Запор - новые решения старой проблемы

Лоранская И.Д.

Проблема запора существует в течение всего периода существования человечества. Синонимами запора являются термины констипация (от латинского constipato - дословно спрессованные, столпившиеся вместе) и обстипация.

Еще в египетских папирусах и документах древней Греции имеются указания по применению слабительных средств (сульфата магнезии, алоэ, сенны, касторового масла). В средние века врачи стали использовать ректальные клизмы, проводить геморроидэктомию. Значимым событием в 1972 году явилось эпидемиологическое исследование Дениса Буркита о роли пищевых волокон в рационе человека для профилактики запора.

Под запором в настоящее время понимают хроническую задержку опорожнения кишечника более чем на 48 часов, сопровождающуюся затруднением дефекации, чувством неполного опорожнения с отхождением малого количества (менее 100 г) и повышенной плотности кала.

Запор может быть одним из симптомов при различных заболеваниях и патологических состояниях или основным проявлением нозологической формы, возникать остро или наблюдаться длительно.

Причины нарушения моторной функции кишечника и возникновения запоров разделяют на:

• Кишечные (изменение структуры кишечной стенки, расстройства интрамуральной нервной системы - болезнь Гиршпрунга, опухоли, заворот кишечника).
• Связанные с заболеваниями органов пищеварения (язвенная болезнь, желчно-каменная болезнь, билиарные болезни, дисбиоз кишечника, дивертикулез толстой кишки, патология аноректальной области).
• Медикаментозные (на фоне приема антацидов, антихоленергических препаратов, опиатов, антидепрессантов, диуретиков, гипотензивных средств, нейролептиков, НПВП и др.).
• Экстракишечные (гипотиреоз, сахарный диабет, церебральные нарушения, спинномозговые нарушения, болезнь Паркинсона, психозы, анорексия невроза, иммобилизация, голодание).

Запор является ведущим клиническим симптомом при функциональном запоре (Ф3) и синдроме раздраженного кишечника (СРК) с преобладанием запора.

Запор наблюдается у 10-20% населения мира независимо от возраста и социальной принадлежности, 70% больных составляют женщины. До 30% детей в возрасте от 6 до 12 лет в настоящее время страдают запорами.

Необходимо отметить гетерогенность патологических механизмов хронических запоров, что важно учитывать при назначении адекватного лечения.

Запор может возникать на фоне нарушений моторной функции толстой кишки (гипомоторного или спастического типа), а также поражения аноректальной зоны.

Диагностический поиск при запорах должен включать 2 этапа:

• 1 этап нацелен на исключение органической патологии толстой кишки. В него входит общеклиническое исследование, пальцевое исследование толстой кишки и ректороманоскопия, ирригоскопия и/или колоноскопия, осмотр гинеколога для женщин и уролога для мужчин.
• 2 этап направлен на уточнение типа моторных нарушений кишки, выявление сопутствующей патологии и включает ультразвуковое исследование органов брюшной полости, измерение времени транзита (пассаж бария, проба с карболеном, радиоизотопные методы) и определение типа нарушения моторики кишки, лабораторную диагностику, исследование микрофлоры кишечника, при необходимости психоневрологическое обследование.

Лечение запора является важной задачей медицины, поскольку с ним связана возможность развития или усугубления тяжести течения ряда заболеваний и патологических состояний.

Нарушение опорожнения кишечника всегда ведет к изменению микробного биоценоза, появлению синдрома диспепсии.

Микробиологические исследования выявляют значительные изменения в составе фекальной микрофлоры у пациентов, страдающих запорами - подавление основных видов облигатной микрофлоры, повышение пула условно патогенных микроорганизмов.

При запорах происходит нарушение химизма желчи и увеличивается риск развития желчно-каменной болезни вследствие дефицита вторичных желчных кислот, дефекта энтерогепатической циркуляции их. С запорами связано развитие дивертикулярной болезни ободочной кишки и идиопатического мегаколон, а также патологии аноректальной области.

Эпидемиологические исследования показывают прямую корреляционную связь запоров с развитием меланоза толстой кишки и колоректального рака, что позволяет рассматривать запор, как фактор риска в развитии данной патологии. Симптомами тревоги следует считать короткий анамнез запоров, анемию, потерю массы тела, анальные кровотечения, положительный анализ кала на скрытую кровь.

Лечение хронических запоров на фоне гипомоторной дискинезии толстой кишки включает: рациональное питание, назначение при необходимости слабительных средств, прокинетиков, коррекцию дисбиоза и лечение основного заболевания.

Диета таких пациентов должна быть физиологически полноценной, с достаточным количеством пищевых волокон в суточном рационе (25-30 г в день); питание должно быть дробным 4-5 раз в день с достаточным объемом потребляемой жидкости - до 1,5 л в день. Необходимо рекомендовать пациентам активный образ жизни, лечебную физкультуру и санаторно-курортное лечение.

Препараты, увеличивающие пропульсивную активность кишки (цисаприд, тегасерод), следует назначать не более чем на 2-4 недели с дальнейшей оценкой клинического эффекта и возможных побочных действий.

Положительный лечебный эффект наблюдается при назначении препаратов и биологически активных добавок с пробиотическим и пребиотическим действием (лактулоза, нормофлорины и др.).

До настоящего времени актуальным в лечении этой группы пациентов остались слабительные средства, к которым целесообразно прибегать в случае недостаточного эффекта вышеперечисленных мероприятий. С учетом механизма действия существует 4 основные группы слабительных:

• вызывающие химическое раздражение рецепторов (стимулирующие): антрахиноны (производные сенны, крушины), дифенолы (бисакодил, пикосульфат натрия), касторовое масло;
• обладающие осмотическими свойствами: солевые (магния сульфат), многоатомные спитры (сорбитол), макрогол 4000, неадсорбирующие дисахариды;
• увеличивающие объем содержимого кишечника - балластные вещества (семя льна, отруби, метилцеллюлоза, пектины);
• способствующие размягчению кала (смазывающие, смягчающие) - вазелиновое масло, жидкий парафин.

Слабительные препараты следует назначать с осторожностью, учитывая возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний, а также возможность развития побочных эффектов. Так, стимулирующие слабительные при длительном и бесконтрольном применении могут вызвать электролитные нарушения, привыкание, что требует увеличения дозы препарата, при этом возможно усиление болевых ощущений в животе. Одними из серьезных побочных действий осмотических слабительных являются также водно-электролитные нарушения (потеря калия, кальция, натрия, фосфора), т.к. эта группа препаратов вызывает развитие осмотической диареи с полифекалией (объем жидких каловых масс может составлять 500-1000 мл в сутки)

Длительное (более 1 месяца) применение смягчающих слабительных может послужить причиной нарушения всасывания жирорастворимых витаминов (А, Д, Е).

Пищевые волокна и отруби так же, как и осмотические слабительные, требуют приема достаточного количества жидкости, что не всегда возможно при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и почек. Эффект может развиваться только через 5-7 дней, особенно у пациентов с замедленным транзитом по тонкой кишке. В ряде случаев у больных возникает дискомфорт и вздутие живота, что заставляет их отказаться от лечения.

При наличии запора со спастической дискинезией толстой кишки диета не должна включать продукты, содержащую грубую клетчатку (черный хлеб, капусту, бобовые), молоко. Для купирования болевого синдрома и нормализации пропульсии толстой кишки применяют миотропные спазмолитики в течение 2-4 недель в терапевтической дозе.

Коррекция микробиоценоза толстой кишки должна включать препараты, содержащие бифидо- и лактобактерии.

В последние годы доказано, что длительный прием пробиотиков (прежде всего содержащих бифидобактерии) оказывает положительный эффект на ноцицепцию - восприятие болевых ощущений, что является целесообразным в лечении больных с СРК и спастическими дискинезиями толстой кишки.

Эффективно применение препаратов, содержащих лактулозу. Лактулоза - синтетический дисахарид, который является источником энергии для сахаролитических бактерий (бифидо- и лактобактерий). Биотрансформация препарата бактериями до короткоцепочечных жирных кислот приводит к повышению осмотического давления в просвете кишки, сдвигу рН в кислую сторону, что является важным для активной перистальтики. Таким образом, лактулоза способствует увеличению числа бифидобактерий и лактобактерий в толстой кишке (пребиотическое действие) и является мягким осмотическим слабительным.

Лечение проктогенных запоров включает местное лечение аноректальных поражений, назначение осмотических или масляных слабительных.

Большое значение имеют запоры у пожилых и стариков. С возрастом нарастают изменения в толстой кишке и анальном сфинктере: уменьшается число нейронов в нервных сплетениях, увеличивается время транзита, наблюдается склероз и увеличение соединительной ткани во внутреннем анальном сфинктере, снижается максимальное давление сжатия в сфинктере. Развивается хронический привычный запор на фоне вышеуказанных изменений, а также приема большого количества медикаментов по поводу сопутствующих заболеваний. В таких случаях коррекция диеты часто недостаточна, а увеличение физической нагрузки не всегда показано. В связи с этим требуется лекарственная терапия запоров.

Осмотические слабительные и пищевые волокна следует назначать с осторожностью при условии соблюдения водного баланса. Прием смягчающих слабительных малоэффективен. Наиболее оптимальным следует считать назначение стимулирующих слабительных в случаях упорных и длительных запоров короткими курсами не более 7-10 дней, в дальнейшем по требованию, в сочетании с пре- и пробиотиками в течение длительного времени (до нескольких месяцев).

Эффективными и, как показывают исследования последних лет, безопасными стимулирующими слабительными являются производные дифенилметана - бисакодил (Дульколакс) и натрия пикосульфат (Гутталакс).

Дульколакс не всасывается в тонкой кишке. На уровне толстой кишки в щелочной среде происходит гидролиз препарата с образованием веществ, стимулирующих нервные окончания слизистой оболочки. В результате происходит усиление перистальтики, повышение секреции слизи. Действие препарата наступает через 6-10 часов, для получения быстрого эффекта (15-30 минут) более целесообразно назначение Дульколакса в свечах. Препарат можно назначать взрослым и детям с 6 лет на ночь или утром за 30 минут до еды. Прием антибиотиков не снижает его эффект. Кроме того, Дульколакс используют для подготовки к оперативным вмешательствам, эндоскопическому или рентгенологическому исследованию толстой кишки. В этих случаях назначают 2 таблетки на ночь в течение 2 дней до операции или процедуры.

Пикосульфат натрия (Гутталакс) - еще один препарат, который относится к группе стимулирующих слабительных, используется в разных возрастных группах пациентов с запорами, при гестационных запорах во II и III триместре беременности.

Активная форма Гутталакса образуется под действием микрофлоры кишечника и оказывает стимулирующее действие на рецепторы, усиливает кишечную перистальтику и уменьшает всасывание электролитов и воды.

В России препарат зарегистрирован в форме капель. 15 капель (1 мл) содержат 7,5 мг пикосульфата натрия. Назначают его, как правило, на ночь: взрослым в начальной дозе 10-12 капель, детям старше 4 лет - 5-10 капель. Несмотря на появившиеся в последние годы в медицинской литературе сообщения о безопасном применении Гутталакса в течение 4 недель и более не следует применять его без врачебного контроля свыше 10 дней.

Таким образом, проблема запора остается актуальной на протяжении многих столетий. Нарушения моторной - эвакуаторной функции толстой кишки наблюдаются у пациентов любой возрастной группы. В то же время диагностический и лечебный подход в каждом конкретном клиническом случае всегда должен быть терпеливым и индивидуальным, что позволит врачу добиться успеха.

Литература
1. Основы колопроктологии под ред. Воробьева Г.И. 2-е изд.,М., Мед. информ. агенство.-2006.-431 с.
2. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. Руководство для практ. врачей под ред. Ивашкина В.Т.-М.-Литерра.-2003.- 1045с.
3. Халиф И.Л., Quigley E.M.M., Конович Е.А., Максимова И.Д. Изменение флоры в толстой кишке и кишечной проходимости и признак иммунной активации при хронических запорах. /Болезни пищеварительных органов и печени - 2005. - 371:11. - с. 838 - 849
4. Bengtsson M., Ohisson B. Retrospective study of long - treatment with sodium picosulfate. / European Journal of Gastroenterology and Hepatology - 2004.- 16:4. - с. 433 - 434.
5. Kienzle-Horn S. e. a. Comparison of bisacodily and sodium picosulfate in the treatment of chronic constipation. / Current Medical Research and Op. Curr. Med. Res. 2007. - 23:4 - с. 691 - 699.