Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ): изменчивая и консервативная концепция

Лапина Т.Л.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) широко распространена в России. По отечественным данным эпидемиологические показатели этого заболевания сходны с таковыми в странах Европы и США. Частота типичного симптома ГЭРБ - изжоги составляет в популяции 20-40%, что позволяет с уверенностью оценить частоту ГЭРБ как 10-20%.

Больных ГЭРБ следует считать весьма неоднородной группой. Это связано с тем, что гастроэзофагеальный рефлюкс может вызвать развитие эрозивного эзофагита у одних лиц, но у других не приводит к появлению эрозий в пищеводе. Традиционно эрозивный эзофагит и неэрозивная рефлюксная болезнь (для нее был предложен термин "эндоскопически негативная") рассматриваются, как две формы одного заболевания. Несмотря на четкие различия между ними, они характеризуются единой симптоматикой, а органическое поражение пищевода при неэрозивной форме находит свое подтверждение при гистологическом исследовании, а также при более прецизионном, чем рутинная процедура, эндоскопическом исследовании (хромоскопия, эндоскопия с увеличением). Кроме того, заболевание, вызванное пищеводно-желудочным рефлюксом, многообразно и в силу того, что может проявлять себя внепищеводными симптомами, которые часто называют "нетипичными". Все вышесказанное о многообразии ГЭРБ в сочетании с отсутствием метода диагностики, который можно было бы назвать "золотым стандартом", свидетельствует о том, что концепция ГЭРБ может претерпевать изменения.

Действительно, еще 30-40 лет назад понятия о неэрозивной ГЭРБ не существовало вовсе, а в главах по заболеваниям пищевода различных учебников и руководств "пептический" эзофагит соседствовал с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Огромное значение для формирования концепции ГЭРБ сыграла Генвальская конференция (доклад опубликован в 1999 г. [3]). Эта конференция, получившее название от города Генваль в Бельгии, собрала международных экспертов для разработки определения ГЭРБ и тактики ведения больных ГЭРБ с точки зрения медицины, основанной на доказательствах. ГЭРБ в соответствии с этим определением имеется у лиц, подверженных риску органических осложнений вследствие гастроэзофагеального рефлюкса или испытывающих клинически значимое ухудшение обусловленного здоровьем благополучия (качества жизни) вследствие симптомов, связанных с рефлюксом, при адекватном подтверждении доброкачественной природы этих симптомов. Как органические осложнения перечислены как местные пищеводные осложнения эзофагита, так и астма, аспирационная пневмония и ларингит, связанные с рефлюксом (цитата по [3]). Таким образом, в согласительном докладе Генвальской конференции внепищеводные проявления ГЭРБ практически входят в определение заболевания (как типичные!), далее вводится трактовка термина "эндоскопически негативная рефлюксная болезнь";, чем сразу же очерчивается широкий спектр заболевания. Представление о нарушении качества жизни оказывается базисным в свете данной концепции ГЭРБ. Понятие качества жизни подразумевает не только отсутствие болезни, но и физическое, психологическое, социальное благополучие и возможность самореализации личности. Действительно, существенное число случаев ГЭРБ диагностируется при отсутствии ее органических проявлений (эрозивного эзофагита, пищевода Баррета) только на основании симптомов рефлюкса и негативной оценки больным его физического здоровья и психологического состояния из-за этих симптомов. Вместе с тем качество жизни - также весьма широкое и философское понятие. Невозможно требовать от практического врача, чтобы при рутинной работе по установлению диагноза ГЭРБ это понятие было бы обязательно привлечено. Также маловероятно, чтобы в практическом здравоохранении широкое использование нашло заполнение общих или специализированных опросников по определению качества жизни с целью объективизации и количественного выражения мнения пациента и врача об изменении его параметров.

Очередная попытка усовершенствовать концепцию ГЭРБ была предпринята совсем недавно - в 2006 году опубликован доклад "Монреальское определение и классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни";, претендующий на статус международного консенсуса [4]. Этот доклад уже был подвергнут в медицинской периодической печати жесткой критике, и, действительно, вряд ли можно безоговорочно принимать все его положения. Тем не менее участниками Монреальского консенсуса двигала цель уточнить концепцию ГЭРБ, и их взгляд имеет смысл рассмотреть.

Согласно Монреальскому определению, ГЭРБ - это состояние, которое развивается, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает тревожащие симптомы и/или осложнения. С одной стороны, попытка сделать определение максимально приближенным к клинической практике понятна, с другой стороны, немедленно последовали уточняющие пункты: бессимптомные лица, имеющие, например, пищевод Баррета, безусловно, страдают ГЭРБ. Таким образом, диагноз ГЭРБ может быть поставлен только на основании характерных симптомов (изжоги и кислой отрыжки) или на основании методов, демонстрирующих наличие рефлюкса содержимого желудка (рН-метрия, импедансметрия) или повреждающего влияния рефлюса (эндоскопия, гистологическое исследование, электронная микроскопия) при наличии типичных и атипичных симптомов или осложнений.

Эксперты, участвовавшие в создании Монреальского консенсуса, предложили разделить многообразные проявления ГЭРБ на эзофагеальные и экстраэзофагеальные синдромы (употребляется именно термин "синдром", хотя он вряд ли соответствует общепринятому в России определению синдрома).

Термины "неэрозивная рефлюксная болезнь" и "эндоскопически негативная рефлюксная болезнь" не вошли в классификацию, хотя используются в тексте консенсуса. Неэрозивная рефлюксная болезнь, естественно, относится к типичным рефлюксным синдромам без повреждения пищевода. Исключение этих терминов из классификации эксперты, участвовавшие в создании Монреальского консенсуса, объяснили тем, что не во всех случаях ГЭРБ (особенно в сфере первичного звена здравоохранения) возможно проведение эндоскопии. Кроме того, сам этот метод, непосредственно лежащий в основе такого деления ГЭРБ, развивается, и, например, более широкое распространение эндоскопии с увеличением изменит представления о повреждении слизистой оболочки пищевода.

Причины возникновения внепищеводной симтоматики при ГЭРБ связывают с двумя механизмами. Агрессивные компоненты, попадающие в пищевод при забросе, стимулируют хеморецепторы дистального отдела пищевода, в ответ на эту стимуляцию развивается ваго-вагальный рефлекс. В результате этого рефлекса, как правило, развивается бронхоспазм. Имеет место и непосредственное патогенное воздействие рефлюкса, когда вследствие микроаспирации рефлюксат напрямую поражает слизистую оболочку глотки и гортани, а также бронхов.

В качестве ключевой группы лекарственных средств для лечения ГЭРБ применяются ингибиторы протонной помпы (ИПП). Несмотря на многообразие спектра ГЭРБ и имеющиеся в литературе данные о том, что не все группы больных могут быть безусловно успешно пролечены этими препаратами, ИПП оказываются наиболее надежным выбором. Рассмотрим в аспекте поднятых в данной статье проблем качества жизни при ГЭРБ, пищеводных и внепищеводных проявлений ГЭРБ эффективность и особенности использования ГЭРБ. Обратимся к данным отечественного многоцентрового контролируемого исследования. Открытое несравнительное исследование эффективности и безопасности Ультопа® (омепразол, производства фармацевтической компании "КРКА", Словения) у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью было выполнено в клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерлогии и гепатологии им. В.Х. Василенко Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (директор клиники - академик РАМН, профессор В.Т. Ивашкин), на клинических базах кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Московского государственного медико-стоматологического университета (зав. кафедрой профессор И.В. Маев) и кафедры терапии и клинической фармакологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (зав. кафедрой профессор В.И. Симаненков) [1]. Было обследовано 120 больных. У 100 человек выявлены эрозии пищевода (в соответствии с классификацией Савари-Миллера большинство больных было отнесено к I степени эзофагита - 64 человека; 28 человек - ко II степени эзофагита; наиболее тяжелые степени эзофагита III и IV были выявлены у 7 и 1 пациента соответственно). У 20 больных на основании жалоб, данных эндоскопического исследования и 24-часовой рН-метрии констатирована эндоскопически негативная рефлюксная болезнь. При анализе симптоматики пациентов симптомы оценивали по выраженности (в баллах: 0 - отсутствие симптомов; слабый - 1; умеренный - 2; тяжелый - 3).

Изжога была зафиксирована у 95% обследованных до начала терапии, кислая отрыжка - у 89,17%. Достаточно часто встречалась и одинофагия - при обращении к врачу ее отметили четверть пациентов. Изжога оказалась не только наиболее частой жалобой при ГЭРБ, но и наиболее выраженным симптомом - до начала лечения средняя балльная оценка составила 2,31±0,08. Средний балл для кислой отрыжки составил 1,78±0,09. Наряду с типичными пищеводными проявлениями ГЭРБ очень часто отмечены эпигастральные боли (у 89,17% обследованных). Важно отметить, что пациенты с ГЭРБ испытывают сильные боли - средний балл для эпигастральной боли уступал лишь изжоге (1,88±0,09). Связь боли и дискомфорта в эпигастральной области (то есть диспепсии) с ГЭРБ отмечена в Генвальском и Монреальских докладах. В 1999 г. эксперты отмечают, что диспепсия, скорее всего, служит частым проявлением ГЭРБ (при наличии типичной изжоги эта связь ясна для практикующего врача). В 2006 г. попытка дифференцировать симптом диспепсии при ГЭРБ от симптома диспепсии как проявления функциональной диспепсии вряд ли внесла ясность в этот сложный вопрос.

Омепразол, эффективно снижающий кислотность желудочного сока и обеспечивающий длительный контроль интрагастрального рН, позволил успешно купировать эти кислотозависимые симптомы.

Важно отметить, что наряду с типичными пищеводными симптомами с высокой частотой были зафиксированы и экстраэзофагеальные симптомы. Так, ретростернальные боли до начала лечения испытывали 61,34% больных, а на кашель жаловались 40,68% больных. В данном исследовании не проводили ни мониторирования ЭКГ, ни исследования функции внешнего дыхания для уточнения состояния сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем. Курение не служило критерием исключения, хотя отрицали эту привычку только 65,83% обследованных лиц. Дифференцировали обусловленность этих симптомов патологическим рефлюксом или наличием самостоятельного заболевания сердца или легких на основании расспроса больных. Однако учитывая выраженную положительную динамику влияния омепразола на частоту ретростернальной боли и кашля, следует сделать вывод о том, что у большого числа больных эти симптомы были связаны именно с гастроэзофагеальным рефлюксом.

Данные о возможности купирования внепищеводных проявлений ГЭРБ с помощью ИПП противоречивы. Выделение синдрома боли в грудной клетке, как пищеводного проявления ГЭРБ в Монреальском консенсусе, обусловлено не только механизмами возникновения этой боли, но и принципиально разной оценкой эффективности использования ИПП при некоронарогенной боли в грудной клетке и при экстраэзофагеальных синдромах ГЭРБ. Подводя итоги клинических исследований, накопленных к 2006 г., эксперты выдвинули в качестве утверждения, что исследования фармакологического и хирургического лечения ГЭРБ с целью улучшения рефлюксного кашля, ларингита и астмы дают недостоверный и нестойкий результат (цитата по [4]). Вместе с тем отсутствие строгой доказательной базы не служит основанием для отказа от назначения ИПП в клинической практике, так как результат, как правило, скорее, следует оценить как положительный.

Некоронарогенные боли в грудной клетке, связанные с ГЭРБ, очевидно, можно не только хорошо лечить, но и диагностировать с помощью ИПП. Так, по данным мета-анализа F. Cremonini и соавт. (2005) [2], при сравнении теста с ингибитором протонной помпы (пробное лечение ИПП) с эндоскопическим исследованием и рН-метрией при некардиальной боли в грудной клетке установлено, что для диагностики этого состояния его чувствительность составляет 80%, специфичность - 74%, NNT - 3. При некоронарогенной боли в грудной клетке целесообразно назначение ИПП в стандартной дозе на короткий курс лечения - например, однонедельный, чего бывает достаточно для снятия болевого синдрома. По данным тех же авторов, риск продолжения эпизодов некардиальной боли в грудной клетке после лечения этими мощными антикислотными средствами помпы составил 0,54 (95% CI 0,41-0,71), а NNT составил 3 (95% CI 2-4).

Применение при ГЭРБ омепразола и других ИПП достоверно приводит к улучшению качества жизни, что может расцениваться, как один из основных результатов лечения, независимо от формы заболевания и характера симптомов. Разница в показателях PH и MH между началом лечения и 28-м днем лечения, а также между 28-м днем лечения и 56-м днем лечения достоверна (p<0,001). Достаточно эффективный контроль большинства симптомов ГЭРБ с помощью ИПП - ожидаемый результат лечения, несмотря на многообразие проявлений этого заболевания.

Литература
1. Бондаренко О.Ю., Захарова Н.В., Ивашкин В.Т. и соавт. Динамика симптомов и эндоскопической картины при стандартной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Рос. журн. гастроэнт., гепатол, колопроктол. - 2005. - № 1 - С. 40 - 45
2. Cremonini F, Wise J, Moayyedi P, Talley NJ. Diagnostic and therapeutic use of proton pump inhibitors in non-cardiac chest pain: a metaanalysis. // Am J Gastroenterol. - 2005 - V. 100 - P.1226-32
3. Dent J., Brun J., Fendric A.M. et al. An evidence-based apprisal of reflux disease management - the Genval Workshop Report. // Gut. - 1999. - V. 44 (suppl. 2). - S1-16.
4. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P., Dent J., Jones R. and the Global Consensus Group. Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. // Am. J.Gastroenterol. - 2006. - V. 101. - P. 1900-1920