Фармакотерапия астенического синдрома у пациентов с хроническими заболеваниями органов пищеварения

Фирсова Л.Д., Сафонова О.В.

Одними из наиболее распространенных жалоб, с которыми пациенты обращаются к врачу, являются снижение физической активности и повышенная утомляемость. Существует ряд заболеваний, когда синдром астении является ведущим или одним из ведущих. В соответствии с МКБ-10 эти заболевания классифицируются как органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство или неврастения. Кроме того, в последние годы все чаще говорят о синдроме хронической усталости, который пока не выделен как самостоятельная нозологическая единица. Задача врача общей практики состоит в первичной диагностике данных состояний и направлении больных к специалисту узкого профиля.

В общетерапевтической практике астеническое состояние обычно обозначается одним из нижеперечисленных диагнозов: астено-депрессивный синдром, астено-невротический синдром, психовегетативный синдром, ипохондрический синдром.

В классификации астенических состояний [А.С. Аведисова, 2004] выделяется 2 основных группы: органическая (соматогенная) и функциональная (реактивная) астени.

Гастроэнтерология в данной классификации представлена как "гепатологические" заболевания. Действительно, при хронических заболеваниях печени основной симптом астении (утомляемость) является неотъемлемой частью их проявлений. По нашему мнению, группа должна быть представлена более широко. В нее следует включить заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона), постгастрорезекционные расстройства и многие другие хронические заболевания органов пищеварения [4,5].

Основываясь на системном подходе к заболеванию, когда выделяются 4 уровня развития болезни: физический (соматические проявления), эмоциональный (переживания, связанные с болезнью и представлением о себе как больном человеке), когнитивный (обдумывание темы болезни) и интегративный (общая оценка состояния своего здоровья), - на большом материале было проведено сравнение проявлений двух широко распространенных гастроэнтерологических заболеваний (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - 173 больных, хронический гастрит - 60 больных) в сопоставлении с контрольной группой (73 практически здоровых человека) [4,5]. Сравнение признаков физического уровня проводилось на основании клинических данных и результатов лабораторного и инструментального обследования, а на психических уровнях - по данным психодиагностических методик: методика многосто­роннего исследования личности, опросник Кеттелла, опросник Аммона, опросник ЛОБИ "Определение психологического типа отношения к болезни". Оказалось, что язвенная болезнь и хронический гастрит отличаются не только характерной клинической симптоматикой, но и ее отражением на психических планах. В то же время на всех уровнях имелись признаки, общие для обоих заболеваний, но статистически достоверно отличающие их от контрольной группы. Эти признаки были следующими: на физическом уровне - снижение физической активности и повышение внимания к своему соматическому состоянию, на эмоциональном - повышение эмоционального напряжения, на когнитивном - трудности осознания и вербализации чувств, неумение отличить главное от второстепенного, затруднения в логических рассуждениях, на интеграционном - усугубление потребности в защите, основанное на представлении о себе как о слабом человеке. При ближайшем рассмотрении становится ясно, что это - неспецифические признаки, сопровождающие любую болезнь, по своей сути являющиеся проявлением астении, то есть астеническое состояние сопровождает обострение практически любого заболевания. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что присутствие симптомов астении не только отягощает состояние больных, но и отрицательно сказывается на процессе выздоровления. В связи с этим логично предположить, что включение в комплексную терапию антиастенического препарата окажет благоприятный эффект на лечение больных. Новым препаратом с данными свойствами является Ладастен (соединение из группы адамантана), разработанный в ГУ НИИ фармакологии им. В.В. Закусова РАМН. Механизм действия препарата связан с усилением выброса дофамина из пресинаптических терминалей, блокадой его обратного захвата и усилением биосинтеза. В настоящее время проводятся клинические исследования применения Ладастена в различных областях медицины [1,2,3]. Учитывая представленные выше данные о присутствии симптомов астенического состояния у больных в период обострения хронических заболеваний органов пищеварения, исследование проведено в ЦНИИ гастроэнтерологии.

Цель исследования - изучение клинической эффективности Ладастена у больных с обострением хронических заболеваний органов пищеварения с сопутствующими астеническими расстройствами.

Задачи исследования:

1. Оценить динамику клинических проявлений астенических расстройств у больных с обострением хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта при включении в комплексную терапию Ладастена.

2. Оценить переносимость Ладастена в комплексном лечении больных.

Клинические наблюдения и методы исследования

Оценка данных основана на результатах лечения 32 больных (15 мужчин и 17 женщин в возрасте от 18 до 59 лет), проходивших лечение в отделении заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта ЦНИИГ со следующими диагнозами: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (15 больных), обострение хронического гастрита (7 больных), обострение язвенной болезни желудка (2 больных) и двенадцатиперстной кишки (3 больных), болезнь оперированного желудка (2 больных), обострение хронического панкреатита (2 больных).

Критерии включения больных в исследование: наличие клинических признаков астенического состояния наряду с симптомами обострения хронического гастроэнтерологического заболевания, подтвержденного ответами больного при тестировании с помощью Шкалы астенического состояния (ШАС).

Критерии исключения: сложная структура тревожного синдрома, включающая фобические, ипохондрические и деперсонализационные расстройства, эпилепсия и судорожные состояния в анамнезе, алкоголизм и злоупотребление психоактивными препаратами, шизофрения, выраженные нарушения ночного сна, требующие лекарственной коррекции, беременность, период кормления грудью, индивидуальная непереносимость препарата, участие пациента в других исследованиях.

Методы обследования больных: сбор и оценка жалоб и данных анамнеза, клинические и лабораторные исследования (анализы крови клинический и биохимический, анализ мочи), эзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование печени и поджелудочной железы.

Диагностика и оценка динамики астенических расстройств с учетом выраженности симптомов по суммарной балльной системе ШАС проводилась по следующим критериям: отсутствие астении (от 30 до 50 баллов), слабая астения (от 51 до 75 баллов), умеренная астения (от 76 до 100 баллов), выраженная астения (от 101 до 120 баллов).

Оценка психического статуса основывалась на данных клинической беседы и результатов СМОЛ (сокращенный вариант методики многостороннего исследования личности). При анализе графика СМОЛ в первую очередь обращали внимание на его достоверность (по оценочным шкалам) и высоту графика по клиническим шкалам. Особое внимание уделяли 1-й, 2-й и 7-й шкалам, изменения которых свидетельствуют об ипохондрической направленности и повышении уровня тревоги; оценивали также относительную высоту 2-й и 9-й шкал (превышение уровня графика по 2-й шкале с одновременным его снижением по 9-й шкале свидетельствует о тревожной депрессии) [6].

Ладастен применялся в суточной дозе 100 мг, разделенной на 2 приема (последний не позже 16 ч). Курс лечения и сроки наблюдения составили 14 дней. Оценка эффективности лечения проведена с учетом жалоб больных и повторного обследования в конце лечения.

Результаты и их обсуждение

У всех без исключения больных до начала лечения имели место клинические проявления обострения заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Самыми частыми симптомами были боли в эпигастральной области разной степени выраженности, изжога, отрыжка воздухом. Кроме того, у всех больных имели место жалобы на слабость и быструю утомляемость, что подтверждалось ответами больных на вопросы при заполнении бланка ШАС.

При обследовании психического статуса с помощью СМОЛ у 23 из 32 больных (71,8%) астенические расстройства включали в себя выраженные эмоциональные нарушения.

Вариабельность графика СМОЛ позволила документировать и проследить динамику астении в комплексе различных психопатологических синдромов:

• ипохондрический синдром, характеризующийся повышением уровня графика по 1-й шкале выше 70 Т-баллов. Клинически ипохондрический синдром проявлялся большим количеством жалоб, среди которых одной из ведущих являлась слабость; в нашем наблюдении эта группа представлена 7 больными;
• тревожные расстройства, подтверждаемые наличием в графике СМОЛ подъемов на 2-й и/или 7-й шкалах; как показывают клинические наблюдения, сочетание тревоги и снижения жизненного тонуса является достаточно частым (в данном наблюдении 5 больных);
• депрессивная тенденция, проявляющаяся в снижении жизненного тонуса и настроения, которая нашла отражение в графике СМОЛ как понижение 9-й шкалы при одновременном подъеме графика по 2-й шкале. Такого вида нарушения были отмечены у 3 больных. Следует подчеркнуть, что больных с эндогенной депрессией в нашем наблюдении не было.

Представляют интерес 2 больных со значительным подъемом графика СМОЛ по 6-й шкале, свидетельствующем об активизации такой психологической защиты, как ригидная концепция. Действительно, в клинической беседе обращала на себя внимание склонность больных к ригидности мышления, в том числе и в отношении трактовки своего здоровья.

У всех больных была достигнута значительная положительная динамика в отношении купирования симптомов обострения гастроэнтерологических заболеваний. В большинстве случаев симптомы были купированы полностью. Наиболее стойкими симптомами явились отрыжка воздухом (этот симптом сохранился у 5 больных), изжога (незначительно выраженная эпизодическая изжога осталась у 2 больных), у 2 больных периодически возникали незначительные боли и ощущение дискомфорта в эпигастральной области.

Из данных, представленных в таблице, видно, что у 18 из 32 больных (56,2%) признаки астении купированы полностью, у 14 больных (43,8%) они остались выраженными в слабой степени. У больных с сохранившейся астенией степень ее выраженности по баллам уменьшилась во всех случаях (у 7 больных в пределах от 1 до 10 баллов, у 7 больных - от 11 до 20 баллов).

Анализ группы больных с недостаточной положительной динамикой

У всех 14 больных этой группы изначально присутствовали признаки психической дезадаптации по клиническим данным и по наличию изменений соответствующих показателей СМОЛ.

Анализируя эти данные, можно сделать вывод, что эффект лечения в существенной мере зависит от наличия дезадаптации в эмоционально-психической сфере больных, так как все больные из группы недостаточного терапевтического эффекта имели выраженные эмоциональные проблемы в начале лечения.

В частности, из 23 больных с изменениями графика СМОЛ по типу психической дезаптации в начале лечения у 14 (60,8%) на основании их ответов при повторном заполнении ШАС в конце лечения их состояние было расценено как слабая астения. У 9 больных с отсутствием признаков нарушений психической адаптации в начале при повторном заполнении ШАС в конце лечения признаков астении не было.

Все больные соблюдали режим приема и курс лечения Ладастеном, что свидетельствует о его хорошей переносимости и комплайентности. Побочных действий не отмечено (только один больной в течение нескольких дней жаловался на выраженную дневную сонливость). Проявлений синдрома отмены после прекращения приема препарата ни в одном случае не было, что свидетельствует об отсутствии лекарственной зависимости.

Выводы

• При обострении заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта наблюдается ряд симптомов, которые можно рассматривать как неспецифические симптомы болезни (снижение физической активности, повышение эмоционального напряжения, усугубление потребности в защите и др.).
• Поскольку данные симптомы по своей сути являются проявлением астенического состояния, с целью их купирования целесообразно назначение антиастенического препарата.
• Двухнедельный курс лечения Ладастеном полностью купировал симптомы астении у 56,2% больных. В остальных случаях наблюдалась положительная динамика, проявившаяся в снижении степени выраженности астенических симптомов.
• Анализ группы больных с недостаточным терапевтическим эффектом свидетельствует о наличии у них выраженных симптомов нарушения психической адаптации в начале курса лечения. В этих случаях рекомендуется продолжить курс лечения до 4 нед.

Литература
1. Аведисова А.С., Куликова Т.Ю., Михайлова О.И. Безопасность и терапевтическая эффективность препарата Ладастен у больных неврастенией и соматогенной депрессией. Сonsilium medicum - 2009, №1. С. 57-60.
2. Незнамов Г.Г., Сюняков С.А., Телешова Е.С. и др. "Новый препарат со стимулирующими и анксиолитическими свойствами ладастен при лечении неврастении (результаты сравнительного клинического исследования плацебо".// Журнал неврологии и психиатрии- 2009,№5. С. 20- 26.
3. Караваева Т.А., Полторак С.В., Поляков А.Ю. Применение препарата Ладастен в терапии постинфекционных астенических расстройств.// Русский медицинский журнал - 2009 -17, №4.
4. "Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: нарушение психической адаптации и их психотерапевтическая коррекция."//Автореф. ..., дис. д.м.н., Москва - 2003г.
5. Фирсова Л.Д., Васильев Ю.В. "Нарушение психической адаптации у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки."// Журнал экперементальной и клинической гастроэнеторологии - 2002, №6 С.32-35.
6. Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Соколова Е.Д. Методика многостороннего исследования личности. Москва - 1994 "Фолиум"