К вопросу об иммуномодулирующем действии препарата Аципол в комплексной патогенетической терапии у больных целиакией

Орешко Л.С., Матвеева И.И., Иванова О.И., Прокофьева Н.А., Балагаева М.С.

Введение

Мнение о целиакии как о редком заболевании изменилось в связи с совершенствованием диагностики и повышением уровня знаний врачей. Целиакия - наиболее частая наследственная болезнь в Европе. По данным различных исследователей, распространенность ее в разных странах колеблется от 1:132 (Швейцария), 1:476 (Австрия), 1:300 (Ирландия), 1:100-200 (Финляндия). Предполагаемая распространенность в России составляет 1:1000, на 1 типичный случай приходится 6 случаев скрытого заболевания.

Целиакия - мультифакториальное заболевание, в развитии которого определенную роль играют пептиды злаковых культур, экзогенные факторы риска и наследственная предрасположенность, индуцирующая иммунный ответ организма [1-3]. Непереносимость глютена на самом деле связана, по крайней мере, с двумя генетическими локусами - DQ2 и DQ8 (8). В области HLA локализованы Ir-гены, определяющие степень интенсивности иммунного ответа на антиген, контролирует выработку хелперов 1 и 2 порядка, влияющих на клетки, участвующие в иммунном ответе, осуществляя контроль над количеством и структурой образующихся антител. В генезе развития целиакии лежит комплементарность иммунодоминантных пептидов глютена к конкретным эпитопам аллелей HLA, которые обеспечивают апоптоз различных клеток (в том числе как макрофагов, так и лимфоцитов) [4,5].

Выделяют несколько вариантов клинического течения целиакии: с преобладанием диареи и развитием синдрома нарушенного всасывания; с преобладанием констипации; с преобладанием внекишечных проявлений в виде железодефицитной анемии, аллергических заболеваний (бронхиальная астма, пищевая аллергия, рецидивирующая крапивница), геморрагического синдрома, нарушений метаболизма костной ткани (остеопороза, остеомаляции), полиартралгий, эндокринных нарушений (аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет I типа), невынашивания беременности. Кроме того, заболевание может протекать бессимптомно при наличии изменений слизистой оболочки тонкой кишки и позитивных иммуногенетических тестах.

Патогенетическая терапия целиакии заключается в строгом пожизненном соблюдении аглютеновой диеты. Соблюдение данной диеты означает полное исключение из пищи злаковых продуктов: ржи, ячменя, пшеницы, овса. Симптоматическое лечение целиакии направлено на нормализацию стула, коррекцию полостного пищеварения и компенсацию панкреатической недостаточности, ликвидацию дефицита витаминов и микроэлементов и устранение дисбиотических изменений кишечника.

Проблема лечения больных целиакией остается актуальной. Ведь фактически группа больных целиакией не имеет четко разработанных схем симптоматической терапии. Это связано с невозможностью приема данной категорией больных препаратов для коррекции нарушений кишечного микробиоценоза из-за наличия в них компонентов, провоцирующих обострение заболевания (например, отруби, различные пектины и гидролизаты). Поскольку согласно современным концептуальным воззрениям нормальная микрофлора кишечника является одним из главных регуляторов кишечной моторики, с дисбиозом связаны нарушения стула, развитие метеоризма, болевой абдоминальный синдром и т.д. В силу указанных обстоятельств в качестве патогенетической терапии целиакии нами использовано эубиотическое средство - препарат "Аципол".

Целью настоящей работы явилось изучение клинической эффективности и влияния препарата "Аципол" на иммунологические показатели больных целиакией.

Препарат "Аципол" представляет собой комбинированный препарат, состоящий из лиофилизированной смеси микробной биомассы живых ацидофильных лактобацилл штаммов NK1, NK2, NK5, NK12 и инактивированных прогреванием кефирных грибков (Kefir greins), форма выпуска - в капсулах. По механизму действия "Аципол" является полимодальным лечебным средством, обладает антагонистической активностью в отношении патогенных и условно патогенных микроорганизмов, оказывает корригирующее действие на микрофлору кишечника, повышает иммунологическую реактивность организма.

Материалы и методы исследования

В основу исследования положен анализ результатов комплексного клинического, лабораторно-инструментального 19 пациентов в возрасте от 21 до 35 лет с диагнозом целиакия, находившихся на амбулаторном лечении в клинике кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии Санкт-Петербургской академии им. И.И. Мечникова.

Исследования выполнены с информированного согласия пациентов и соответствуют этическим нормам Хельсинкской декларации (2000 г.) и Приказу Минздрава РФ №266 (19.06.2003).

В течение одного месяца всем пациентам на фоне соблюдения аглютеновой диеты проводился курс лечения, включающий препарат "Аципол" по 2 капсулы 3 раза/сут.

Диагностическая программа исследования включала ряд разделов: активное выявление у обследуемых субъективных жалоб, анализ анамнеза с помощью разработанной нами анкеты, клиническое обследование, иммунологическое исследование крови, копрологическое исследование, анализ кала на дисбактериоз, фиброгастродуоденоскопия с прицельной биопсией из трех ее отделов (бульбарного, верхней горизонтальной ветви и нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки), морфометрию гистологических препаратов.

Определение количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций и В-лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+) проводили с помощью моноклональных антител ООО "Сорбент" на проточном цитофлюориметре Cytomics FC 500 фирмы Beckman Coulter (США).

Определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов IgA, IgМ и IgG осуществлялось методом простой иммунодиффузии по Манчини.

Определение циркулирующих иммунных комплексов проводили по Ю.А. Гриневичу и А.А. Алферову.

Состояние неспецифической резистентности больных оценивали по фагоцитарной активности с расчетом фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса. Метаболическая активность микрофагов оценивали в НСТ-тесте.

Определение иммуногенетических маркеров HLA-гаплотипов крови проводилось на базе Медико-генетического центра Санкт-Петербурга.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной статистики включали в себя оценку сpеднего аpифметического (M) и ошибки сpеднего значения (m) - для признаков, имеющих непрерывное распределение, а также частоты встречаемости признаков - для дискретных. Для оценки межгрупповых различий непрерывных признаков до и после лечения применяли t-критерий Стьюдента для связанных выборок, динамика качественных признаков анализировалась с помощью непараметрического критерия Мак-Немара.

Результаты

Наблюдали 19 больных с целиакией. Пациенты до лечения предъявляли жалобы на диарею, периодические боли в околопупочной области, диспепсические явления, урчание и вздутие живота. Согласно Бристольской шкале распределение больных по характеру стула было следующим: 7-й тип стула наблюдался у 69% больных, 6-й тип - у 31% пациентов.

Как следует из представленных данных, отмечалась достоверная регрессия основных клинических проявлений целиакии. Так, к окончанию курса лечения отмечали снижение симптомов желудочной и кишечной диспепсии (р<0,05). Частота и интенсивность абдоминальных болей имели статистически значимое снижение ко 2-й неделе лечения (с 2,74 до 1,69 баллов). Динамика метеоризма и урчание у больных также имели существенные различия до и после лечения (р<0,05). Наблюдали нормализацию стула у 84,6% больных (4-й тип), не изменился стул (6-й тип) только у 15,4%.

К окончанию курса лечения отмечали снижение симптомов кишечной диспепсии, метеоризма и урчания (р<0,05). Частота и интенсивность абдоминальных болей имели статистически значимое снижение к 4-й неделе лечения (с 2,74 до до 1,48 баллов).

С целью выявления иммумодулирующего влияния препарата проводили изучение состояния иммунного статуса у обследованных в динамике.

У больных целиакией до и после проводимой терапии существенных изменений в содержании относительного и абсолютного значения CD3+, CD4+, CD4+/CD8+, CD20+ выявлено не было. Однако имелась тенденция в сторону увеличения некоторых показателей: цитотоксических клеток (CD8+) и натуральных киллеров (CD16+), способных дифференцироваться в эффекторные клетки при взаимодействии с бактериальным или вирусными патогенами и полипептидами.

Интересными оказались результаты изучения влияния исследуемого препарата на показатели функциональной активности лейкоцитов. Так, индекс миграции повысился у 100% пациентов, среднее значение индекса миграции увеличилось на 17,3%, что указывает на снижение синтетической функции лимфоцитов, вырабатывающих фактор угнетения миграции клеток. Спонтанная миграции возросла у 100% обследованных (ее среднее значение увеличилось на 6%). Данное обстоятельство свидетельствует об иммуномодулирующем действии препарата, выражающемся в повышении миграционной способности активации лейкоцитов.

У больных целиакией до и после терапии наблюдали достоверные изменения показателей гуморального звена. Оказалось, что у 50% пациентов имелась тенденция к увеличению количества циркулирующих иммунных комплексов, при этом уровень ЦИК оставался в пределах нормальных значений. Повышение ЦИК в крови обследованных, возможно, обусловлено ростом антигенов, образующихся в результате активизации фагоцитоза по кислород-зависимому механизму, что подтверждается прямой корреляционной зависимостью между уровнем ЦИК и НСТ-теста. Отмечали повышение уровня иммуноглобулина класса A и М (р<0,05). Достоверных различий уровня ммуноглобулина класса G выявлено не было.

Заслуживают внимания изменения показателей фагоцитоза (фагоцитарное число и фагоцитарный индекс) и НСТ-теста. После терапии препаратом "Аципол" было выявлено повышение фагоцитарной активности нейтрофилов, а именно - повышение фагоцитарного числа у 67,3% пациентов. При этом поглотительная способность нейтрофилов, оцениваемая по фагоцитарному индексу, достоверно не изменялась.

Известно, что НСТ-тест используется для оценки метаболической активности фагоцитов, повышение которой указывает на готовность клетки реализовать свои функции внутриклеточного переваривания и выделения продуктов метаболизма. Повышение НСТ-теста отмечали у 100% пациентов. Среднее значение НСТ-теста увеличилось на 55% по сравнению с его величиной до лечения, что указывало на повышение кислород-зависимых биохимических процессов в микрофагах и косвенно отражало повышение микробицидной активности макрофагов у больных целиакией.

Обсуждение

Результаты проведенного исследования показывают клиническую эффективность препарата "Аципол", выражающуюся в уменьшении частоты и интенсивности абдоминальных болей, метеоризма и урчания, а также в нормализации консистенции стула.

Иммуномодулирующее действие Аципола выражается в изменении изучаемых иммунологических параметров.

При этом изменения регуляции иммунной системы связаны в большей степени с процессами фагоцитоза и гуморального звена иммунитета, в меньшей степени - с функциональной активностью лимфоцитов. Микробная биомасса живых ацидофильных лактобацилл и инактивированных кефирных грибков, входящая в состав препарата "Аципол", являясь дополнительным антигеном, оказывает активирующее влияние на процессы фагоцитоза, направленные на поддержание гомеостаза. Благодаря способности распознавания антигена макрофаги модулируют иммунный ответ, с одной стороны, а с другой - при поглощении ацидофильных лактобацилл могут формировать иммунологическую толерантность к индигенной флоре, что очень важно для поддержания количественного и качественного состава кишечной микрофлоры. Повышение кислородзависимых процессов отражает метаболическую активацию нейтрофилов и реактивные изменения организма в целом, что приобретает особое значение при патологии желудочно-кишечного тракта. Изменение активности гуморального звена свидетельствует об опосредованном стимулирующем влиянии на функцию В-лимфоцитов, выражающуюся в повышении уровней иммуноглобулинов А и М. Иммуноглобулины класса А имеют важное значение в формировании местного иммунитета. Такое распределение ресурсов на фоне приема исследуемого препарата имеет глубокий биологический смысл, позволяя маневрировать эффекторными резервами, повышая функциональные возможности организма.

Таким образом, дополнительное применение эубиотических препаратов в терапии больных целиакией оказалось весьма эффективным в целях купирования клинических проявлений заболевания, регрессии симптомов кишечной диспепсии, нормализации консистенции стула.

Эффективность использования препаратов эубиотического ряда направлена на восстановление не только эндоэкологии, но и на поддержание гомеостаза с участием ключевых звеньев иммунитета и функциональной стабильности эффекторных резервов.

Такой подход к терапии обладает мультинозологической эффективностью и имеет преимущества по сравнению с традиционными методами лечения.

Литература
1. Бельмер С.В. Целиакия / С.В. Бельмер // Русский медицинский журнал. - 1996. - Т.4, №3. - С. 188-191.
2. Валенкович Л.Н. Клиническая энтерология / Л.Н. Валенкович, О.И. Яхонтова. - СПб.: Гиппократ, 2001. - 287 с.
3. Изачик Ю.А. Наследственные заболевания желудочно-кишечного тракта / Ю.А. Изачик, Н.А. Изачик // Наследственная патология человека. - М., 1992. - Т. 2. - С. 144-155.
4. Орешко Л.С. Целиакия: клинико-иммунологические параллели / Л.С. Орешко // Вестник Санкт-Петербургской государственной академии им. И.И. Мечникова. - 2008. - №3 - С. 119-122.
5. Парфенов А.И. Энтерология / А.И. Парфенов. М.: Триада-Х, 2002. 724 с.