Антациды в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Глазова А.В.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), основными симптомами которой являются изжога и регургитация, является одной из частых патологий, поражающих пищевод. Установлено, однако, что клиническая картина ГЭРБ является более многоликой и может манифестировать и осложняться внепищеводными проявлениями. Долгое время изжоге как симптому не придавалось должного значения, но благодаря современным эпидемиологическим данным становится понятно, что ГЭРБ является достаточно распространенным заболеванием и по праву считается проблемой XXI века. Согласно данным систематического обзора, изжогой страдает 20-40% популяции, и в 10-20% случаев она является симптомом ГЭРБ [1]. Не всегда становится возможным отличить эпизодическую изжогу от ГЭРБ. В этом может помочь определение, утвержденное экспертами в Монреале в 2005 г., согласно которому ГЭРБ рассматривается как "состояние, которое развивается, когда рефлюкс желудочного содержимого в пищевод приводит к появлению симптомов, причиняющих беспокойство пациенту, и/или к развитию осложнений". Под симптомами, причиняющими беспокойство, понимают те, которые вызывают дискомфорт, ухудшение самочувствия пациента [2]. Отличительной особенностью Монреальского определения является то, что оно не использует термин "неэрозивная ГЭРБ". Вместо этого эзофагеальные симптомы подразделяются на основанные исключительно на жалобах пациента и ассоциированные с поражением пищевода. Но несмотря на это функциональная изжога не попадает под определение ГЭРБ, т.к. наличие изжоги недостаточной частоты и выраженности, т.е. не причиняющей беспокойства, в отсутствии признаков поражения пищевода не является проявлением ГЭРБ.

По данным Монреальского консенсуса, частота проявления симптомов рефлюкса, свыше которой они начинают беспокоить респондентов, имеет весьма ограниченное значение. В клинической практике при постановке диагноза следует в первую очередь ориентироваться на то, беспокоят пациента симптомы рефлюкса или нет, вне зависимости от их частоты и длительности. Тем не менее количественные критерии весьма полезны при планировании крупномасштабных эпидемиологических исследований или исследований по изучению эффективности того или иного метода лечения ГЭРБ. Монреальским консенсусом рекомендовано придерживаться количественных критериев диагностики ГЭРБ клиники Мэйо, получивших широкое распространение в качестве инструмента при эпидемиологических исследованиях: наличие изжоги и/или регургитации как минимум 1 раз/нед. на протяжении последних 12 мес. [3]. Эксперты, принимавшие участие в создании Монреальско¬го консенсуса, предложили разделить многообразные проявления ГЭРБ на эзофагеальные и экстраэзофагеальные синдромы. Экстраэзофагеальные (внепищеводные) симптомы принято делить на симптомы, имеющие установленную связь с ГЭРБ, и симптомы, имеющие предположительную связь с ГЭРБ. Таким образом, диагноз ГЭРБ может быть поставлен только на основании характерных симптомов (изжоги и регургитации) или на основании методов, демонстрирующих наличие рефлюкса содержимого желудка (рН-метрия, импедансметрия) или повреждающего влияния рефлюкса (эндоскопия, гистологическое исследование, электронная микроскопия) при наличии типичных и атипичных симптомов или осложнений.

Среди пищеводных синдромов с симптоматикой ГЭРБ отдельно выделен синдром грудной боли, вызванный рефлюксом. Для данного синдрома характерно полное отсутствие симптомов, характерных для классического рефлюксного синдрома, либо существенное преобладание боли в грудной клетке над другими симптомами рефлюкса. При этом боль в грудной клетке по своему характеру может быть не отличимой от таковой при приступе стенокардии. Распространенность грудной боли в общей популяции составляет около 15% и может достигать 25%. Учитывая, что заболеваемость и смертность от ишемической болезни сердца гораздо выше, чем от ГЭРБ, пациент должен быть тщательно обследован, и диагноз "стенокардия" следует полностью исключить. И только после этого синдром боли в грудной клетке может быть рассмотрен с позиции ГЭРБ, что является второй по частоте возможной причиной. В 2008 г. были опубликованы практические рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации (АГА), резюмирующие данные доказательной медицины по проблеме ведения пациентов с ГЭРБ и во многом помогающие ответить на вопросы, которые часто возникают в процессе обследования и лечения пациента с ГЭРБ [4].

Одним из таких вопросов стала необходимость немедикаментозной коррекции, в частности модификация образа жизни пациента для облегчения симптомов ГЭРБ.

Было рекомендовано проводить изменение образа жизни в трех направлениях:

• избегать употребления в пищу продуктов, способных вызывать рефлюкс (кофе, алкоголь, шоколад, жирная пища);
• избегать употребления в пищу кислых продуктов, провоцирующих изжогу (цитрусовые, газированные напитки, острая пища);
• коррекция поведения, способствующая уменьшению влияния кислого содержимого на слизистую пищевода (снижение веса для пациентов с ожирением и избыточной массой тела, прекращение курения, поднятие головного конца кровати, вертикальное положение в течение 2-3 ч после приема пищи).

Однако необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента с ГЭРБ и проводить мероприятия по модификации образа жизни с учетом клинической картины заболевания конкретного пациента. Так, если основным симптомом являются изжога или регургитация в ночное время, нарушающие сон, несмотря на проведение антисекреторной терапии, то в качестве немедикаментозного воздействия можно рекомендовать поднятие головного конца кровати. Пациентам, страдающим от изжоги после употребления определенных продуктов, следует избегать их приема и т.д. [4].

Медикаментозное лечение ГЭРБ основывается на снижении кислотного воздействия на пищевод. В связи с этим основным направлением лечения является антисекреторная терапия. Еще в 1992 г. было сформулировано правило Белла, согласно которому, если удается поддержать уровень внутрипищеводного рН выше 4 не менее 16-22 ч в течение суток, то эрозии пищевода заживают в 80-90% случаев. На сегодняшний день среди средств, повышающих рН в пищеводе, можно выделить несколько групп: антациды и альгинаты, Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы (ИПП).

В практических рекомендациях АГА 2008 г., основанных на данных доказательной медицины, содержатся ряд положений, касающихся подходов к лечению ГЭРБ. Прежде всего, безусловно, ИПП являются "препаратами выбора", т.к. они более эффективны, чем блокаторы Н2-рецепторов гистамина, которые, в свою очередь, являются более эффективными, чем плацебо (уровень доказательств А). Может быть рекомендован короткий курс или терапия "по требованию" антисекреторными препаратами у пациентов с симптоматическим пищеводным синдромом без эзофагита, когда контроль симптомов достаточен. Для короткого курса терапии ИПП более эффективны, чем блокаторы Н2-рецепторов гистамина, которые более эффективны, чем плацебо (уровень доказательств В). Несмотря на это данные доказывают, что применение ИПП (или блокаторов Н2-рецепторов гистамина) в дозах, превышающих стандартные, неэффективно. Говоря о кратности приема ИПП, нельзя не отметить некоторое несоответствие между данными клинических исследований и подходов, используемых на практике. Практически все исследования основаны на однократном приеме ИПП, однако фармакодинамика препаратов логически предполагает двукратный прием. Именно поэтому эксперты предлагают двукратный прием ИПП для улучшения облегчения симптомов у тех пациентов с эзофагеальным синдромом, у которых ответ на однократный прием ИПП оказался недостаточным. Также не доказало своей эффективности добавление ночной дозы Н2-блокаторов к терапии ИПП в стандартной дозе дважды в день.

Каково же место антацидов в лечении ГЭРБ? Изжога является крайне неприятным ощущением, нуждающимся в быстром устранении. К сожалению, даже самым современным представителям класса ИПП необходимо время для достижения антисекреторного эффекта, а в среднем ИПП достигают максимального эффекта на 4-5-й день. Поэтому возникает вопрос о назначении препаратов с быстрым эффектом, способных купировать изжогу в течение несколько минут. Этим эффектом обладают антациды. Они признаны самыми быстродействующими препаратами и доказали свою эффективность по сравнению с плацебо в клинических исследованиях [5]. Кроме того, существует категория пациентов, которым не могут быть назначены ИПП в связи с беременностью, индивидуальной непереносимостью и развитием побочных эффектов при лечении [6]. В таких случаях единственной группой препаратов для лечения ГЭРБ остаются антациды.

В последние годы был описан феномен "постпрандиального кислотного кармана" [7,8]. Этот карман располагается в верхнем отделе желудка сразу за нижним пищеводным сфинктером. Оказалось, что у пациентов с ГЭРБ после приема пищи происходит более значительное растяжение стенки желудка, следующей сразу за нижним пищеводным сфинктером, чем у здоровых людей (4-6 см в сравнении с 2 см). Т.к. этот карман может существовать до 2 ч после приема пищи и оставаться высококислотным в сравнении с остальной частью содержимого желудка, поступающая пища не способна обеспечить равномерное защелачивание содержимого в просвете желудка, и образуется как минимум два разных по кислотности слоя. Таким образом, отсутствие гомогенности содержимого желудка может объяснять частый кислотный гастроэзофагеальный рефлюкс после еды. Исходя из этого, можно предположить, что антациды могут повышать рН локально и вследствие этого, облегчать симптомы рефлюкса из "кислотного кармана" [9].

В 2008 г. состоялось международное собрание экспертов-гастроэнтерологов по ГЭРБ в Гштаде (Швейцария), в процессе которого обсуждались вопросы тактики ведения и лечения пациентов с ГЭРБ. Согласно достигнутому консенсусу, начальная терапия ГЭРБ должна более ориентироваться на симптоматический подход, нежели на патогенетический. При этом если симптомы уменьшаются при назначении антисекреторной терапии, то доказывается роль кислотного рефлюкса, если же отсутствует эффект лечения антисекреторными средствами, то это подтверждает участие других факторов в патогенезе ГЭРБ. Также эксперты пришли к выводу, что если развитие симптомов ГЭРБ зависит не только от секреции соляной кислоты, то ИПП не должны быть единственными препаратами для лечения ГЭРБ. Антациды могут быть дополнительной группой средств, используемых для лечения пациентов с симптомами рефлюкса на этапе первичного звена или пациентов с продолжающимися симптомами ГЭРБ, недостаточно контролируемыми антисекреторными средствами [8].

Ярким представителем группы антацидов является препарат Ренни, многолетнее использование которого доказало высокую эффективность и хорошую переносимость. Препарат представляет собой антацид, содержащий 680 мг кальция карбоната и 80 мг магния карбоната. При приеме Ренни результат по купированию изжоги достигается в течение 3-5 мин. Кроме того, Ренни является одним из немногих препаратов данной группы, разрешенным к использованию при беременности. Многие антациды могут приводить даже вне беременности к развитию запоров из-за присутствия в составе алюминия, а в Ренни два противоположных эффекта его компонентов сбалансированы так (запирающий - ионов кальция и послабляющий - магния), что он не приводит к усилению или возникновению обстипации. При появлении изжоги Ренни назначают по 1-2 таблетке на прием, при необходимости препарат можно принять повторно.

Таким образом, на основании данных современных исследований и накопленного опыта становится понятно, что монотерапия антисекреторными препаратами не всегда является достаточной. В большинстве случаев достигнуть полного купирования симптомов ГЭРБ невозможно без использования антацидов.

Литература
1. Dent J, El-Serag HB, Wallander MA, et al. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: A systematic review // Gut 2005; 54:710-7.
2. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: A global evidence-based consensus. //Am J Gastroenterol 2006;101:1900-20.
3. Kahrilas PJ, et al. American Gastroenterological Association Institute Technical Review on the Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology. //2008;135:1392.
4. Kahrilas PJ, et al. American Gastroenterological Association medical position statement on the management of gastroesophageal reflux disease. //Gastroenterology. 2008;135:1383.
5. Saco LS, Orlando RC, Levinson SL, et al. Double-blind controlled trial of bethanecol and antacid versus placebo and antacid in the treatment of erosive esophagitis. //Gastroenterology 1982;82:1369-73.
6. Tytgat GN, Headings RC, Muller-Lissner S, et al. Contemporary understanding and management of reflux and constipation in the general population and pregnancy: a consensus meeting. //Aliment Pharmacol Ther -2003; 18: P. 291-301.
7. Fletcher J, Wirz A, Young J, et al. Unbuffered highly acidic gastric juice exists at the gastroesophageal junction after a meal //Gastroenterology -2001; 121: P. 775-83.
8. Tytgat G.N., et al. New algorithm for the treatment of gastro-oesophageal reflux disease //Aliment Pharmacol Ther. -2008; 27: P.249-256.
9. Tytgat GN, Simoneau G. Clinical and laboratory studies of the antacid and raft-forming properties of Rennie alginate suspension. //Aliment Pharmacol Ther. -2006; 23: P. 759-65.