций и помощь в организации поведения, помогающего справиться с обострением заболевания. Клиническими признаками улучшения в результате проведенной психотерапевтической работы является выбор наиболее рациональной тактики поведения относительно своей болезни.

У некоторых больных уровень тревоги столь высок, что они не могут справиться с ней без психофармакологических препаратов. С целью уменьшения уровня тревоги наряду с гастроэнтерологическими препаратами в курс комплексного лечения целесообразно включать транквилизаторы (более современным является обозначение препаратов данной группы, как "анксиолитические средства").

Следует принимать во внимание не только воздействие этих препаратов на эмоциональные реакции человека, но и особенности их взаимодействия с медикаментами, применяемыми для лечения нарушений в системе органов пищеварения. В гастроэнтерологии чрезвычайно важным является антихолинэргическое действие, которым обладают некоторые анксиолитики, полезным может оказаться и противорвотный эффект лекарств данного ряда.

Как показывает опыт, именно страх психологической зависимости, т.е. потребности приема лекарства при малейшей тревоге по любому поводу, останавливает больных и врачей на пути назначения психофармакологических препаратов даже в тех случаях, когда показания к их назначению очевидны. Поэтому при выборе препарата внутри данной группы предпочтение отдается современным препаратам, не имеющим опасности возникновения привыкания к ним.

Всеми этими свойствами (сильное анксиолитическое действие в сочетании с полезными для гастроэнтерологической практики антихолинэргическим и противорвотным действием, а также отсутствие привыкания, свойственного ранее широко применяемым бензодиазепинам) обладает гидроксизин (Атаракс).

Приобретенный опыт назначения Атаракса тревожным больным в период обострения хронических заболеваний органов пищеварения свидетельствует не только о его благоприятном воздействии на психику (снижение уровня тревоги), но и о более быстром и стойком исчезновении симптомов соматического страдания.

Поскольку предубеждение больных об опасности данных лекарств все еще является достаточно стойким, необходимы осторожность и последовательность в проведении психофармакотерапии. Полученный нами опыт позволяет дать следующие рекомендации:

• Прежде чем назначать психофармакологические препараты, надо обязательно получить согласие больного на прием данного лекарства. Это достаточно легко сделать, объяснив больному необходимость лечения и указав на отсутствие привыкания к данному препарату. Свои слова можно подтвердить демонстрацией результатов психодиагностического обследования больного. При отказе следует осведомиться о причине этого отказа.
• Когда согласие больного получено, встает вопрос о выборе дозы препарата и времени его приема. При этом необходимо опираться на данные анамнеза, касающиеся опыта больного относительно приема психофармакологических препаратов в прошлом.
• Если такого опыта нет, то целесообразнее в первый раз принять Атаракс за час до сна и начинать с половинной дозы (12,5 мг). Такой подход объясняется тем, что первый прием препарата может сопровождаться сонливостью. Это может усилить тревогу больного, как признак "вредного" или чрезмерного влияния и послужить поводом для отказа от приема препарата.
• Если опыт приема психофармакологических препаратов существует, то стоит поинтересоваться, является ли этот опыт позитивным или негативным.
• В случае позитивного опыта назначать сразу полную разовую дозу (25 мг) и быстро увеличить ее до лечебной дозы 50 мг (в два приема: 25 мг два раза или в три приема: 12,5 мг утром - 12,5 мг днем и 25 мг вечером).
• При негативном прошлом опыте надо осведомиться, какие именно препараты принимал больной и на что опирается его негативная реакция на лекарства. С учетом полученной информации необходимо еще раз объяснить, что препарат хорошо переносится. При согласии больного на проведение терапии в этом случае стоит начинать с половинной разовой дозы (12,5 мг) и увеличивать ее до лечебной дозы медленно.

Нами была проведена оценка эффективности лечения гидроксизином (Атараксом) 38 гастроэнтерологических больных с высоким уровнем тревоги в отношении к своему заболеванию. Начальная доза препарата соответствовала 25 мг (в случае, если больной уже имел опыт приема транквилизаторов ранее) или 12,5 мг (если больной принимал препарат из группы транквилизаторов впервые). В последующем доза препарата постепенно увеличивалась (максимальная суточная доза 50 мг). Продолжительность курса лечения составляла две недели. Во всех случаях Атаракс был назначен дополнительно к проводимой терапии основного гастроэнтерологического заболевания.

Из данных видно, что патологические реакции на болезнь после 2-недельного курса лечения сохранились у 11 из 38 больных (28,9%); соответственно, в 71,1% случаев лечение гипернозогнозических реакций на болезнь анксиолитиком Атараксом было эффективным. Наилучшие результаты достигнуты при лечении тревожного (3 больных) и сенситивного (4 больных) типов отношения к болезни - признаки патологического реагирования на болезнь в этих случаях прошли полностью. Труднее всего поддавался лечению ипохондрический тип отношения к болезни, тревожно-ипохондрические реакции сохранились у 3 из 6 больных.

Патологические реакции смешанного типа сохранились у 7 из 25 (28%) больных. Это были больные с низким уровнем осознанности своего психического состояния и наличием выраженной дезадаптации в связи с болезнью.

У всех 11 больных с недостаточно эффективным лечением тревога не ограничивалась ситуацией болезни, а присутствовала в виде психопатологического синдрома (у 4 больных - тревожного и у 7 - тревожно-депрессивного). При продлении курса лечения еще на 3 недели после выписки из стационара положительного эффекта удалось достичь в большинстве случаев: из 7 больных, прошедших повторное обследование, у 5 удалось достичь полной редукции тревоги, у 2 - снижения степени выраженности тревожных реакций. Всем этим больным рекомендовано наблюдение в психоневрологическом диспансере.

Заключение

В комплексном лечении больных гастроэнтерологическими заболеваниями необходимо учитывать их реакции на болезнь. В основе гипернозогнозических реакций лежит тревога, развивающаяся в большинстве случаев на фоне повышенной личностной тревожности. Учитывая это обстоятельство, положительное влияние анксиолитических препаратов является легко доказуемым. К числу положительных качеств Атаракса, проверенных в данном исследовании, можно отнести достаточно быстрое наступление терапевтического эффекта и главное - отсутствие свойственного бензодиазепинам "синдрома отмены". Гипернозогнозические реакции были полностью купированы у 71,1% больных через две недели лечения. При выборе режима дозирования необходимо учитывать прошлый опыт больного по применению психофармакологических препаратов.

Литература
1. Александровский Ю.А. Состояния психической адаптации и их компенсация// Л.: Наука, 1976.
2. Ахмадуллина Г.Х., Крюкова А.Я. Результаты исследований внутренней картины болезни у больных гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, - 2002; - 1; - С. 114.
3. Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека// Л.: Наука, 1988.
4. Березин Ф.Б., Безносюк Е.В., Соколова Е.Д. Психологические механизмы психосоматических заболеваний// Рос. Мед. журнал, 1998. - 2; - С. 43-49.
5. Бордин Д.С. Возраст и тип отношения к болезни у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки// Гастробюллетень (научно-практическое издание), - 2001; 2-3; - С.17.
6. Дробижев М.Ю. Нозогении (нозогенные реакции)// В сб. Пограничная психическая патология в общемедицинской практике под ред. А.Б.Смулевича - М.: Русский врач, 2000. - С. 89-99.
7. Личностный опросник ЛОБИ, разработанный в Ленинградском Психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева Вассерман Л.И. Иовлев Б.В. Карпова Э.Б., Вукс А.Я. Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни// Л., 1987.
8. Симаненков В.И.Порошина Е.Г Применение психотропных средств у больных с язвенной болезнью// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, - 2002; - 1; - С. 163.
9. Соловьева С.Л. Психосоматическая медицина// Неврозология и психосоматическая медицина (в соавт. с Менделевич Д.С.) М.: МЕДпресс-информ, 2002.
10. Бобров М.Е., Белянчикова М.А., Гладышев О.А и соавторы. "Препарат атаракс в амбулаторной терапии тревожных состояний". Социальная и клиническая психиатрия, 1998, т.8, вып.1, с 63-67.
11. Ballenger J.C., Davidson J.R.T, Lecrulier J. et al/ Consensus statement on depression, anxiety and functional gastrointestinal disorders. J. Clin. Psychiatry 2001; 62 (suppl. 8): 48-51.
12. Didden D.G, Philbrick GT, Schorling JB, Anxiety and depression in an internal medicine resident continuity clinic: difficult diagnoses. Int.J. Psychiatry Med. 2001, 31 (2): 155-167.
13. Goodwin R.D., Gorman J.M. Generalized anxiety disorder and peptic ulcer disease among adults in the United States. Psychosomatic medicine, 2002; 64: 862-866.
14. Hindmarch Q. Cognition and anxiety: the cognitive effects of anti-anxiety medication. Acta Psychiatr. Scand 1998:98 (suppl. 393): 80-94 Munksgaard 1998.