Положительный опыт применения антацида Маалокс у больных с впервые выявленной неэрозивной рефлюксной болезнью

Маев И.В., Самсонов А.А., Трухманов А.С., Мотузова Е.В., Голубев Н.Н.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из наиболее распространенных и потенциально серьезных заболеваний пищевода, имеющим в последнее время достоверную тенденцию к увеличению частоты поражения населения и значительно ухудшающим качество жизни больных [4,7]. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь все больше привлекает к себе внимание врачей. Это объясняется резким увеличением частоты заболеваемости ГЭРБ, а также внедрением в практику современных методов диагностики, которые позволяют диагностировать заболевание еще на эндоскопически негативной стадии.

В настоящее время под термином "гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь"; понимают определенный клинический симптомокомплекс, возникающий в результате заброса содержимого желудка в пищевод, вне зависимости от того, возникают ли при этом морфологические изменения дистального отдела пищевода или нет. Следует отметить, что среди страдающих ГЭРБ неуклонно увеличивается число больных с эндоскопически негативной формой заболевания - неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ)*. Так, по данным ряда авторов, у пациентов, предъявлявших жалобы на изжогу, при проведении эндоскопии только в 7-10% случаев выявляется эрозивный эзофагит [3,5]. Вместе с тем даже при отсутствии видимых изменений в пищеводе изжога - далеко не безобидный симптом. Частая изжога (1 раз в неделю и более) является независимым фактором риска развития аденокарциномы пищевода, а при длительности заболевания 20 и более лет риск развития рака пищевода повышается в 44 раза.

Краеугольным камнем в патогенезе ГЭРБ является, как и при другой кислотозависимой патологии, нарушение баланса между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки пищевода в сторону первых [1,2]. Вместе с тем ведущим патогенетическим фактором развития ГЭРБ в подавляющем числе случаев (93%) является фактор избыточного закисления пищевода (на долю желчных рефлюксов приходится только 7%) [9].

В целом основными причинами развития ГЭРБ являются:

• неадекватное функционирование нижнего пищеводного сфинктера (НПС), заключающееся в увеличении эпизодов его расслабления;
• наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, которая приводит к анатомической несостоятельности НПС;
• повреждающее воздействие рефлюктата;
• замедление клиренса пищевода: объемного (нарушение вторичной перистальтики пищевода, обеспечивающей освобождение пищевода от рефлюктата) и химического (снижение выработки слюны и содержания бикарбонатов, присутствующих в слюне и пищеводном секрете);
• снижение резистентности слизистой оболочки пищевода;
• нарушение моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки по типу "псевдостеноза" выходного отдела желудка, хронической дуоденальной непроходимости с гиперкинезией 12-перстной кишки, функционального нарушения антропилородуоденальной координации в виде гипокинезии 12-перстной кишки, гипокинезии желудка и преходящей гиперкинезии 12-перстной кишки.

Среди предрасполагающих факторов развития ГЭРБ чаще всего выделяются: избыточная масса тела, беременность, факторы питания (повышенное употребление жирной, жареной пищи, шоколада, кофе, алкоголя, специй, фруктовых соков и т.д.); прием лекарственных препаратов (седативные средства, антидепрессанты, антагонисты кальция, холинолитики, b-блокаторы, теофиллин, нитраты, глюкагон, глюкокортикостероиды).

Важное значение в патогенезе ГЭРБ у ряда больных (особенно ее тяжелых, осложненных форм) имеет ночной гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), недостаточно контролируемый большинством антисекреторных препаратов.

ГЭРБ может быть представлена эзофагеальными и экстраэзофагеальными (внепищеводными) симптомами. К эзофагеальным симптомам относятся: изжога, отрыжка, боль, срыгивание, дисфагия. Экстраэзофагеальные проявления ГЭРБ, имеющие атипичную клиническую картину, включают: бронхолегочные, отоларингологические, орофарингеальные и другие проявления. Универсальным симптомом любой формы ГЭРБ является изжога, регистрируемая у большинства пациентов (чувствительность 87%, специфичность 73%) [7,8]. Изжога воспринимается большинством больных, как мучительное чувство жжения различной интенсивности и продолжительности за грудиной, в области глотки, шеи, реже - в эпигастрии. При рассмотрении клинической картины ГЭРБ, имеющей важное диагностическое значение, следует помнить о ее вариабельности, а также об отсутствии связи между выраженностью рефлюксных симптомов и тяжестью эзофагита, сопровождающего ГЭРБ.

В большинстве случаев ГЭРБ может быть диагностирована на основании наличия описанных типичных клинических проявлений. Но для уточнения и верификации диагноза необходимо применение инструментальных методов диагностики (рентгенологическое, эндоскопическое исследования, 24-часовое интраэзофагеальное рН-мониторирование пищевода, эзофагеальная манометрия и др.). О наличии ГЭРБ говорят в том случае, если общее количество эпизодов рефлюкса содержимого желудка в пищевод в течение суток более 50 или общая продолжительность снижения рН до уровня менее 4 превышает 1 час. 24-часовая рН-метрия является основным методом, своеобразным "золотым стандартом" для верификации диагноза ГЭРБ, в диагностике атипичных форм ГЭРБ, обнаружения феномена "ночного кислотного прорыва", а также в индивидуальном подборе лекарственных препаратов.

Лечение больных ГЭРБ направлено на предотвращение возникновения рефлюкса, уменьшение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса и повышение защитных свойств слизистой оболочки пищевода.

Основными принципами лечения ГЭРБ в настоящее время являются:

• изменение образа жизни, режима и характера питания;
• рациональная лекарственная терапия, в том числе длительная поддерживающая терапия;
• антирефлюксное хирургическое лечение.

Если для лечения ГЭРБ (эрозивный эзофагит) в соответствии с решениями Нью-Хэйвенского согласительного совещания по оптимизации лечения больных ГЭРБ и рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации препаратами выбора служат ингибиторы протонной помпы, то при отсутствии эрозивного поражения слизистой оболочки пищевода (НЭРБ), особенно при небольшом анамнезе заболевания, в настоящее время обсуждаются различные способы, варианты и режимы медикаментозного лечения, в частности, с помощью моно- и комбинированного лечения антацидами, прокинетиками и ингибиторами протонной помпы. Основным критерием эффективности лечения является быстрое и надежное устранение симптомов заболевания и обусловленное этим повышение качества жизни пациентов [5,6].

Сегодня происходит переоценка роли антацидных средств, как второстепенных препаратов при лечении ГЭРБ, особенно при впервые выявленной НЭРБ, а также в сочетании с дуоденогастральным рефлюксом, расширяются показания для их назначения, увеличивается их практическая потребность.

В настоящее время на фармацевтическом рынке наиболее широко представлены комбинированные невсасывающиеся антациды, содержащие в сбалансированном соотношении соединения алюминия и магния (Маалокс). Данные антациды обладают высокой кислотонейтрализующей способностью и быстрым клиническим эффектом. Гидроксид магния, входящий в состав препарата Маалокс, кроме того, обладает и антипептической активностью, угнетая высвобождение пепсина. Гидроксид алюминия отличается лучшим терапевтическим эффектом в связи со своим более длительным действием и выраженным адсорбирующим, обволакивающим и цитопротективным эффектами. Помимо перечисленных свойств, соединения алюминия умеренно снижают перистальтическую активность и повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, препятствуя возникновению гастроэзофагеального рефлюкса.

Для адекватной оценки состояния здоровья пациентов с различной патологией и эффективности применяемых методов лечения в настоящее время используются опросники, характеризующие качество жизни (КЖ) больных. Качество жизни - это интегральная характеристика физического, психического и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии. В последние годы изучение КЖ все чаще становится предметом клинических исследований.

Целью нашего исследования явилась оценка клинической эффективности 16-недельного курса монотерапии антацидным препаратом Маалокс больных c первично выявленной неэрозивной рефлюксной болезнью (8 недель - основной курс лечения и 8 недель - курс поддерживающей терапии). В круг задач также входила оценка влияния указанного варианта терапии Маалоксом на качество жизни пациентов и профиль безопасности лечения.

Материалы и методы исследования

Всего в исследование было включено 80 пациентов НЭРБ, отвечающих критериям включения и исключения.

Критерии включения:

• Пациенты старше 18 лет с впервые выявленной неэрозивной рефлюксной болезнью, не получавшие до этого лечения Н2-блокаторами и/или ингибиторами протонной помпы (допускается прием данных препаратов не более 7 календарных дней).
• Пациенты, перенесшие, как минимум, 2 эпизода проявления заболевания в течение последних 12 месяцев (включая текущий) длительностью не менее 3 дней и отмечавшие умеренную или сильную изжогу, как основной симптом заболевания.
• Пациенты, отмечавшие изжогу умеренной или сильной степени выраженности, как основной симптом заболевания в течение 2 последних эпизодов ухудшения, должны иметь оценку степени выраженности изжоги ≥2 баллов по шкале Лайкерта (по крайней мере, во время текущего эпизода ухудшения).
• 0 стадия ГЭРБ по шкале Савари-Миллера при ЭГДС.

Критерии исключения:

• I-IV ст. рефлюкс-эзофагита, стриктура пищевода, стеноз привратника или другое состояние, вызывавшее дисфагию.
• Обострение язвенной болезни желудка или ДПК, инфекционные или воспалительные заболевания тонкой или толстой кишки, нарушение кишечного всасывания, обструкция кишечника, злокачественные опухоли ЖКТ; хирургические вмешательства на пищеводе, желудке или кишечнике в анамнезе.
• Тяжелые сопутствующие заболевания ССС, органов дыхания, почек, печени, психические заболевания, сосудистая патология головного мозга (церебральная ишемия, инфаркт, геморрагии или эмболия), злокачественные новообразования, склеродермия, ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, не корригируемый диетой, пероральными средствами или инсулином, синдром Золлингера-Эллисона.
• Больные, злоупотреблявшие алкоголем или наркотиками в прошлом (в последние 5 лет) или злоупотребляющие в настоящее время.
• Пациенты, работающие по ночам.
• Больные, регулярно принимавшие НПВП, пероральные стероидные гормоны, ацетилсалициловую кислоту.
• Беременные или женщины, планировавшие беременность во время данного исследования, или женщины в период лактации.
• НЭРБ, резистентная к терапии антацидами и прокинетиками (неэффективность курсового лечения в течение месяца).
• Гиперчувствительность или аллергия к препаратам исследования в анамнезе.
• Отсутствие письменного информированного согласия, а также пациенты, которые не смогли или не захотели совершить все необходимые визиты к врачу.

Скрининговая фаза обследования была стандартной и включала традиционные клинические и лабораторные исследования, а также ЭГДС. В дальнейшем пациенты вели ежедневный дневник, в который заносили данные самооценки интенсивности симптомов в баллах (от 0-4) по шкале Лайкерта [10] и точную информацию о самочувствии. Качество жизни оценивали с помощью опросника SF-36 и ВАШ.

Исследование общей длительностью 6 месяцев было разделено на три этапа. После скрининга НЭРБ, на первом этапе терапии антацидом Маалокс, все пациенты получали препарат в режиме: 1 доза препарата 4 раза в сутки (через 1,5 часа после еды и непосредственно перед сном), ежедневно в течение 8 недель. При этом больным с нечетными номерами карт обследования назначался Маалокс в виде таблеток, а пациенты с четными номерами получали препарат в виде суспензии (саше). На втором этапе лечения (поддерживающая терапия продолжительностью 8 недель) препарат Маалокс назначался по 1 дозе 2 раза в сутки и частота приема при необходимости могла быть увеличена до 6 раз. На завершающем этапе исследования - этапе наблюдения длительностью также 8 недель препарат Маалокс не назначался, допускался только прием препарата Маалокс в режиме "по требованию". Основная характеристика больных НЭРБ, включенных в исследование. Две группы пациентов, получавших Маалокс в таблетках и в виде суспензии, соответствовали друг другу по возрасту и клинической картине заболеваний.

Результаты и их обсуждение. Анализ клинических проявлений НЭРБ показал, что среди жалоб больных преобладали так называемые "классические" субъективные признаки. Основными клиническими симптомами были изжога, отрыжка воздухом, отрыжка кислым.

Выраженность изжоги до начала исследования у большинства пациентов (более 80%) была умеренной степени выраженности, а степень выраженности изжоги в 3 балла по шкале Лайкерта отмечалась только у 9 пациентов (11,25%). В то же время у 4 пациентов (5%) в отсутствие эрозивного поражения слизистой оболочки пищевода наблюдалась изжога в 4 балла. В целом частота регистрации выраженности основных клинических симптомов у больных НЭРБ по шкале Лайкерта показана на рисунке 2.

Клиническая ремиссия (полное купирование симптомов), достигнутая после основного курсового лечения, сохранялась на протяжении периода поддерживающей терапии и в течение всего последующего срока наблюдения у большинства пациентов. Рецидив изжоги, наблюдавшийся у 29 пациентов, возник главным образом только на последнем этапе наблюдения, когда прием препарата Маалокс был уже прекращен. При этом степень выраженности рецидивирующей изжоги колебалась на достоверно низком уровне по сравнению с исходными показателями, в среднем составив 0,8±0,09 балла по шкале Лайкерта (р<0,001), и что особо значимо, уже не отвечало критериям верификации НЭРБ, достаточным для включения в исследование.

На рисунке 3 показана степень выраженности такого симптома, как отрыжка воздухом. В начале первого этапа исследования она находилась на уровне 1,4±0,08 балла. В дальнейшем, на фоне курсового лечения степень выраженности отрыжки воздухом достоверно снизилась и составила 0,13±0,05 баллов. В период поддерживающей терапии отмечалась стабилизация регистрации данного симптома на очень низком (практически нулевом) уровне выраженности. В первый месяц периода наблюдения после отмены препарата отмечалось некоторое усиление степени выраженности отрыжки воздухом - до 0,2±0,01 баллов, после чего интенсивность данного симптома стабилизировалась на данном уровне и сохранялась до конца исследования, что достоверно меньше по сравнению с исходным значением.

Динамика купирования отрыжки кислым и боли была практически идентичной. На фоне курсового лечения данные симптомы оказались полностью купированы. Следует сказать, что возвратные симптомы в период поддерживающей терапии по интенсивности оказались достоверно ниже, чем до лечения препаратом Маалокс. В дальнейшем, после отмены препарата, как и в случае с симптомами изжоги и отрыжки воздухом, отмечалось незначительное усиление выраженности отрыжки кислым и боли, со стабилизацией интенсивности на протяжении всего дальнейшего периода наблюдения на уровне 0,18±0,02 и 0,12±0,03 баллов соответственно.

Количество дней в неделю с изжогой и отрыжкой воздухом достоверно снизилось и сохранялось стабильным на одном уровне и к концу исследования составило 0,06±0,05 и 0,12±0,09 дней соответственно, по сравнению с исходной длительностью проявления симптомов в 3 дня.

Количество дней в неделю с симптомами отрыжки кислым и ощущения боли при проглатывании пищи также достоверно уменьшалось и к концу исследования составило 0,02±0,01 и 0,01± 0,01 дней соответственно.

Достоверной разницы в достигаемом клиническом эффекте у больных впервые выявленной НЭРБ в зависимости от вида лекарственной формы препарата Маалокс мы не обнаружили.

В большинстве вышеперечисленных случаев рецидивы клинической симптоматики, в основном связывались пациентами с погрешностями питания и успешно купировались приемом препарата Маалокс в режиме "по требованию".

Анализ побочных явлений показал, что у 27,5% обследованных пациентов с НЭРБ возникало умеренное и быстро проходящее самостоятельно чувство повышенного насыщения, а у 11,5% - легкое ощущение тошноты, возникающее после приема пищи и препарата, прошедшее после нескольких приемов и не возобновляемое вновь. Затруднения с опорожнением возникли только у 6,25% пациентов. Во всех перечисленных случаях отмены препарата Маалокс не потребовалось, пациенты хорошо адаптировались к лечению.

Анализ качества жизни с помощью опросника SF-36 показал, что у 94,79% обследуемых больных НЭРБ в период обострения заболевания наблюдалось снижение показателей по всем шкалам общего здоровья (GH), ролевого функционирования (RP), физического функционирования (PF), жизнеспособности (VT), психологического здоровья (MH), ролевого эмоционального (RE) и социального функционирования (SF). В то же время наиболее низкие показатели качества жизни отмечалась по показателям жизнеспособности и эмоционального состояния, а показатели физического состояния и социального функционирования были практически на уровне здоровых лиц.

Наличие клинической симптоматики НЭРБ обычно приводит к диетическим ограничениям, отказу от курения и приема алкоголя, ограничению в выполнении определенных видов работ, снижению эмоциональной активности, что в целом объясняет низкие значения по показателям жизнеспособности и эмоционального состояния. Выявленный высокий уровень по показателям физического состояния и социального функционирования, скорее всего, объясняется коротким периодом заболевания в нашей группе обследованных больных НЭРБ.

После курсового лечения отмечалось достоверное улучшение показателей качества жизни по всем показателем опросника SF-36. Наиболее высокий (достоверно) прирост показателей отмечен по показателям жизнеспособности и ролевого эмоционального функционирования. Больные связывали восстановление качества жизни прежде всего с улучшением общего самочувствия, появлением желания трудиться и жить в полную силу. На протяжении периода поддерживающей терапии и периода наблюдения отмечалось дальнейшее улучшение показателей качества жизни по всем показателям, поддерживаемое, по-видимому, с помощью приема препарата Маалокс в режиме "по требованию". В целом к концу исследования по показателям физического функционирования, ролевого функционирования и эмоционального функционирования достигнуты значения здоровых лиц.

Помимо опросника SF-36, мы также проводили оценку качества жизни (самочувствия) пациентов, используя визуальную аналоговую шкалу (ВАШ), выраженную в сантиметрах.

Как представлено в таблице 3, после проведения курсового лечения у всех больных отмечено достоверное улучшение самочувствия. Проведение поддерживающей терапии приводит к дальнейшему улучшению качества жизни.

В периоде наблюдения уровень качества жизни сохраняется на достоверно высоком уровне по сравнению с исходными величинами (р<0,001).

Выводы

• Антацидный препарат Маалокс, применяемый в режиме монотерапии у больных впервые выявленной НЭРБ, является высокоэффективным лечебным средством, купирующим все основные клинические проявления заболевания.
• Достигнутый клинический эффект после курсового лечения (8 недель) сохранялся на протяжении всего периода поддерживающей терапии (16 недель), и только в период последующего наблюдения (24 недели) выявлен незначительный (частичный) возврат клинической симптоматики; при этом частота и степень выраженности симптомов были достоверно меньше по сравнению с исходными показателями, а сам дискомфорт успешно купировался в режиме "по требованию".
• У больных НЭРБ улучшение показателей качества жизни, достигнутое после курсового лечения препаратом Маалокс, сохраняется при поддерживающей терапии Маалоксом как в половинной его дозе, так и в режиме приема антацида "по требованию".
• Отсутствие значимых и стабильных побочных явлений дает возможность назначать Маалокс в примененных схемах лечения у широкого круга больных с впервые выявленной НЭРБ, делая его препаратом выбора для данной категории пациентов.

Таким образом, рационально используя возможности современных антацидов в терапии НЭРБ, врач обеспечивает полноценный саногенный эффект, значительно повышая качество жизни своих пациентов.

* Согласно решениям Всемирного конгресса гастроэнтерологов, состоявшегося в Лос-Анджелесе в 2002 году, к НЭРБ относятся: а) эндоскопически негативный вариант при наличии клинических данных; б) катаральный рефлюкс-эзофагит (эритема, отек, повышенная ранимость); в) отсутствие отчетливых повреждений слизистой оболочки пищевода (эрозий, язв, пищевода Барретта).

Литература
1. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Современный подход к терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни во врачебной практике. // РМЖ. - 2003. - №2. - С.43-48.
2. Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Под редакцией академика РАМН Ивашкина В.Т. М., 2002. С.128.
3. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1996. - Том 7. - №2. - С.6-11.
4. Маев И.В., Трухманов А.С. Неэрозивная рефлюксная болезнь. // РМЖ. - 2005. - №7. - С. 15-19.
5. Amindra S.A. Medical Therapy for Gastroesophageal Reflux Disease. // Mayo. Clin. Proc. - 2001. - Vol 76. - P. 102-106.
6. Dent J., Brun J., Fendric A.M. et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management - the Genval Workshop Report. // Gut. - 1999. - Vol. 44 (suppl.2). - P. 1-16.
7. Galmiche J.P., Bartelmey P., Hamelin B. Treaty the symptoms of gastro-oesophageal reflux disease: a double-blind comprasion of omeprazole and cisapride. // Amer Pharmacol Ther. - 1997. - Vol. 11. - P. 765-773.
8. Philip O. Gastroesophageal reflux disease - state of the Art Rev. // Gastroenterol Disord. - 2001. - Vol. 1(3). - P. 128-138.
9. Wahlgvist P., Carlsson J, Wiklund I. Measuring lost productivity in patients with gastroesophageal reflux disease using a productivity questionnaire. // Medical Decision Making. - 1999. - Vol. - P. 19:532.
10. James W. Grimm, Poul R. Wozniak. Basic social statistic and quantitative research methods. Belmont, 1990.