Применение антацидов в гастроэнтерологии

Мамедова Л.Д., Лоранская И.Д., Ракитская Л.Г.

Когда речь идет об антацидах, почему-то подразумевают только щелочи. Это не совсем правильно. Антациды - это вещества или группа веществ, которые оказывают противокислотное действие. Сюда, естественно, входят щелочи, обладающие преимущественно нейтрализующим действием по отношению к кислому желудочному соку, вещества, которые связывают свободную соляную кислоту непосредственно в желудке и тем самым осредняют его содержимое, а также адсорбенты соляной кислоты; вещества, которые уменьшают степень кислотности желудочного содержимого не непосредственно, а благодаря угнетению интенсивности желудочного сокоотделения (например, атропин).

К противокислотным средствам могут относиться также вода и некоторые растворы, разбавляющие желудочный сок, временно уменьшающие кислотность желудочного содержимого и облегчающие состояние больного. Известно, что некоторые больные получают значительное облегчение от боли при язвенной болезни после приема стакана холодной воды.

Антациды получили широкое применение при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, пептических язв пищевода, язвенной болезни, эрозивных гастритов с сохраненной и повышенной желудочной секрецией, симптоматических и пептических язв желудка, двенадцатиперстной кишки, анастомозитов, в профилактике рефлюкс-эзофагитов при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, для устранения синдрома гипертонуса привратника при резком повышении желудочной секреции (повышенный рефлекс Меринг - Гирш - Сердюкова) и при других подобных состояниях.

В патогенезе этих заболеваний первостепенную роль играет воздействие агрессивных факторов и снижение компенсаторных возможностей гастродуоденальной слизистой оболочки. Наиболее агрессивными факторами являются соляная кислота и пепсин.

Растворимые всасывающиеся антациды (щелочи) применяют также при ацидозе (сахарный диабет, брюшной тиф, скарлатина, отравления мышьяком и фосфором), лечении мочекаменной болезни с образованием уратных и оксалатных камней.

На кафедре гастроэнтерологии РМАПО разработана рабочая классификация антацидов [2].

Антацидные средства:

• Средства, непосредственно влияющие на кислотность желудочного содержимого.
  • Средства, оказывающие нейтрализующее действие: натрия гидрокарбонат, окись магния, магния карбонат.
  • Средства, оказывающие нейтрализующее, адсорбирующее и обволакивающее действие: гидроокись алюминия, Маалокс и др.
  • Пищевые антациды: мясные, молочные, яичные блюда.
  • Средства, уменьшающие кислотность желудочного сока за счет нейтрализации и разведения: маломинерализованные щелочные воды Железноводска (Смирновский и Славянский источники), Ессентуков (источники № 4, 20), Пятигорска (теплый "нарзан") и др.
• Средства, обеспечивающие снижение кислотности желудочного содержимого за счет уменьшения интенсивности желудочного сокоотделения или непосредственного торможения секреции соляной кислоты обкладочными клетками.
  • Холинолитические (антихолинергические) и ганглиоблокирующие средства, действующие преимущественно в области М- и Н-холинореактивных систем: атропин, платифиллин, метацин, ганглерон и др.
  • Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин) и ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, лансопразол).
  • Другие средства, ингибирующие желудочную секрецию: секретин, соматостатин, простагландины, антагонисты опиатов.

Характеристика основных противокислотных средств

Средства, непосредственно влияющие на кислотность желудочного содержимого

Средства, оказывающие нейтрализующее действие

Одним из наиболее популярных антацидов этой группы является натрия гидрокарбонат (сода двууглекислая). Нейтрализующий эффект от приема двууглекислой соды наступает довольно быстро - через 2-3 с. При приеме препарата внутрь наступает быстрая реакция нейтрализации соляной кислоты желудочного содержимого с образованием поваренной соли, воды и углекислого газа. Образующийся углекислый газ вызывает рефлекторное стимулирование секреции соляной кислоты.

Отрицательной стороной данного антацида является то, что при частом приеме его остаются ненейтрализованными бикарбонаты содержимого двенадцатиперстной кишки, которые в физиологических условиях нейтрализуются соляной кислотой желудочного содержимого. Все это может привести к нарушению кислотно-щелочного равновесия в сторону алкалоза. Развитие метаболического алкалоза может наблюдаться при длительном пероральном приеме натрия гидрокарбоната, особенно на фоне молочно-растительной пищи.

Продолжительность противокислотного действия определяется дозой препарата и типологическими особенностями желудочной секреции. Так, у лиц с возбудимым типом желудочной секреции антацидный эффект будет короче, чем у лиц с тормозным типом.

Окись магния обладает быстрым нейтрализующим действием по отношению к соляной кислоте желудочного содержимого. При этом образуется хлористый магний, который при выходе из желудка нейтрализует бикарбонаты дуоденального содержимого, и, следовательно, не приводит к нарушению кислотно-щелочного равновесия. Образующийся в кишечнике углекислый магний не всасывается и оказывает послабляющее действие.

Побочные действия магнийсодержащих антацидов:

• Дискинезия желудочно-кишечного тракта: большое количество магния усиливает эвакуацию содержимого кишечника.
• Накопление в организме ионов Мg2+ при длительном приеме антацидов приводит к гипермагниемии с развитием брадикардии и почечной недостаточности.
• Изменение биодоступности лекарственных препаратов.

При взаимодействии карбоната кальция с соляной кислотой желудочного содержимого наступает быстрая реакция нейтрализации с образованием хлористого кальция, который при переходе в кишечник нейтрализует бикарбонаты и вновь превращается в карбонат кальция, вызывающий запор.

Побочные действия кальцийсодержащих антацидов:

• Дискинезия желудочно-кишечного тракта: большое количество кальция замедляет эвакуацию содержимого кишечника.
• Накопление в организме ионов Са2+ при длительном приеме антацидов вызывает: гиперкальциемию, молочно-щелочный синдром, у больных с МКБ усиливает камнеобразование.
• Изменение биодоступности лекарственных препаратов. Антациды этой группы дают немедленный терапевтический эффект.

Целесообразно сочетание препаратов этой группы. Что же касается продолжительности их действия, то она зависит от дозы препарата и типологических особенностей секреторной активности желудочных желез. У лиц с тормозным типом секреции она наибольшая (20-40 мин), у лиц, имеющих возбудимый тип секреции, - наименьшая (10-15 мин). Это группа антацидов короткого действия, их целесообразно назначать не до еды ("голодные" боли можно купировать пищевыми антацидами), а после еды, точнее к моменту наступления "поздних" болей. Щелочи в этих случаях ликвидируют патологическую эвакуацию, облегчают состояние больного.

Средства, оказывающие нейтрализующее, адсорбирующее и обволакивающее действие - невсасывающиеся антациды

Антацидное действие гидроокиси алюминия связано главным образом с адсорбцией и нейтрализацией соляной кислоты. Соли алюминия способны также инактивировать пепсин, гастриксин, обладают цитопротективным действием. Время противокислотного действия гидроокиси алюминия не превышает 30-40 мин.

Маалокс - хорошо сбалансированная комбинация гидроокиси алюминия и гидроокиси магния. Выпускается в виде таблеток и суспензии. Препарат хорошо переносится и не имеет побочных эффектов. Механизм действия Маалокса заключается в следующем:

• нейтрализация соляной кислоты;
• адсорбция соляной кислоты;
• цитопротективное действие;
• уменьшение протеолитической активности желудочного сока;
• обволакивающее действие, связывание лизолицетина и желчных кислот.

Протективный эффект Маалокса обусловлен стимуляцией синтеза простагландинов. Обнаружена способность связывать эпителиальный фактор роста и фиксировать его в области язвенного дефекта, что стимулирует локальные репаративно-регенераторные процессы, клеточную пролиферацию и ангиогенез (рис. 1).

В ряде исследований Маалокс не уступал по эффективности Н2-блокаторам гистамина [3,4,7].

Гевискон быстро взаимодействует с кислым содержимым желудка. При этом образуется гель альгината, препятствующий возникновению гастроэзофагеального рефлюкса. Алгинаты, создавая густую пену на поверхности слизистой оболочки желудка, оказывают лечебное воздействие за счет кислотонейтрализующего действия и образования защитной пленки. При регургитации гель с большей вероятностью, чем содержимое желудка, попадает в пищевод и уменьшает раздражение слизистой оболочки [1,3,6].

Препараты этой группы следует назначать между приемами пищи, т.е. через 1-1,5 ч после еды.

Противопоказаниями для невсасывающихся антацидов служат тяжелые нарушения функции почек, болезнь Альцгеймера [6].

Пищевые антациды

При построении диетических режимов больным язвенной болезнью, хроническим гастритом необходимо учитывать не только сокогонный эффект того или иного продукта, но и антацидное действие пищи. Величина и продолжительность антацидного действия пищи в отношении кислого желудочного содержимого зависят не только от вида пищевых продуктов, но и от типологических особенностей секреторного аппарата желудка: при возбудимом типе секреции рН желудочного содержимого увеличивается до 3,5-4,0 на 20-30 мин, а при тормозном типе до 5,0-6,2 - на 80-100 мин.

Приемы пищи каждые 2-3 ч поддерживают длительное осреднение желудочного содержимого, особенно при тормозном типе секреции, что предохраняет слизистую от кислотно-пептического повреждения, обеспечивает полноценное питание больному.

Применение пищевых антацидов является необходимым, так как по силе и продолжительности действия они намного превосходят лекарственные. Введение в пищевой рацион продуктов, содержащих белок, который оказывает выраженное противокислотное действие, позволяет сделать диету более полноценной, улучшает вкусовые качества диетических блюд [2].

Средства, уменьшающие кислотность содержимого желудка за счет нейтрализации и разведения.

В эту группу противокислотных средств входят маломинерализованные щелочные воды. У больных с возбудимым типом желудочной секреции продолжительность противокислотного эффекта колеблется в пределах 10-20 мин, при этом рН в полости желудка увеличивается до 5,0, у лиц с тормозным типом секреции достигает 40 мин и более, т.е. антацидное действие минеральной воды в базальных условиях короткое.

Если щелочные минеральные воды принимать через 15-20 мин после еды, то, как показали наши исследования, можно достичь довольно длительного состояния осреднения в полости желудка - до 1,5 ч. Таким образом, противокислотный эффект щелочной минеральной воды зависит не только от типологических особенностей работы секреторного аппарата желудка, но и от времени ее введения по отношению к приему пищи.

Средства, обеспечивающие снижение кислотности желудочного содержимого за счет угенетения интенсивности желудочного сокоотделения или непосредственного торможения секреции соляной кислоты

Холиноретические (антихолинергические) средства, действующие преимущественно в области периферических М- и Н-холинореактивных систем

Эта группа лекарственных средств, снижая секреторную активность желудка, поджелудочной железы, уменьшая или полностью ликвидируя боль, вызванную чрезмерной перистальтикой, повышенным тонусом гладкой мускулатуры желудка, кишечника, желчного пузыря и др., получила широкое применение при лечении больных язвенной болезнью, холециститом, кардиоспазмом, кишечной или билиарной коликой и др.

Атропин и атропиноподобные средства, угнетая процесс желудочного сокоотделения, тем самым обеспечивают снижение кислотности. Под влиянием этих препаратов резко снижается количество отделяющегося желудочного сока в единицу времени, а это способствует проявлению активности осредняющих факторов и как результат - снижению кислотности желудочного содержимого.

Более выраженное противокислотное действие атропина и других препаратов этой группы наблюдалось у больных, имевших тормозной тип желудочной секреции. М-холинолитики имеют выраженное влияние на различные органы и системы, что приводит к возникновению таких побочных реакций, как нарушение аккомодации, тахикардия, затрудненное мочеиспускание, повышение внутриглазного давления и др. [6]. Поэтому создание препаратов, оказывающих антихолинергическое действие и изолированное влияние на желудочную секрецию, заслуживает большого внимания. Таким препаратом стал гастроцепин - селективный блокатор мускариновых рецепторов (М1) ацетилхолина в париетальных клетках слизистой оболочки желудка.

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы

В условиях клиники было установлено, что блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов оказывают сильное блокирующее влияние на желудочную секрецию. Являясь специфическими конкурентными антагонистами Н2-рецепторов гистамина, они уменьшают секрецию соляной кислоты обкладочными клетками, пепсина, способствуют рубцеванию язв желудка и двенадцатиперстной кишки, купируют болевой синдром при язвенной болезни [6]. Эти препараты влияют на уровень гистамина в крови и тканях периульцерозной области, меняя интенсивность воспалительной реакции и ускоряя процесс рубцевания язвенного дефекта. Стимулирующее влияние препаратов этой группы на процесс рубцевания язвы обусловлено адаптивной перестройкой нейрогуморального регуляторного аппарата и восстановлением тканевого гомеостаза. Наблюдения показали, что оптимальные сроки для установления адаптивных соотношений в нейрогуморальном регуляторном аппарате составляют 10-15 дней. Дальнейшее продолжение курса лечения активизирует синтез тканевого гистамина, что может приводить к деструктивным изменениям и образованию эрозий на слизистой оболочке гастродуоденальной зоны. Сочетание Н2-блокаторов с Н1-гистамино-рецепторным блокатором повышает эффективность лечения и предотвращает развитие эрозий, что позволяет проводить пролонгированную терапию [2].

Ингибиторы протонной помпы эффективно контролируют уровень рН в полости желудка. Механизм действия блокаторов протонного насоса связан с блокированием активности Н+, К+-АТФ-азы париетальной клетки. Мощное угнетение кислотности является главным лечебным фактором в терапии кислотозависимых заболеваний [5,7]. Ингибиторы протонного насоса более предпочтительны при проведении антисекреторной терапии.

Другие средства, ингибирующие желудочную секрецию

Секретин - один из пептидных гастроинтестинальных гормонов. Высвобождение гормона начинается в двенадцатиперстной кишке при рН около 4,5. Секретин усиливает секрецию бикарбонатов поджелудочной железой, холерез, потенцируя холецистокинин-панкреозимин, тормозит секрецию соляной кислоты. Соматостатин - гормон передней доли гипофиза. В желудке секретируется специфическими эндокринными Д-клетками слизистой оболочки дна и антрального отдела. Соматостатин играет определенную роль в регуляции секреции соляной кислоты в желудке. Его задерживающее влияние на высвобождение гастрина и секрецию соляной кислоты осуществляется как в базальную, так и в стимулированную фазу желудочной секреции.

Простагландины - биологически активные вещества, действие которых многообразно. Одним из основных биологических эффектов простагландинов является их выраженное влияние на тонус гладкой мускулатуры различных органов и снижение желудочного сокоотделения. Они тормозят образование соляной кислоты, улучшают кровоток, увеличивают выработку желудком бикарбонатов и слизи.

Таким образом, классификация антацидов, в которой препараты распределены по группам в зависимости от их механизма действия по отношению к кислому желудочному соку, позволяет производить правильный выбор того или иного средства или их сочетаний при проведении комплексного лечения.

Литература
1. Альгинаты - новые средства на основе природных соединений в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и других кислотозависимых заболеваний органов пищеварения . Методические рекомендации. СПб., 2008. 33 с.
2. Белоусов А.С., Водолагин В.Д., Жаков В.П. Дифференциальная диагностика и
лечение болезней органов пищеварения. М: Медицина, 2002. 424 с.
3. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: Пособие для врачей / Сост. В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин, А.С. Трухманов, О.А. Склянская, М.Ю. Коньков. М., 2005. 30 с.
4. Минушкин О.Н. с соавт. Современные аспекты антацидной терапии. М., 1998.
5. Минушкин О.Н., Ивашкин В.Т., Трухманов А.С, Васильев Ю.В., Масловский Л.В. Париет в России: результаты многоцентрового клинического исследования // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2000. № 6. С. 43-46 .
6. Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии: Руководство для практикующих врачей / Под ред. Ю.Б. Белоусова, М.В. Леоновой. М.: Бионика, 2002. Т. 1. С. 254-258.