Некоторые аспекты применения невсасывающихся антацидов в гастроэнтерологической практике

Махов В.М., Гапеева М.Б.

Весомое место в лечебной и профилактической работе терапевта и гастроэнтеролога занимают кислотозависимые заболевания [1]. Группа нозологических единиц получила такое определение, поскольку в патогенезе и прогрессировании этих заболеваний значительную роль играет кислотно-пептический патологический фактор.

Основными представителями этой группы являются гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), антральный хронический геликобактерный гастрит (ХГВ), поражения слизистой оболочки желудка, вызванные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП-гастропатии), симптоматические язвы желудка. Также избыточное закисление ДПК играет роль в патогенезе острого и хронического панкреатита (ХП) и тонкокишечной диспепсии.

В терапии перечисленных заболеваний значительное место занимают лекарства, снижающие в первую очередь негативное воздействие соляной кислоты.

В арсенал средств, противодействующих кислотно-пептическому фактору агрессивного воздействия, входят антисекреторные препараты, подавляющие процесс продукции кислоты париетальными клетками (селективные блокаторы холинергических рецепторов, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы), и антациды.

Антациды занимают особую нишу в терапии кислотозависимых заболеваний. Не влияя на кислотопродукцию, они химически нейтрализуют и связывают в желудке и пищеводе соляную кислоту.

За антацидами заслуженно многие годы сохраняются позитивные отзывы пациентов и врачей. Прием антацидных препаратов быстро снижает кислотность, повышая рН желудочного содержимого до 3,5-4,5, что, в свою очередь, быстро приводит к уменьшению боли и явлений кислой желудочной диспепсии. В этом диапазоне рН 3,4-4,5 активность пепсина значительно снижается. Тормозится при этом и процесс образования пепсина, т.к. пепсиноген, секретируемый главными клетками дна желудка, после отщепления ингибирующего белкового комплекса превращается в пепсин только в кислой среде при рН - 1,5-2,0.

Антациды традиционно разделяют на всасывающиеся или нейтрализующие (натрия гидрокарбонат, кальция карбонат) и обволакивающе-адсорбирующие (гидроокись алюминия, гидроокись магния, трисиликат магния, фосфат алюминия).

Позитивный эффект невсасывающихся антацидов не ограничивается нейтрализацией и связыванием соляной кислоты и снижением протеолитической активности. К этому следует добавить ряд моментов, повышающих привлекательность этих препаратов. Так, антациды этого класса адсорбируют и пепсин, и желчные кислоты, что особенно важно при дуоденально-гастральном-пищеводном рефлюксе. Следует отметить и цитопротективный эффект невсасывающихся антацидов, что связано с потенцированием ими синтеза простагландинов. Антациды способствуют оптимизации микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и интенсификациии синтеза простагландинов, что ведет к стимуляции выработки гидрокарбонатов слизистой и защитной слизи. Показано, что невсасывающиеся антациды осуществляют связывание и локальную фиксацию в местах эпителиального фактора роста гастродуоденальных эрозий и язв, что сопровождается усилением репаративных процессов. Влияние на синтез простагландинов и последующие позитивные эффекты позволяют считать, что лечебное действие невсасывающихся антацидов не ограничиваются нейтрализацией кислотно-пептического фактора агрессии, но и обусловлено позитивным влиянием на факторы защиты [2,3].

"Защищающие" слизистую факторы можно представить следующим образом:

• нейтрализация соляной кислоты,
• уменьшение протеолитической активности желудочного сока,
• обволакивающее действие,
• связывание лизолецитина и желчных кислот,
• цитопротективный эффект.

Препараты этой группы осуществляют нейтрализующее соляную кислоту действие, адсорбируя ее и образуя с ней буферные основания, это обстоятельство объясняет отсутствие при их применении "кислотного рикошета", т.е. всплеска кислотопродукции в ответ на быстрое ощелачивание. Важно также отметить, что антациды этой группы не всасываются. Это избавляет пациента от возможного развития системного кислотно-щелочного дисбаланса. Невсасывающиеся антациды - это суспензии или таблетки гидроокиси алюминия и магния, фосфата алюминия и триксиликата магния.

На эффективность антацидов влияет лекарственная форма. Известно, что эффективность нейтрализации соляной кислоты зависит от такой способности антацидов, как растворимость, в связи с чем суспензии из-за более мелких частиц препарата обладают большей нейтрализующей силой в сравнении с таблетированными формами. При этом следует отметить, что суспензия уже приготовлена к употреблению, а таблетки следует еще разжевать.

Возникает вопрос, а почему бы не поднять рН выше 7, т.е. создать в желудке щелочную среду? Ответ - это нецелесообразно и не реально.

Во-первых, соляная кислота в концентрации, не оказывающей негативного влияния (рН 3-3,5), выполняет важные пищеварительные и системные задачи и имеет следующие функции:

• Бактерицидный эффект
• Активация пепсина
• Регуляция моторики привратника
• Стимуляция продукции секретина
• Химическое воздействие на пищевой белок, соединительную ткань
• Участие в обмене кальция и железа, витамина В12, фолиевой кислоты.

Во-вторых, значительное и длительное ощелачивание способствует резкому повышению продукции гастрина и гиперстимуляции париетальных клеток, что приводит к последующему назначению по возрастающей кислотоподавляющих препаратов.

Невсасывающиеся антациды играют определенную и важную роль в терапии кислотозависимой патологии. Главная задача антацидов как при монотерапии и как дополнительного средства - повысить показатель желудочного содержимого до 4-5.

Представителем класса невсасывающихся антацидов является Маалокс - удачная комбинация гидроокиси алюминия и гидроокиси магния. Маалокс - суспензия в 100 мл содержит гидроокиси алюминия 3,5 мл и гидроокиси магния 4,0. Флакон содержит 250 мл. На прием рекомендую выпить 15 мл препарата. Такое количество содержится и в пакетиках. Таблетка Маалокса содержит 0,4 гидроксида алюминия и 0,4 гидроксида магния. Таблетки необходимо тщательно разжевывать или рассасывать.

НПВП - самые "популярные", широко используемые лекарственные средства. В процессе их применения наблюдается ряд побочных эффектов и осложнений. Главным органом-мишенью осложнений является желудок. Так, однократный или длительный прием НПВП приводит к развитию язвы желудка в 12-30% случаев и в 2-19% - язвы ДПК [4]. Негативной особенностью НПВП-ассоциированных эрозий и язв являются частые желудочно-кишечные кровотечения и затрудняющее своевременную диагностику малосимптомное течение этих осложнений. Среди пациентов, принимающих НПВП, наиболее уязвимыми группами являются лица пожилого и старческого возраста, а также с сопутствующей сердечно-сосудистой и респираторной патологией. Так, в пожилом возрасте прием НПВП приводит к возникновению язвы ДПК уже у 30% больных [4].

Возникающие при приеме НПВП осложнения, объединяемые в "НПВП-гастропатию", имеют ряд общих звеньев патогенеза поражения слизистой желудка и ДПК. НПВП оказывают многогранное патогенное влияние на состояние слизистой, в основе которого лежит системное блокирование продукции простагландинов Е2 и I2. В перечень патологических воздействий входит снижение слизеобразования и секреции гидрокарбонатов, повышение синтеза соляной кислоты и пепсиногена. Все это приводит к возникновению локальных дефектов слизистой.

Наиболее опасными являются первые три месяца приема НПВП, особенно первые недели.

С первого дня приема НПВП, угрожающего осложнениями, мерами профилактики являются назначение блокаторов кислотопродукции и антацидов [5]. Наз­начение либо блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, либо ингибиторов протонной помпы (ИПП) обеспечивает снижение кислотопродукции, не влияя на состояние слизистой. Прием Маалокса на высоте стимулированной кислотопродукции (через 30-40 минут после еды), уменьшает концентрацию в желудке соляной кислоты в этот максимально угрожающий период. Если в анамнезе прослеживалась ЯБДПК, то дополнительно назначается прием Маалокса через 1,5 часа - в период максимальной ацидитации ДПК. Через 8-10 дней можно осуществить переход на монотерапию антацидами. Длительность приема Ма­алокса определяется дозой и длительностью курса НПВП. Весьма желателен контроль ЭГДС через 2-3 месяца, учитывая безболевое течение НПВП-гастропатии, также требуется еженедельное исследование кала на скрытую кровь. Поскольку независимым фактором, повыщающим кислотопродукцию и повреждающим слизистую, является НР, то понятно будет проведение эрадикации при выявлении НР дыхательным методом или обнаружением в кале. Оптимальным является прием Маалокса в виде суспензии. Единственным противопоказанием к длительному приему Маалокса является хроническая почечная недостаточность. Маалокс убедительно доказал свою профилактическую и лечебную эффективность при НПВП-гастропатии [6].

"Уязвимая" группа - люди старше 60 лет, часто имеющие проблемы с опорожнением кишечника (запоры). Для этих больных в Маалоксе удачное сочетание: гидроокиси магния, оказывающей нейтрализующий и послабляющий эффект, а цитопротективный и нейтрализующий эффект - гидроокиси алюминия. В возрасте старше 60 лет нежелательно назначать длительную кислотоподавляющую терапию ИПП: резкое и длительное подавление кислотопродукции сочетается с повышенной опасностью бактериальной кишечной и респираторной контаминации и негативным влиянием на кальциевый обмен. Необходимо не допустить одновременного приема Маалокса и лекарств группы НПВП. Еще одно обстоятельство подчеркивает необходимость приема Маалокса (не менее и не более 2-3 месяцев) - это частое сочетание в этом возрасте НПВП-гастропатии с ГЭРБ.

В патогенезе хронического панкреатита (ХП) продукция соляной кислоты играет важную роль. Известно, что дебют ХП и его обострение сопровождаются болями, интенсивность которых определяет тяжесть болезни и лежит в основе клинической классификации ХП. Важным звеном возникновения ХП и одновременно причиной болей является повышение давления в протоках поджелудочной железы. К внутрипротоковой гипертензии приводит интенсификация внешней секреции железы. Высокая секреция панкреатического сока есть следствие воздействия секретина, продукция которого возрастает при возросшем поступлении в ДПК соляной кислоты. В связи с этим алгоритм лечения ХП предполагает применение ингибиторов кислотопродукции. Однако даже на фоне снижения базальной секреции соляной кислоты блокаторами не удается избежать повышения ацидации ДПК после приема пищи. Для снижения продукции соляной кислоты в период обострения ХП целесообразно назначение на короткое время голодания (2-4 дня) ИПП. С первых часов голодания Маалокс назначается каждые три часа. При разрешении принимать пищу целесообразно назначить Маалокс после еды через 1-1,5 часа, т.е. во время максимального закисления ДПК. Маалокс при обострении ХП более показан, чем другие антациды, т.к. болевая форма ХП чаще сопровождается запорами вследствие голодания, бесшлаковой и обезжиренной диеты, а также из-за приема панкреатических ферментов и спазмолитиков.

В период, когда кислотоподавляющая терапия ИПП при ХП завершена, следует продолжить прием Маалокса. Время приема определяет период от приема пищи до времени, когда ранее наступали боли или фиксировано через 1-1,5 часа после еды, т.е. периода максимального закисления ДПК, на фоне соблюдения диеты, позволяющей минимизировать стимулирование секреции соляной кислоты.

Наш опыт лечения в стационаре и последующего наблюдения показал, что антацид Маалокс, принимаемый через 1-1,5 часа после еды, а также в сочетании с приемом панкреатических ферментов в энтеросолюбельной кишечнорастворимой оболочке позволяет сохранить длительную ремиссию ХП.

Такое лекарственное сочетание имеет, как минимум, тройной смысл. Уменьшение ацидации ДПК сдерживает продукцию секретина, а прием панкреатина с началом активации в ДПК также снижает продукцию секретина. ДПК сохраняет ферментную активность.

В терапии ЯБ кислотоподавляющие препараты и антациды не являются конкурентами. Учитывая, что колонизация НР и другие причины (наследственность, гипертонус вагуса) приводят к значительному увеличению секреции соляной кислоты, монотерапия антацидами в период обострения не рассматривается. При язвенной болезни, когда значительно повышена базальная и стимулированная секреция соляной кислоты, когда секреция непрерывна, а эвакуация выводит препарат из желудка, надеяться на полную нейтрализацию с помощью антацидов не приходится. Так же как и при ХП антациды, как компонент комплексной терапии назначают после еды на "высоте" кислотопродукции [7]. Предпочтение имеет Маалокс, т.к. при ЯБ запоры являются нередко более труднорешаемой проблемой по сравнению с болями [8].

При терапии ЯБ блокаторами Н2-рецепторов может возникнуть необходимость резко отменить блокаторы Н2-рецепторов и/или заменить их на ИПП. Даже если происходит замена одной группы препаратов на другую, это не избавляет от "кислотного рикошета", т.к. только в течение 3-4 дней в процесс вовлекаются все рецепторы ИПП.

В такой ситуации снижение кислотности достигается назначением Маалокса через 1,5-2 часа после еды, в промежутках между приемами пищи, на ночь, т.е. Маалокс принимают 6-7 раз в сутки на фоне буферной (кислотосвязывающей) пищи.

При ЯБ в фазе ремиссии прием Маалокса помогает без последствий перенести несерьезные нарушения диетических рекомендаций. Маалокс входит в состав терапии "по требованию" при любой изжоге.

Особая роль принадлежит нерастворимым антацидам при ГЭРБ [9]. Антацид в виде суспензии в пищеводе нейтрализует соляную кислоту, при дуоденальном рефлюксе связывает желчные кислоты, оказывает протективное действие на эпителий. Жидкий антацид, попадая в подпищеводный карман "нейтрализует" соляную кислоту, задерживающуюся в этой области. Наличие в Маалоксе соединения магния обеспечивает быстрый нейтрализующий эффект.

При ГЭРБ важно исполнить принцип - изжогу не терпеть. Прием Маалокса "по требованию" при соблюдении рекомендаций по изменению образа жизни в случае неэрозивной ГЭРБ, эндоскопически негативной формы позволяет уйти от длительного приема ИПП.

Следует отметить, что рекомендация при ГЭРБ употреблять антацид на ночь, учитывая его эвакуацию, может быть эффективной не более 3 часов [10]. Полезно поднять на 15 градусов головной конец кровати, завершить прием пищи за 3,5 часа до отхода ко сну, избавиться от абдоминального ожирения.

При функциональной диспепсии прием антацида, снижая внутрижелудочное давление, может позитивно повлиять на клинические проявления постпрандиального дистресс-синдрома и синдрома эпигастральной боли.

Таким образом, Маалокс:

• Успешно используется в качестве монотерапии и как дополнительное средство при всех кислотозависимых заболеваниях.
• Обладает быстрым и длительным (до 3 часов) действием.
• Не вызывает запоров.
• Имеет привычные (не вызывающие негатива) вкусовые качества.
• Доступен, т.к. имеется в безрецептурной продаже.
• Имеет адекватные обстоятельствам формы выпуска (суспензии, таблетки).

Маалокс успешно применяют при НПВП-гастропатии, хроническом панкреатите, ЯБЖ и ЯБДПК, ГЭРБ, функциональной диспепсии, при последствиях употребления избыточного количества алкоголя, острой пищи, кофе, пряностей.

Литература
1. Ивашкин В.Т., Баранская Е.К., Шифрин О.С., Юрьева Е.Ю. Место антацидов в современной терапии язвенной болезни // РМЖ. 2002. Т. 4. № 2.
2. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Современный подход к терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни во врачебной практике. // РМЖ. - 2003. – №2. – С.43–48.
3. Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Под редакцией академика РАМН Ивашкина В.Т. М., 2002. С.128.
4. Л.Б. Лазебник, В.Н. Дроздов. №Заболевания органов пищеварения у пожилых". Анахарис.2003. 205 с.
5. Кательницкая Л.И., Лужецкая И.В., Голиусова С.А. и соавт. "Мааалокс" в лечении НПВП–ассоциированных гастропатий" с. 51–53.
6. Минушкин О.Н. Место Маалокса в лечении кислотозависимых заболеваний. В кн. "Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения" / под общей редакцией В.Т. Ивашкина. М., 2003. С. 41–42.
7. Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. Клиническая панкреатология. Донецк, 2000. 416 с.
8. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.Х. Клиническая фармакология и фармакотерапия. М., 2000. 410 с.
9. Губергриц Н.Б. Применение Маалокса в гастроэнтерологической практике // Сучасна гастроентерологія. 2002. № 4. С. 55–59.
10. Глазова А.В. Место антацидов в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.// РМЖ 2010. № 13 с. 830–833.