Терапевтические аспекты желчнокаменной болезни

Махов В.М., Гапеева М.Б.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - заболевание, обусловленное образованием конкрементов в желчном пузыре (ЖП) и (или) общем желчном протоке. Преходящая обструкция камнем пузырного или общего желчного протока приводит к спазму гладких мыщц и внутрипротоковой гипертензии, вследствие этого возникает определяющая клиническую картину ЖКБ желчная (печеночная) колика. В 60-80% случаев наличие конкрементов в ЖП и в 10-20% в общем желчном протоке не сопровождается такими клиническими проявлениями, как эпизоды желчной колики, и болевыми ощущениями в правом подреберье. Бес­симптомное течение позволяет считать ситуацию камненосительством.

Пациенты могут предъявлять жалобы на плохую переносимость жирной, обильной, жареной пищи: тяжесть в эпигастрии и мезогастрии, дискомфорт, горечь во рту. Известно, что подобные жалобы встречаются и у лиц, не имеющих конкрементов. Возможными причинами может быть нарушение координированной моторики ЖП и сфинктера Одди, дуоденально-гастральный рефлюкс, функциональная желудочная диспепсия.

Такое течение можно рассматривать как латентное течение ЖКБ или диспептический вариант ЖКБ.

Широкое внедрение ультразвуковой диагностики конкрементов ЖП позволило объективизировать эпидемиологию ЖКБ.

Не будет чрезмерным преувеличением признать, что мир переживает эпидемию ЖКБ. У каждой пятой женщины и каждого десятого мужчины в ЖП выявляют конкременты.

Даже в экономически развитых странах распространенность ЖКБ весьма разнится - от 5 до 40%. У лиц от 21 года до 30 лет ЖКБ отмечается у 3-4%, от 41 года до 50 лет у 5%, старше 60 лет - до 20%, старше 70 лет - до 30%. Преобладающий пол - женский (2-5:1).

Основная масса пациентов с ЖКБ не нуждается в операции, и этому контингенту необходимо повышенное внимание терапевтов и гастроэнтерологов.

Терапевтический аспект ЖКБ является актуальной проблемой в связи с высокой, все возрастающей распространенностью, возможностью консервативного патогенетического лечения, а также предотвращения осложнений и необходимостью повышения качества жизни пациентов.

Прежде всего необходимо четко определить показания к оперативному лечению ЖК. Ими являются: течение заболевания с частыми приступами желчных колик независимо от размеров конкрементов; наличие крупных и мелких конкрементов в ЖП, занимающих более 1/3 его объема; отключенный ЖП; осложнения ЖКБ, такие как водянка, эмпиема ЖП, холангит, перфорация, пенетрация, свищи; нарушение проходимости общего желчного протока; рецидивирующий билизависимый панкреатит.

При бессимптомном течение ЖКБ, а также при единичном эпизоде желчной колики и нечастых болевых эпизодах наиболее оправданна выжидательная тактика. Подтверждением тому служит следующее наблюдение: только в 20% наблюдений у пациентов с бессимптомным вариантом ЖКБ появляется клиническая симптоматика в течение 20 лет.

Операция не является необходимым вмешательством, в особенности у лиц пожилого и старческого возраста с бессимптомным холецистолитиазом.

Врач терапевт в своей практике может встретить ЖКБ в следующих вариантах:

• больные с классической желчной коликой;
• пациенты с латентным течением ЖКБ;
• пациенты с билиарным сладжем (БС);
• пациенты, перенесшие холецистэктомию (ХЭ);
• лица, предрасположенные (с высокими факторами риска) к ЖКБ.

Как правило, диагноз ЖКБ ставится в двух ситуациях: первый - возникает приступ желчной колики, и далее проводят УЗИ, второй - при УЗИ, проведенном по другой причине.

Желчная колика проявляется острыми висцеральными болями с локализацией в правом подреберье или эпигастрии. Существенно затрудняют диагностику боли в левой подреберной области, прекардиальной области, нижней половине живота.

У половины больных боли иррадиируют в спину, правую лопаточную и межлопаточную области, правое плечо, иррадиация в левую половину туловища позволяет предположить вовлечение в процесс поджелудочной железы.

Желчная колика длится от 15 мин до 5-6 ч. Боли длительностью более 5-6 ч позволяют заподозрить присоединение острого калькулезного холецистита и другие осложнения. Нередко при камнях возникают тошнота и рвота. Рвота обычно не приносит облегчения.

Боли могут спровоцировать употребление жирной, копченой, острой, пряной пищи, алкоголя, физическая нагрузка, эмоциональные переживания, охлаждение.

Физическое обследование позволяет выявить ряд признаков, определяемые как "местные" признаки поражения ЖП:

• симптом Керра - болезненность при поверхностной пальпации "точки" ЖП;
• симптом Лепене - болезненность при поколачивании пальцем в "точке" ЖП;
• симптом Мерфи - усиление болезненности при пальпации области ЖП на глубоком вдохе;
• симптом Ортнера - Грекова - болезненность при умеренном поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге;
• признак Георгиевского - Мюсси - положительный правосторонний френикус-симптом.

УЗИ органов брюшной полости - наиболее доступный для выявления желчных конкрементов метод с высокими показателями чувствительности и специфичности. При камнях в ЖП и пузырном протоке чувствительность УЗИ составляет 89%, специфичность - 97%; при конкрементах в общем желчном протоке чувствительность менее 50%, специфичность - 95%.

Дополнительными методами служат КТ органов брюшной полости, магнитно-резонансная холангиопанкреатография, эндоскопическое УЗИ, ЭРХПГ.

Последние два метода незаменимы при подозрении на холедохолитиаз, особенно на конкременты дистального отдела общего желчного протока.

Лабораторные исследования позволяют оценить общевоспалительную реакцию (общий анализ крови), биохимический синдром холестаза (билирубин, γ-ГТП, ЩФ), реакцию поджелудочной железы (амилаза, липаза), печеночный цитолитический синдром (АЛТ, АСТ), состояние липидного и углеводного обменов (триглицериды, общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, глюкоза).

Возникновение болей при ЖКБ может быть следствием нескольких причин: во-первых, и главным образом, спазмом мускулатуры ЖП и желчных протоков, спастической ишемией, а также механическим раздражением камнем слизистой ЖП или протоков, перерастяжением стенки ЖП в связи с повышением внутриполостного давления.

Латентный, безболевой вариант также требует внимание терапевтов. У здорового человека поступление пищи в ДПК сопровождается опорожнением ЖП на 70-80% от исходного объема. Адекватное сокращение ЖП у пациентов с ЖКБ способствует эвакуации кристаллов холестерина, замедляя прогрессирование камнеобразования и, что особенно важно, обеспечивает участие желчи в процессе пищеварения.

Клинико-инструментальные исследования показали, что при ЖКБ у большинства больных имеет место недостаточное опорожнение ЖП и уменьшение поступления желчи в кишечник. Показано, что при ЖКБ постпрандиальное опорожнение и наполнение ЖП, а также рециркуляция желчных кислот значительно снижены.

В этой ситуации дисфункция ЖП сопровождается:

• нарушением активации панкреатических ферментов, эмульгирования жиров и других процессов переваривания и всасывания нутриентов;
• развитием избыточного бактериального роста в кишечнике;
• нарушением моторной функции кишечника, замедлением пассажа.

В связи с этим при латентной форме ЖКБ очень часто встречаются жалобы на запоры, метеоризм, боли в правом и левом подреберье, стихающие после отхождения газов и стула ("газовая" колика при нарушении пропульсивной перистальтики вследствие спазма гладкой мускулатуры толстой кишки). Эти жалобы, а также симптомы желудочной диспепсии являются нередко причиной обследования, при котором обнаруживают конкременты.

Особая группа пациентов - пациенты с билиарным сладжем (БС). Внедрение УЗИ позволило выделить группу пациентов, у которых определились макроскопически визуализируемые изменения в структуре желчи, но не являющиеся конкрементами. Таковыми при УЗИ принято считать гиперэхогенные образования в полости пузыря диаметром более 2 мм.

Значимость БС в медицинской практике обусловлена тем, что до трети больных демонстрируют трансформацию сладжа в конкременты. Сведения о распространенности БС весьма противоречивы, тем не менее прослеживается тенденция: при наличии билиарной диспепсии выявляемость сладжа увеличивается.

БС - феномен ультразвуковой. При УЗИ выделяют 3 варианта:

• эхонеоднородная желчь со сгустками: эхонеоднородная желчь с единичными или множественными участками повышенной эхогенности, имеющими четкие или размытые контуры, смещаемыми, без акустической тени и, как правило, расположенными по задней стенке желчного пузыря;
• взвесь гиперэхогенных частиц: точечные, единичные или множественные, смещаемые гиперэхогенные образования, не дающие акустической тени, выявляемые при изменении положения тела пациента;
• замазкообразная желчь: эхонеоднородная желчь с участками, приближающимися по эхогенности к паренхиме печени, смещаемыми или фиксированными к стенке ЖП, с четким контуром, не дающими акустическую тень или в редких случаях с эффектом ослабления за сгустком.

Клиническая картина БС неспецифична и включает боли в правом подреберье и желчную диспепсию. Боли могут возникать как результат реакции ЖП и вследствие спазма сфинктера Одди (СО).

Клиническая картина, наблюдаемая при БС билиарной диспепсии, зависит от варианта дискинезии ЖП, а также вегетативной дистонии и эмоциональной лабильности.

Пациенты, перенесшие ХЭ по поводу ЖКБ, - группа, нуждающаяся в повышенном внимании. Наиболее сложная группа - пациенты с дисфункцией СО.

У здорового человека прием пищи и поступление ее в ДПК приводит к тому, что тонус мускулатуры ЖП повышается, нарастает давление в его полости, и он сокращается. Тонус СО снижается, происходит его расслабление, и желчь поступает в ДПК. В межпищеварительный период ЖП расслабляется и заполняется желчью из печеночных протоков, а тонус СО повышается, предотвращая беспрерывное истечение желчи в ДПК.

Основной регулятор функции ЖП - холецистокинин (ХЦК), он стимулирует сокращение желчного пузыря и расслабление СО. Известно, что слизистая оболочка ЖП вырабатывает антогонист ХЦК - гормон антихолецистокинин. Этот гормон ограничивает во времени действие ХЦК и наступающие в межпищеварительный период расслабление ЖП и повышение тонуса СО. Холецистэктомия приводит к тому, что продукция антихолецистокинина прекращается. ХЦК действует более длительно, вследствие чего возникает дисфункция СО, с преобладанием его спазма.

Гипертонус СО разделяют на 2 варианта: билиарную и панкреатическую дисфункции.

Заподозрить дисфункцию СО можно при болях в эпигастральной области или правом подреберье. Боли иррадиируют под правую лопатку или локализуются в левом подреберье. Иногда боли носят опоясывающий характер. Как правило боли обусловлены приемом пищи, могут сопровождаться тошнотой, рвотой. Диагноз становится более обоснованным, если исключаются другие заболевания со схожей клинической симптоматикой.

Дисфункция СО при ЖКБ может быть обусловлена только его дискинезией или сочетаться с органическими изменениями (воспаление слизистой, стриктура). Клинические проявления дисфункции СО - рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей продолжительностью более 20 мин и повторяющиеся не менее 3 мес.

Наблюдение за лицами, предрасположенными к возникновению ЖКБ, требует разделения по факторам риска.

В настоящее время выделяют 4 основные группы факторов, принимающих участие в образовании холестериновых камней:

• способствующие перенасыщению желчи холестерином;
• способствующие осаждению холестерина и формированию ядра кристаллизации;
• приводящие к нарушению основных функций желчного пузыря (сокращение, всасывание, секреция);
• приводящие к нарушению энтерогепатической циркуляции желчных кислот.

Отмечаемое повсеместно и имеющее отягощающие последствия значительное возрастание заболеваемости ЖКБ с увеличением возраста обусловлено наличием нескольких факторов риска у пожилых людей:

• нарушение липидного обмена, повышение секреции холестерина в крови;
• снижение синтеза желчных кислот;
• снижение кислотопродукции;
• ожирение, особенно абдоминальное;
• несбалансированное питание, пищевые "барьеры";
• низкая физическая активность;
• гипотония и гипокинезия ЖП.

Во всех возрастных категориях требуется коррекция нарушения липидного обмена, нормализация массы тела, снижение в диете холестеринсодержащих продуктов и рафинированных углеводов, введение в рацион пищевых растительных волокон.

Следует акцентировать, что у женщин БС встречается чаще, чем у мужчин. БС и желчные камни особенно часто образуются у много рожавших женщин: во время беременности страдает эвакуаторная функция желчного пузыря. Часто во II половине беременности обнаруживают желчную замазку, которая благополучно в 2/3 случаев исчезает после родов. У женщин, использующих противозачаточные средства, БС и конкременты ЖП возникают чаще и раньше. Прием эстрогенсодержащих препаратов в период менопаузы увеличивает риск образования желчных камней в 2-2,5 раза.

Пероральная литолитическая терапия - единственный эффективный патогенетический терапевтический метод лечения ЖКБ. Для растворения камней применяют препараты желчных кислот: урсодезоксихолевую кислоту и хенодезоксихолевую кислоту.

Жесткие критерии отбора больных делают этот метод малодоступным для пациентов с неосложненным течением заболевания - примерно для 15% с ЖКБ. Высокая стоимость также ограничивает применение этого метода.

Эффективность консервативного лечения оказывается довольно высокой: при правильном отборе больных полное растворение камней наблюдают через 18-24 месяца у 60-70% пациентов, однако нередки рецидивы заболевания.

Купирование клинических симптомов и профилактика ранних и отдаленных осложнений - основная задача в выделенных для терапевтического лечения группах ЖКБ.

Учитывая тот факт, что в формировании боли при ЖКБ лежит чрезмерное сокращение гладкой мускулатуры стенки желчного пузыря, желчевыводящих путей, сфинктера Одди, важнейшим компонентом лечения становится применение антиспастических средств.

Сокращение гладкой мускулатуры ЖКТ возникает при стимуляции ацетилхолином мускариновых рецепторов на поверхности мышечной клетки. Это приводит к открытию натриевых каналов и входу Na+ в клетку. Появившаяся деполяризация клетки, в свою очередь, способствует открытию кальциевых каналов и входу Са2+ в клетку. Увеличившийся внутриклеточный уровень Са2+ благоприятствует фосфорилированию миозина и, соответственно, сокращению мышцы к возникновению мышечного спазма, что в конечном счете обусловливает появление болей. В свою очередь симпатические импульсы содействуют выходу К+ из клетки и Са2+ из кальциевого депо, закрытию кальциевых каналов и расслаблению мышцы. В регуляции транспорта ионов Са2+ участвуют ряд кейрогенных медиаторов: ацетилхолин, катехоламины (норадреналин), серотонин, холецистокинин, мотилин и другие.

В настоящее время для купирования болевого синдрома используют релаксанты гладкой мускулатуры, которые включают в себя:

• антихолинергические препараты;
• миотропные спазмолитики.

Их основным недостатком является отсутствие селективности, т.к. они действуют на всю гладкую мускулатуру, а также возможность развития гипомоторной дискинезии и гипотонии ЖКТ.

Дюспаталин (мебеверина гидрохлорид, производное метоксибензамина) - классический миотропный спазмолитик. Важнейшей особенностью препарата Дюспаталина является то, что гладкомышечные сокращения подавляются не полностью, т.е. сохраняется нормальная перистальтика после ликвидации гипермоторики. Не существует известной дозы мебеверина, которая полностью подавила перистальтику. Мебеверин обладает двумя эффектами: антиспастический эффект вследствие снижения проницаемости гладкомышечных клеток для ионов натрия. Он также непрямым образом уменьшает отток ионов калия и вследствие этого не вызывает гипотонии. В терапевтических дозах мебеверин обладает прямым блокирующим действием на натриевые каналы, что, собственно, и способствует ограничению притока натрия и предотвращению следующего за ним мышечного спазма. Это действие мебеверина нарушает события первого этапа механизма сокращения гладкомышечной клетки. Также действие мебеверина заключается в следующем: в стенке пищеварительного тракта имеются b1-адренорецепторы, ассоциированные с депо ионов кальция. Это депо постоянно восстанавливает уровень кальция из внеклеточной среды. Стимуляция b1-адренорецепторов способствует мобилизации ионов кальция из депо внутрь клетки, что в свою очередь приводит к открытию каналов для ионов калия и, следовательно, к снижению тонуса гладкомышечной клетки. Мебеверин блокирует наполнение депо внеклеточным кальцием. Если b1-адренорецептор активируется в присутствии препарата, депо после опустошения не может снова пополниться. В результате отток ионов калия из клетки прекращается, гипотонии или релаксации не возникает. Это и является основой важнейшего преимущества Дюспаталина, которое заключается в нормализации тонуса гладких мышц кишечника и СО.

С позиций медицины, основанной на доказательствах, мебеверин имеет преимущества, так как его эффективность и оптимальная доза установлены в рандомизированных контролируемых исследованиях.

При приеме внутрь более 90% дозы мебеверина всасывается в кишечнике, но в неизмененном виде препарат в крови не определяется, так как он метаболизируется до неактивных продуктов в стенке кишки и печени, поэтому действует только на пищеварительный тракт. Метаболиты выводятся с мочой. Кумуляции мебеверина в организме человека не происходит, поэтому даже у пожилых людей нет необходимости изменять его дозу.

Мебеверин можно назначать при глаукоме и гиперплазии предстательной железы, когда противопоказаны холинолитические средства.

Такая особенность препарата, как медленное высвобождение из капсул при пассаже по кишке (пролонгированное действие), очень важна для обеспечения стабильного эффекта, т.е. однократный прием капсулы Дюспаталина обеспечивает отсутствие спазмов и гипотонии гладких мышц кишечника и СО как минимум в течение 12 ч без эпизодов ослабления действия препарата, характерных для подавляющей части спазмолитических средств. Кроме того, пролонгированное действие Дюспаталина позволяет принимать его лишь 2 раза/сут.

Дюспаталин показан при ЖКБ как препарат, позитивно влияющий на боль при желчной колике, при болях иного характера, обусловленных дисфункцией СО и ЖП, при спастической дискинезии толстой кишки. Препарат обладает высокой эффективностью, имеет удобную лекарственную форму, свободен от серьезных побочных эффектов.

Литература
1. Губергриц Н.Б., Лукашевич Г.М. Сфинктер Одди - "Наполеон" желчных и панкреатических протоков и его "мундир" - фатеров сосок . Consilium medicum. Справочник поликлинического врача №9 / 2009.
2. Ильченко А.А., Селезнева Э.Я. Дюспаталин в купировании болей при желчнокаменной болезни// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2002. N.4.с.13-16.
3. Гастроэнтерология: Клинические рекомендации/ Под редакцией В.Т. Ивашкина.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2009. 208 с.
4. Лазебник Л.Б.-.Заболевания органов пищеварения у пожилых. Анахарсис, 2003. 185 с.
5. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Рук. Для практикующих врачей/ В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина и др.-М.: Литера, 2003.-1046 с.
6. Яковенко Э.П. Абдоминальный болевой синдром: этиология, патогенез и вопросы терапии // Клиническая фармокология и терапия. 2002. N.1. с. 14-17.