Лактулоза в лечении функциональных запоров

Шифрин О.С.

Хронические запоры представляют собой медико-социальную проблему огромной важности [1]. В экономически развитых странах от них страдает до 40% всего взрослого населения. Нарушение нормального функционирования кишечника резко снижает качество жизни людей, уменьшает их работоспособность, повышает риск развития тяжелых заболеваний, в том числе и колоректального рака [2]. Принятие диагностической концепции первичного функционального запора (объединяющего понятия собственно первичного функционального запора, запора на фоне клинического течения синдрома раздраженной кишки - СРК - и запора, связанного с диссинергией мышц тазового дна) требует предварительно обязательного исключения органических (механических) запоров как следствия различных форм кишечной и внекишечной обструкции, вторичных функциональных запоров, связанных с метаболическими, эндокринными, токсическими, нейрогенными и прочими причинами [2]. Хотя в большинстве случаев хронический запор и имеет первично функциональный характер, к сожалению, во многих случаях недостаточное обследование пациентов приводит к поздней диагностике многих тяжелейших заболеваний, в том числе и рака толстой кишки.

Высокая частота первичных функциональных запоров в экономически развитых странах связана прежде всего с особенностями жизненного уклада людей: относительно низкой физической активностью больших контингентов населения, потреблением рафинированных пищевых продуктов с низким содержанием клетчатки. Кроме того, необходимо учитывать увеличение доли пожилых и старых людей в общем составе населения, в гораздо большей степени склонных к развитию первичного функционального запора. Вместе с тем, проблема обстипации совершенно не выступает в качестве лишь проблемы геронтологии, поскольку СРК с преобладанием запоров широко распространен как у молодых, так и у лиц среднего возраста. Средний возраст подобных пациентов составляет 24-41 год. Заболеваемость СРК за последние годы существенно растет и составляет в России около 14%. Обращаемость пациентов с подобной формой СРК, по данным поликлинического отделения клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко, составляет в последние годы от 15 до 20% всех обращений пациентов гастроэнтерологического профиля.

Больные первичными формами функционального запора должны лечиться, как правило, амбулаторно. Показанием к госпитализации может служить необходимость клинического обследования для уточнения диагноза, хотя в большинстве случаев и клиническое обследование у данной категории больных выполняется в амбулаторном режиме.

Лечебные мероприятия при хроническом функциональном запоре не могут ограничиваться чисто лекарственной терапией, но должны включать в себя целый комплекс мер, во многом обеспечивающих изменение стереотипа поведения человека [3]. На практике выполнение подобных рекомендаций может сопровождаться существенными трудностями. В большинстве случаев общими рекомендациями могут служить увеличение суточного количества потребляемых пищевых волокон и жидкости [4]. В то же время нередко у пожилых людей трудности жевания при наличии протезов в ротовой полости не позволяют в полной мере использовать волокна как слабительное средство. Кроме того, наличие в отрубях большого количества фитина может снизить абсорбцию витаминов и кальция, крайне необходимых в пожилом возрасте. При сочетании болевой и запорной формы СРК избыточное потребление пищевых волокон может сопровождаться усилением абдоминальных болей. Поэтому все пациенты с функциональным запором должны быть проинструктированы о необходимости тщательной самооценки переносимости различных форм клетчатки и своевременного информирования лечащего врача о возможных проблемах, связанных с этим.

Существенное значение следует отводить увеличению физической активности пациентов, регулярному проведению самомассажа брюшной стенки. Однако в реальности пожилым людям, страдающим помимо хронического запора и другими заболеваниями (в том числе и сердечно-сосудистой системы), на практике часто бывает трудно выполнить рекомендации врача о существенном увеличении физической нагрузки. Разъяснение больному необходимости изменения обыденного распорядка для выработки у него условных рефлексов на дефекацию нередко наталкивается на инертность поведения человека в аспекте изменения устойчивых привычек, сложившегося стереотипа поведения. Так, согласно нашему клиническому опыту, в группе из 30 больных СРК (форма с преобладанием запоров), которым были даны соответствующие диетические рекомендации, 6 пациентов (20%) активно жаловались на невозможность в течение длительного времени существенно изменить характер питания согласно рекомендациям врача. Трудно полагать, что и остальные пациенты твердо придерживались данных рекомендаций.

При недостаточной эффективности в борьбе с функциональным запором рекомендаций общего плана (диета с повышенным содержанием пищевых волокон, режим, самомассаж кишечника) следует перейти к лекарственной терапии. Оптимальным препаратом для длительной поддерживающей терапии следует считать в данном случае не то лекарственное средство, которое дает моментальный эффект, а препарат с мягким послабляющим действием, изготовленный из натурального сырья, причем с фармакологическим воздействием максимально приближенным к естественным физиологическим процессам в организме.

Большинство слабительных препаратов, особенно при длительном применении, могут оказывать неблагоприятное влияние на процессы пищеварения и водно-электролитный обмен. Так, потеря натрия может вызывать развитие вторичного гиперальдостеронизма, а потеря калия, ведущая к ослаблению моторики кишки, может усугублять запор [2].

Слабительные, стимулирующие перистальтику кишки (антроноиды и производные дифенилметана), обладают онкогенным воздействием. У большинства слабительных препаратов с течением времени снижается эффективность действия и для достижения необходимого эффекта требуется постоянное увеличение дозы. Многие из препаратов не могут назначаться маленьким детям, пожилым людям, беременным и в период лактации, а также при наличии ряда заболеваний внутренних органов и нервной системы.

Исходя из вышесказанного, при недостаточной эффективности немедикаментозного ведения больных хроническими функциональными запорами следует использовать лактулозу (Дюфалак) в качестве препарата, в наибольшей степени приближенному к понятию "идеального слабительного".

Лактулоза была открыта австрийским педиатром Петуэли. В 1948 г., исследуя причину диспепсии у маленьких детей, он выделил из состава женского молока вещество, активизирующее рост защитной микрофлоры кишечника (бифидо- и лактобактерий). Исследователь назвал его лактулозой. Исследования Петуэли показали, что при вскармливании младенца обычными детскими смесями или молоком содержание бифидобактерий в фекальной микрофлоре составляло 20%, однако при добавлении в детские продукты питания 2% лактулозы содержание бифидобактерий возрастало в 4 раза. Многочисленные последующие исследования лактулозы доказали ее лечебные и профилактические свойства, что стимулировало внедрение препарата как в фармацевтическую, так и в пищевую промышленность.

Лактулоза представляет собой белое кристаллическое вещество, не имеющее запаха, хорошо растворимое в воде. Она производится при глубокой переработке молока из молочного сахара - лактозы. Лактулоза относится к классу олигосахаридов, подклассу дисахаридов: ее молекула состоит из остатков галактозы и фруктозы. Данное вещество не расщепляется пищеварительными ферментами в верхних разделах желудочно-кишечного тракта и в неизмененном виде достигает толстой кишки. Здесь лактулоза расщепляется ферментами кишечной микрофлоры (бифидо- и лактобактериями) до органических кислот: молочной, уксусной, масляной и проч.

С середины прошлого века проведено большое количество исследований, расшифровавших механизм действия и подтвердивших эффективность лактулозы при запорах. Механизм ее действия при запорах прежде всего сводится к увеличению концентрации короткоцепочечных карбоновых кислот алифатического ряда, снижающих внутрикишечный уровень рН и стимулирущих тем самым моторику кишки. С другой стороны, повышение осмотического давления кишечного содержимого приводит к задержке жидкости, разжижению и увеличению его объема, а следовательно, и к активизации перистальтики кишки. Увеличение объема кишечного содержимого происходит и за счет ускоренного роста сахаролитической микрофлоры.

Действие лактулозы, в отличие от других слабительных, более комплексное, поскольку она оказывает влияние на основные патофизиологические механизмы запора. С одной стороны, препарат увеличивает объем и размягчает кишечное содержимое, а с другой, усиливает кишечную перистальтику.

В сравнительном клиническом исследовании, в которое вошли 65 пациентов с хроническими запорами, параллельно изучалось влияние лактулозы и полиэтиленгликоля-4000 на кишечную микрофлору. Авторами сделан вывод о том, что лактулоза способствует увеличению численности бифидобактерий и повышению активности микробных b-галактозидов [5].

В другом сравнительном исследовании слабительных препаратов по уточнению воздействия на состав микрофлоры кишечника лактулозы и полиэтиленгликоля выявлен существенно более выраженный эффект лактулозы на увеличение популяции бифидобактерий, 72 и 17% соответственно [7]. Параллельно росту численности бифидобактерий при назначении лактулозы отмечалось снижение численности бактероидов и клостридий. Подобные изменения соотношения различных популяций микроорганизмов в кишечнике способствуют повышению продукции кишечными бактериями короткоцепочечных жирных кислот, что улучшает трофику кишечного эпителия. Подобное положительное влияние улучшает всасывание воды и электролитов, нормализует моторную функцию.

Возможность широкого применения лактулозы (Дюфалака) при лечении функциональных запоров как у взрослых, так и у детей обуславливается помимо высокой клинической эффективности физиологичным механизмом действия препарата, низкой частотой побочных эффектов (чаще всего чувства умеренного вздутия живота) по сравнению с другими слабительными средствами. Кроме того, при уменьшении дозы препарата эти клинические симптомы нередко значительно уменьшаются или полностью проходят. Безопасность лактулозы позволяет применять ее даже у детей в раннем возрасте [6].

Запор выступает как одна из самых частых жалоб у беременных. Точные этиологические причины развития запора у беременных не вполне ясны, однако немаловажное место в его генезе отводится общему снижению тонуса гладкой мускулатуры вследствие гиперпрогестеронемии, что закономерно приводит к уменьшению пропульсивной функции кишки. С другой стороны, запор может обуславливаться изменением топографических соотношений органов в районе брюшной полости и малого таза. Прием препаратов железа, нередко назначаемых при беременности (из-за развития у женщин железодефицитной анемии), также может приводить к нарушениям нормального функционирования моторики желудочно-кишечного тракта. Консультационным центром Ульмского университета проводилось исследование, охватившее около 100 тыс. беременных, по вопросу эффективности и переносимости лактулозы в лечении запоров. Не зарегистрировано никаких вредных последствий приема препарата в период беременности на плод. Исследователями сделан вывод о том, что лактулоза выступает в качестве наиболее предпочитаемого беременными женщинами слабительного средства. Эффективность использования лактулозы у беременных, а также у пациентов пожилого возраста доказана и в других многочисленных клинических исследованиях. Доказана и высокая степень безопасности применения препарата, поскольку главным побочным эффектом лактулозы выступал незначительный транзиторный метеоризм. Привлекает способность препарата помогать пациентам, длительно (более 8 лет) принимавшим до назначения лактулозы слабительные раздражающего действия, а также после операций по поводу геморроя. В последнем случае прием лактулозы желательно начать по крайней мере за 4 дня до проведения геморроидэктомии.

Нами оценена эффективность и безопасность применения лактулозы (препарат Дюфалак) у 80 пациентов (40 пациентов из них составляли пациенты с СРК, запорная форма, и 40 - с функциональным первичным запором). Группу больных с СРК составляли 24 женщины и 16 мужчин, средний возраст составлял 36,6±4,3 года. В группе пациентов с первичным функциональным запором 55 лиц женского пола и 25 мужчин; средний возраст лиц этой группы 53,8±9,3 года. На фоне 10-дневного лечения лактулозой в 30-40 мл/сут. положительное влияние на нормализацию стула отмечено у 33 пациентов с СРК (82,7%) и у 31 - с первичным функциональным запором (77,5%). Появление чувства вздутия живота на фоне лечения отмечали только 3 больных СРК и 4 с функциональным запором. На фоне снижения дозы лактулозы до 15-20 мл чувство вздутия сохранилось только у одного пациента с СРК (2,5%), и у 2 - с функциональным запором (5%), что и послужило причиной отмены препарата в этих немногочисленных случаях. У подавляющего большинства остальных пациентов после достижения клинического эффекта доза лактулозы была уменьшена до 15-20 мл и оставлена в качестве поддерживающей на протяжении последующих месяцев лечения. Обращает внимание высокая расположенность пациентов обеих групп к проводимой терапии. Так, лечение лактулозой как эффективное или высокоэффективное оценили 30 больных СРК (75%) и 31 пациент с первичным функциональным запором (77,5%).

Критериями оптимально подобранной дозировки лактулозы, на наш взгляд, может служить наличие у пациента дефекации 4-7 раз в неделю с наличием оформленного или полуоформленного стула, при этом сам акт дефекации не требует от человека сколько-нибудь тягостных или чрезмерных усилий.

Таким образом, применение лактулозы (Дюфалака) в лечении пациентов с первичным функциональным запором и при запорном варианте СРК может быть рекомендовано в качестве второй фазы лечения подобных больных. Использование данного препарата может оказаться весьма полезным при недостаточной эффективности выполнения пациентом общих рекомендаций по базисной диетотерапии (балластные вещества) и поведенческих мероприятий (выработка условных рефлексов на дефекацию, двигательная активность, самомассаж кишечника и т. д.).

Литература
1. Гастроэнтерология. Национальное руководство / Под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. М.: "Гэотар-Медиа", 2008. 700 с.
2. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения / Под ред. В. Т. Ивашкина. М.: "Изд-во "Литерра", 2003.
3. Синдром раздраженного кишечника / Под ред. И. В. Маева. М.: "ГОУ ВУНМЦ МЗ и СР РФ", 2004. 70 с.
4. Хендерсон Д.М. Патофизиология органов пищеварения / Пер. с англ. М. - СПб.: Бином - Невский Диалект, 1997. - 287 с.
5. Bouhnik Y, Neut C, Raskine L, Michel C, Riottot M, Andrieux C, Guillemot F, Dyard F, Flourie B. Prospective, randomized, parallel-group trial to evaluate the effects of lactulose and polyethylene glycol-4000 on colonic flora in chronic idiopathic constipation.//Aliment.Pharmacol.Ther.- 2004.- Vol. 19(8).- P.889-899
6. Gleason W, Figueroa-Colon R., Robinson L.H. et al. A double-blind, parallel-group, placebo-controlled study of lactulose in the treatment of encopresis in children with chronic constipation.// Gastroenterol.- 1995.- Vol.108 (suppl. 4).- P.A606.
7. Mangin I et al.: Molecular Analysis of Intestinal Microbiota Composition to Evaluate the Effect of PEG and Lactulose Laxatives in Humans.// Microbial Ecology in Health and Disease.- 2002.- Vol.l4(l).- P.54-62
8. Zdunczyk Z, Juskiewicz J, Wroblewska M, Krol В. Physiological effects of lactulose and inulin in the caecum of rats.//Arch Anim Nutr.- 2004,- Vol.58 (1).- P.89-98