Дисфункциональные растройства билиарного тракта: семиотика и особенности фармакотерапии

Лапшин А.В.

Функциональная патология желчевыводящих путей представляет собой комплекс клинических симптомов, развивающихся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и их сфинктеров. Заболевания билиарной системы являются одной из ведущих и сложных проблем в гастроэнтерологии. Данные литературы свидетельствуют о широкой распространенности и стремительном росте в последние годы дисфункциональных расстройств желчевыделительных путей. В терапевтической практике удельный вес этих заболеваний составляет 0,2-1,7%, в гастроэнтерологической - 25,3-45,5%.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) под рубрикой К 82.8 выделены "дискинезия желчного пузыря и пузырного протока" и под рубрикой К 83.4 - "дисфункция сфинктера Одди (СО) - спазм СО". В 2006 г. рабочей группой экспертов по функциональным расстройствам желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) подготовлен Римский консенсус III, в соответствии с которым в рубрику Е "Функциональные расстройства желчного пузыря и СО" включены разделы: Е1 "Функциональное расстройство желчного пузыря", Е2 "Функциональное расстройство СО (билиарного и панкреатического типов)".

Физиология желчевыводящих путей

Билиарный тракт представляет собой сложную систему желчевыведения, включающую обширную сеть мелких внутрипеченочных желчных протоков, более крупные внепеченочные протоки, которые в последующем формируют правый и левый печеночные протоки, а последние сливаются в общий печеночный проток.

Желчный пузырь со сфинктером Люткенса и пузырным протоком представляет собой чрезвычайно важную анатомическую структуру, играющую ведущую роль в формировании как функциональной, так и органической патологии этого отдела билиарного тракта. В результате слияния общего печеночного протока с пузырным образуется общий желчный проток, который заканчивается билиарно-панкреатической ампулой со СО. Последний состоит из сфинктера общего желчного протока, сфинктера панкреатического протока и общего сфинктера ампулы (сфинктер Вестфаля).

Процесс желчеобразования идет непрерывно, и суточный дебит желчи в среднем составляет 800-1500 мл, а поступление желчи происходит только в период приема пищи. Отсюда очевидна важная роль желчного пузыря и всего сфинктерного аппарата желчных путей в обеспечении нормального функционирования процессов пищеварения. При каждом приеме пищи желчный пузырь сокращается 1-2 раза, при этом желчь поступает в просвет тонкой кишки, где вместе с другими ферментами участвует в пищеварении. Желчный пузырь натощак содержит около 30-80 мл концентрированной желчи, однако при застое ее количество может значительно увеличиваться. Это обусловлено тем, что стенка желчного пузыря содержит эластические волокна и при билиарной гипертензии его объем может достигать 100-150 мл. У женщин желчный пузырь в состоянии функционального покоя имеет несколько больший объем, чем у мужчин, но сокращается быстрее. С возрастом сократительная функция желчного пузыря снижается.

В регуляции двигательной активности билиарной системы принимают участие парасимпатический и симпатический отделы вегетативной нервной системы, а также эндокринная система, обеспечивающие синхронизированную последовательность сокращения и расслабления желчного пузыря и сфинктерного аппарата. Ведущая роль в регуляции процессов желчевыделительной системы принадлежит гастроинтестинальным гормонам (холецистокинин-панкреозимин, гастрин, секретин, мотилин, глюкагон), наиболее сильный эффект оказывает холецистокинин-панкреозимин (ХЦК-ПЗ) - полипептид, состоящий из 33 аминокислотных остатков и образующийся в хромаффинных клетках 12-перстной кишки, в меньшей степени в слизистых оболочках тощей и подвздошной кишки. ХЦК-ПЗ стимулирует также секреторную функцию поджелудочной железы. Наряду с сокращением желчного пузыря ХЦК-ПЗ способствует расслаблению СО. На мышечные волокна общего желчного протока он оказывает слабое влияние. У здорового человека ХЦК-ПЗ приводит к уменьшению объема желчного пузыря на 30-80% (пища с высоким содержанием жиров способствует уменьшению объема желчного пузыря до 80%). Различные оперативные вмешательства (холецистэктомия, ваготомия, резекция желудка) вызывают существенные нарушения функции билиарной системы.

В норме желчь в кишечник поступает только при пищеварении. Это обеспечивается резервуарной функцией желчного пузыря и его ритмическими сокращениями с последовательным расслаблением сфинктеров Люткенса и Одди. Расслабление желчного пузыря сопровождается закрытием СО. Нарушения синхронности в работе желчного пузыря и сфинктерного аппарата лежат в основе дисфункции билиарного тракта и являются причиной формирования клинической симптоматики.

Значение сфинктера Одди при заболеваниях желчных путей

Сфинктер Одди - мышечная структура, регулирующая давление в дистальной части желчного и панкреатического протока в месте их выхода в нисходящую часть 12-перстной кишки. В большинстве случаев СО имеет Y-образную форму: дистальный конец желчного протока (sphincter choledochus) образует одну ветвь, а дистальный сегмент панкреатического протока (sphincter pancreaticus) - другую. Манометрические исследования [12] показали, что СО способен поддерживать постоянное давление, в т.ч. независимо - в своем панкреатическом сегменте. Варианты строения сфинктера Одди представлены на рисунке 1.

Сфинктер Одди отвечает за поддержание градиента давления в системах желчного и панкреатического протоков (около 10 и 15 мм рт.ст. соответственно). В зоне сфинктера отмечаются два типа моторной активности: базальное давление и фазная сократительная активность [8]. Базальное давление СО - наиболее важный компонент активности сфинктера, в первую очередь оно отвечает за регуляцию оттока секрета из желчных и панкреатических протоков. При длительных манометрических исследованиях было обнаружено, что базальное давление подвержено медленным колебаниям.

Фазные сокращения СО накладываются на базальное давление; они возникают с частотой около 4 в минуту и, как правило, перемещаются от проксимальных отделов к дистальным (антеградно). Быстрые фазные сокращения СО наблюдались при прохождении через 12-перстную кишку третьей фазы миоэлектрического двигательного комплекса. Фазные сокращения СО, возможно, необходимы для того, чтобы периодически выбрасывать из зоны сфинктера накапливающийся в нем "мусор". Сфинктер Одди работает как механизм для поддержания оптимального давления перфузии в общем желчном и панкреатическом протоках. Когда скорость потока увеличивается во время еды, базальное давление в СО понижается, увеличивая отток секретов.

Гипертония сфинктера Одди (ГСО) может иметь серьезные последствия для функционирования панкреато-билиарной системы. Например, 60% больных с частичной билиарной обструкцией имеют патологически повышенное базальное давление СО в области общего желчного протока, тогда как у 77% больных с острым рецидивирующим панкреатитом базальное давление повышено исключительно в сегменте панкреатического протока. Результаты недавних исследований показали, что для подтверждения диагноза ГСО могут быть необходимы селективное канюлирование и манометрия желчного или панкреатического сегмента.

Классификация гипертонических расстройств сфинктера Одди

ГСО как панкреатической, так и билиарной систем условно разделяется на 3 группы по клинической картине (в соответствии с наличием "типичной" абдоминальной боли) и объективным признакам [10]. Гипертонические расстройства сфинктера Одди в желчном сегменте можно разделить на три типа:

• 1-й тип билиарной дисфункции СО (определенный). Это больные с типичной билиарной болью, у которых определяется расширенный желчный проток (> 12 мм) или нарушение оттока желчи (время выделения контраста при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) > 45 мин), а также отклонения функциональных проб печени (более чем двукратное повышение уровня щелочной фосфатазы или трансаминаз при двух или более исследованиях);
• 2-й тип билиарной дисфункции СО (предположительный). Больные в этой группе имеют типичные боли, а также один или два критерия из 1 типа;
• 3-й тип билиарной дисфункции СО (возможный). Больные из этой группы имеют только типичные боли, без каких-либо объективных нарушений.

Пациенты с 1 типом расстройств СО имеют структурные нарушения самого сфинктера или зоны фатерова соска (напр., склероз); у больных со 2 и 3-м типом выражены также и так называемые дисфункциональные нарушения СО [6,7].

Этиология дисфункциональных расстройств желчевыводящих путей

Дисфункциональные расстройства билиарного тракта (ДРБТ) могут быть связаны с первичным уменьшением мышечной массы желчного пузыря и сфинктера Одди и со снижением чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальной стимуляции. Такие нарушения встречаются редко (10-15%).

Значительно чаще ДРБТ развиваются на фоне других заболеваний органов пищеварения: гепатитов и циррозов печени, хронического панкреатита, хронических заболеваний желудка и тонкой кишки. Они могут наблюдаться при гормональных изменениях: при предменструальном синдроме, беременности, сахарном диабете. ДРБТ также являются одним из факторов развития желчно-каменной болезни. Значительную роль в формировании ДРБТ играют психоэмоциальные факторы - эмоциональные перегрузки, стрессовые ситуации.

Влияние психогенных факторов на функцию желчного пузыря и желчных путей реализуется с участием корковых и подкорковых образований с нервными центрами продолговатого мозга, гипоталамуса, а также эндокринной системы. Нарушение продукции ХЦК-ПЗ и других нейропептидов (секретина, мотилина, гастрина), недостаточное образование тиреоидина, окситоцина, кортикостероидных и половых гормонов приводит к изменению тонуса желчного пузыря и сфинктеров желчевыделительной системы.

Хирургические вмешательства на органах верхнего этажа брюшной полости (холецистэктомия, ваготомия, резекция желудка) приводят к существенным нарушениям функции билиарной системы. После холецистэктомии у 70-80% больных наблюдается недостаточность сфинктера Одди с непрерывным истечением желчи в просвет 12-перстной кишки. После ваготомии в первые 6 месяцев отмечается выраженная гипотония желчного пузыря и сфинктера Одди. Резекция желудка с выключением из акта пищеварения части желудка и 12-перстной кишки вызывает секреторные и моторно-эвакуаторные нарушения вследствие снижения продукции гормонов.

Клинические проявления дисфункции желчного пузыря

При гиперкинетической форме дисфункции желчного пузыря и/или гипертонической форме дисфункции СО периодически в правом подреберье появляются коликоподобные боли с иррадиацией в спину, под правую лопатку, правое плечо, усиливающиеся при глубоком вдохе. Боли носят кратковременный характер и возникают обычно после погрешности в диете, при приеме холодных напитков, физической нагрузке, стрессовых ситуациях, редко - ночью. Из общих симптомов можно отметить похудание, раздражительность, повышенную утомляемость, потливость, головные боли, тахикардию.

При гипокинетической и гипотонической дисфункции билиарного тракта отмечаются тупые боли в правом подреберье, чувство давления, распирания, усиливающиеся при наклоне туловища. Частыми симптомами являются тошнота, горечь во рту, вздутие живота, запоры, избыток массы тела.

Диагностика дисфункции сфинктера Одди

Обследование больных, страдающих заболеваниями поджелудочной железы или желчевыводящих путей при подозрении на дисфункцию СО проводится с использованием биохимических тестов, провокационных тестов, сцинтиграфии, УЗИ, манометрии и с применением классификации, приведенной выше.

ГСО - это клинический синдром, вызванный временным спазмом СО. Спазм может также захватывать панкреатический проток, что может быть причиной идиопатического рецидивирующего панкреатита. У больных, перенесших холецистэктомию и имеющих характерные симптомы, может быть поставлен предположительный диагноз ГСО, однако для его подтверждения требуются положительные результаты провокационных тестов.

Для диагностики дискинетических расстройств панкреато-билиарной системы Дебрэй и соавт. [4] предложили вводить больному морфин и холеретик, а Нарди и соавт. [11] позже использовали введение морфина и неостигмина. Эти методики не отличаются высокой воспроизводимостью, достаточно высок уровень ложноположительных результатов и, кроме того, эти тесты основаны на субъективных ощущениях больных (появление типичных болей после стимуляции).

Делалось много попыток сделать провокационные тесты более объективными. Морфин-холеретиковый тест использовали в сочетании с измерением уровня сывороточных трансаминаз. Результат такого теста считается положительным, если спустя несколько часов после инъекции происходит значительное повышение уровня трансаминаз и/или амилазы [15].

Варро и соавт. [25] визуализировали желчные протоки с помощью 99mTc-HIDA и показали, что у больных с положительным тестом Дебрэя прекращение оттока секрета на уровне СО происходит одновременно с появлением боли. Амилнитрит и ХЦК-8 (холецистокинин) предотвращают сокращение СО под действием морфина, при этом происходит облегчение или полное исчезновение боли.

При использовании компьютерной сцинтиграфии печени и желчевыводящих путей, совмещенной с тестом Нарди, спазм сфинктера вызывается введением неостигмина и морфина. Характерная для обструкции форма кривой время-активность при регистрации над общим желчным протоком и выраженное снижение радиоизотопной активности после введения нитроглицерина доказывают наличие ГСО. Компьютерная сцинтиграфия, совмещенная с неостигмин-морфиновой провокационной пробой и введением нитроглицерина, рекомендуется, как неинвазивная процедура для оценки спастической дисфункции СО (особенно при невозможности выполнения эндоскопической манометрии).

После приема жирной пищи нормальное расслабление СО должно приводить к увеличению оттока желчи в 12-перстную кишку (вследствие выделения холецистокинина), при этом диаметр общего желчного протока должен уменьшаться. Увеличение диаметра общего желчного протока после приема жирной пищи по данным ультразвукового исследования отражает нарушения оттока желчи, что может свидетельствовать о наличии ГСО [2]. Увеличение диаметра панкреатического протока после стимуляции секретином или во время теста Нарди может говорить о гипертензии панкреатического сегмента СО.

Манометрия СО может служить золотым стандартом диагностики двигательных расстройств СО. Результат манометрического исследования СО считают патологическим при базальном давлении СО выше 30-40 мм рт.ст. как для желчного, так и для панкреатического сегмента СО. Среди больных, у которых на основании клинических данных была установлена дискинезия СО, 78% имели, по крайней мере, одно из следующих нарушений:

• высокочастотные фазные сокращения (тахиоддия);
• преходящие эпизоды повышения базального давления СО;
• избыточные ретроградные сокращения;
• парадоксальный ответ СО на холецистокинин.

Эти нарушения можно считать самостоятельными расстройствами или различными проявлениями одного и того же функционального нарушения СО, обычно называемого ГСО. Последняя точка зрения поддерживается тем фактом, что боль, возникающая в результате спазма и растяжения протока при повышении базального давления в СО, является общей характеристикой всех этих нарушений. Критерии диагноза ГСО включают в себя:

• свободное отделение желчи в безболевые периоды;
• типичные билиарные боли и повышение уровня трансаминаз и/или амилазы, вызванные морфином, фентанилом или кодеином;
• положительный результат УЗИ-теста при приеме жирной пищи, введении холецистокинина или секретина;
• функциональный спазм, вызванный морфином, который выявляется при компьютерной сцинтиграфии печени и желчевыводящих путей; повышенное базальное давление в СО и фазная волновая активность во время провокационных проб, выявляемая с помощью эндоскопической или интраоперационной манометрии;
• расстройства, выявляемые при манометрии СО.

Необходимо помнить, что дисфункциональные заболевания билиарного тракта, как и другие функциональные заболевания ЖКТ, имеют интермиттирующее течение. Одна из трудностей диагностики дисфункциональных расстройств билиарного тракта заключается в том, что даже объективно диагностируемые нарушения очень часто не коррелируют во времени с проявлением клинических симптомов.

Лечение дисфункциональных расстройств билиарного тракта

Основная цель лечения больных дисфункциональными расстройствами билиарного тракта состоит в восстановлении нормального тока желчи и секрета поджелудочной железы по билиарным и панкреатическим протокам. В связи с этим в задачи лечения входят:

• восстановление, а при его невозможности - восполнение продукции желчи (при развитии хронической билиарной недостаточности, под которой понимается уменьшение количества желчи и желчных кислот, поступающих в кишечник за 1 ч после введения раздражителя). У больных после холецистэктомии практически всегда развивается дисфункция сфинктера Одди, так как из нормального функционирования билиарной системы исключается желчный пузырь, и в связи с этим же наблюдается невосполнимая потеря желчных кислот с развитием хронической билиарной недостаточности, которая обусловливает и нарушение пищеварения, и дисфункциональные расстройства;
• повышение сократительной функции желчного пузыря (при его недостаточности);
• снижение сократительной функции желчного пузыря (при его гиперфункции);
• восстановление тонуса сфинктерной системы;
• восстановление давления в 12-перстной кишке (от этого зависит адекватный градиент давления в билиарном тракте).

У многих больных с 1 типом дисфункции билиарного сегмента СО значительного улучшения клинической симптоматики и биохимических показателей удается достичь в результате эндоскопической сфинктеротомии [5]. Однако положительный эффект от эндоскопической сфинктеротомии наблюдается у пациентов с нормальным давлением СО, в связи с чем можно предположить, что манометрия СО не имеет 100%-й прогностической значимости. В группе больных с дисфункцией 2 типа манометрия СО выявила отклонения в 55% случаев. Результаты эндоскопической сфинктеротомии показали, что манометрия СО обладает специфичностью 76% и чувствительностью 91% при диагностике ГСО для второй группы пациентов [5]. При третьем типе дисфункции только у 15-20% пациентов были выявлены отклонения при манометрии CO [11,13]. Выдвигалась точка зрения, что разнообразные первичные моторные нарушения могут влиять на функцию СО и вызывать клиническую картину билиарной колики и/или частичной непроходимости желчевыводящих путей.

В большинстве случаев больные с ДРБТ требуют длительного амбулаторного лечения (например, пациенты с 3 типом дисфункции СО). При наличии невротических расстройств применяются седативные или тонизирующие средства, препараты, нормализующие сон. Большое значение имеет диета: частый дробный прием пищи (5-6-раз в сутки) способствует регулярному опорожнению желчного пузыря и протоковой системы. Из рациона исключают алкогольные напитки, газированную воду, копченые, жирные и жареные блюда, острые приправы. При гиперкинетическом типе дисфункции ограничивают продукты, стимулирующие сокращения желчного пузыря, - животные жиры, растительные масла, бульоны. При гипотонии желчного пузыря можно использовать растительное масло (по одной столовой ложке 2-3 раза в сутки за 15 мин. до еды в течение 2-3 нед).

Как показывают провокационные пробы, основная проблема при гипертонических расстройствах сфинктера Одди заключается в повышенной чувствительности стенки панкреатического и желчного протоков к изменениям объема и давления, предположительно из-за пониженной растяжимости стенки желчного протока или нарушений регуляции. Поскольку триггерная зона возникновения боли находится в области СО и протоковой системе, лечебная тактика при болевых приступах длительное время сводилась к мерам по декомпрессии СО.

Все более широкое применение у больных с ДРБТ в последние годы находит мебеверина гидрохлорид (Дюспаталин®). По химическому строению мебеверина гидрохлорид является производным метоксибензамина, по механизму действия - блокатором натриевых каналов. Прямое блокирующее влияние препарата на быстрые натриевые каналы клеточной мембраны миоцита приводит к нарушению притока натрия в клетку, в связи с чем замедляются процессы деполяризации и предотвращается последовательность событий, приводящих к мышечному спазму, а следовательно, и к развитию болей.

Как известно, в клетках гладкой мускулатуры, помимо мускариновых рецепторов, имеются и α1-адренорецепторы, которые ассоциированы с депо ионов кальция на клеточной мембране. При стимуляции рецепторов норадреналином ионы кальция поступают внутрь клетки и вызывают открытие калиевых каналов. Выход калия из клетки приводит к гиперполяризации и снижению мышечного тонуса. Одной из особенностей механизма действия мебеверина гидрохлорида является то, что он блокирует наполнение депо внеклеточным кальцием, поэтому при активации α1-адренорецепторов в его присутствии депо опустошается, но вновь не заполняется, в связи с чем отток ионов калия из клетки является кратковременным и стойкого снижения мышечного тонуса не происходит. Таким образом, препарат предотвращает последовательное течение процессов, приводящих к мышечному спазму, воздействуя тем самым на последнее звено патогенеза заболевания.

После приема per os и всасывания в кишке при прохождении через печень мебеверина гидрохлорид расщепляется до неактивных метаболитов. Максимальный уровень его неактивного метаболита вератовой кислоты определяется в плазме крови через 1,5 часа после приема. Выводятся метаболиты Дюспаталина® с мочой в течение 24 часов, тем самым кумуляции препарата в организме не наблюдается.

Исследования, посвященные оценке безопасности и переносимости мебеверина, проводились более чем у 3500 больных и во всех исследованиях препарат хорошо переносился больными: большинство исследователей не отмечали развития побочных эффектов, даже при увеличении его дозы. Так, было отмечено, что Дюспаталин® не активен в отношении автономной нервной системы, не вызывает гематологических и биохимических изменений, не имеет типичных антихолинергических эффектов, в связи с чем без опасения может назначаться пациентам с гипертрофией предстательной железы и глаукомой, а также беременным женщинам. Дюспаталин® может быть рекомендован для широкого применения в клинической практике при лечении функциональных растройств желчевыводящих путей.

Контролируемые исследования, выполненные с помощью двойного слепого метода, показывают, что терапевтическая доза Дюспаталина® обеспечивает эффективное спазмолитическое действие, быстро купирует симптомы гипертонических расстройств желчевыводящих путей: боли в правом подреберье, тошноту, метеоризм. По данным О.Н. Минушкина [18], положительный ответ на терапию Дюспаталином® наблюдается у 90% больных ДРБТ. На фоне приема Дюспаталина® стихание болей в правом подреберье наблюдается уже через 14 дней у значительной части больных желчно-каменной болезнью (85%), постхолецистэктомным синдромом (40%). По данным ультразвукового исследования из 11 пациентов с постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС), исходно имевших расширенный от 9 до 14 мм общий желчный проток, у 5-ти по истечении 14-дневной терапии мебеверином наблюдалась нормализация его ширины [20].

Глицерил-тринитрат и амилнитрит показали себя, как эффективные препараты при тяжелых приступах боли (возможно, за счет увеличения концентрации цАМФ и цГМФ в гладкомышечных клетках СО) [1,10,15].

Бутилскополамин-бромид тормозит фазные сокращения при внутривенном введении, не влияя на уровень базального давления [14]. Дротаверин хлорид (аналог папаверина) приводит к расслаблению гладкомышечных клеток, ингибируя цитоплазматический фермент фосфодиэстеразу и тем самым увеличивая концентрацию цАМФ. При проведении провокационных тестов дротаверин (80 мг per os сразу после и через 2 часа после инъекции морфина) предотвращает повышение уровня ферментов и возникновение болевого приступа у пациентов с дискинезией СО.

Тербуталин, β2-агонист, который, как и аминофиллин, увеличивает уровень цАМФ в гладкомышечных клетках сфинктера, вызывает расслабление СО [9]. Антагонисты кальция также испытывались в терапии ГСО. Выбор правильной дозы оказался очень важным: так, 10 мг нифедипина не оказывали эффекта вовсе, а 20 мг вызвали значимое уменьшение базального давления в СО у пациентов с билиарной дискинезией. Пинаверин бромид - новый блокатор кальциевых каналов также облегчает спазмы при дискинезии СО.

Интересно, что психотропные препараты тоже обладают релаксирующим действием на СО. Так, некоторые исследователи рекомендуют использовать для лечения ГСО хлорпромазин - антагонист кальмодулина, который оказывает выраженное спазмолитическое действие на гладкие мышцы [14]. Для купирования боли у пациентов с ГСО могут использоваться холецистокинин и церулин, которые даже позволяют преодолеть спастический эффект морфина [16].

Препараты, описанные выше, одновременно расслабляют сокращенный СО и тормозят сокращение СО при его гиперчувствительности. Длительное назначение этих препаратов (за 30 мин перед основными приемами пищи) может предотвращать развитие стеноза СО. Пациенты с ГСО должны избегать употребления лекарств, вызывающих сокращение СО (кодеин). Если медикаментозная терапия не приводит к облегчению симптомов ГСО, следует решать вопрос о проведении эндоскопической или хирургической сфинктеротомии. Эти процедуры должны применяться с осторожностью, поскольку облегчение они приносят только пациентам с повышенным базальным давлением в СО (тип 1-2).

При дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипомоторной дискинезией, для повышения сократительной функции применяют прокинетики в течение 10-14 дней: ципразид, домперидон или метоклопрамид. В качестве холецистокинетических средств можно использовать раствор сульфата магния или раствор сорбита.

Таким образом, использование современных методов диагностики дисфункции сфинктера Одди с учетом клинических особенностей течения болезни позволяет у большинства больных своевременно диагностировать эту патологию. Появление эффективных лекарственных препаратов с различным, а иногда и сочетанным механизмом действия позволяет подобрать адекватную терапию, тем самым значительно улучшая самочувствие и качество жизни пациентов с функциональными нарушениями билиарного тракта.

Литература
1. Bar-Meir, S., Halpern, Z. and Bardan, E.: Nitrate therapy in a patient with papillary dysfunction. Am. J. Gastroenterology 78. 94-95, 1983
2. Darweesh, R.M.A., Dodds, W.J., Hogan, W.J. et al: Efficacy of quantitative hepatobiliary scintigraphy and fatty meal sonography for evaluating patients with suspected partial common bile duct obstruction. Gastroenterology 94, 779-786, 1988
3. Dean R.S., Geenen J.E., Stewart E.T., Dodds W.J., Hogan W.J. Sphincter-of-Oddi (SO) manometry and ultrasound (US) fatty meal test in patients with suspected SO dyskinesia; a comparison of test results. Gastroenterology 1991, vol.100:A314.
4. Debray P.C., Hardouin J.R., Fablet, J.: Le test ,,choleretique-morphine«. Son enteret dans les affections des voies biliaries et dans les migraines. Gastroenterologia 97 137-148,1962
5. Geenen J.E., Hogan W.J., Dodds W.J., et al. The efficacy of endoscopic sphincterotomy after cholecystectomy in patients with sphincter-of-Oddi dysfunction. N EngI J Med 1989, vol.320, p.82-87.
6. Herman S., Troiano F.F.; Hawes R.H., et al. Frequency of abnormal sphincter-of-Oddi manometry compared with clinical suspicion of sphincter-of-Oddi dysfunction. Am J Gastroenterol 1991:86, p.586-590
7. Hogan W.J. Sphincter-of-Oddi; Physiology and pathophysiology. Regulatory Peptide Letter 1991 , vol.111, p.23-28.
8. Holtzer, J.D. Hulst, S.G.T.H.: Confirmation of postcholecystectomy biliary dyskinesia by elevation of serum transaminases (GOT and GPT) after injection of morphine? Acta. Med. Scand. 194, 221-224, 1973
9. Ingmarsson I., Liedberg G., Presson C: Effect of a netaasrenoceptor-stimulating compound (terbutaline) on common bile duct pressure in man. Acta Chir Scand 1972, 138, p. 827-829.
10. Lasson, A.: The postcholecystectomy syndrome: diagnostic and therapeutic strategy. Scand. J. Gastroenterology 22, 897- 902, 1987
11. Nardi G.L. Acosta, J.M.: Papillitis as a cause of pancreatitis and abdominal pain: role of evocative test, operative pancreatography and histologic evaluation. Ann. Surg. 164,611-621, 1966
12. Raddawi L.I., Geenen J.E., Hogan W.J., Dodds W.J., Venu R.F.; Johnson G.O. Pressure measurements from biliary and pancreatic segments of sphincter of Oddi: comparison between patients with functional abdominal pain, biliary or pancreatic disease. Dig DisSci 1991, vol.36, p.71-74.
13. Rolny R., Geenen J.E., Hogan W.J., Venu R.R. Clinical features, manometric findings and endoscopic therapy results in Group I patients with sphincter-of-Oddi dysfunction. Gastrointestinal Endoscopy 1991, p.37-252.
14. Staritz, M.: Pharmacology of the sphincter of Oddi. Endoscopy 20, (Suppl.) 171 174, 1988
15. Varro, V, Dobronte, Z., Hajnal, F. et al.: The diagnosis of hypertonic Oddi’s sphincter dyskinesia. Am. J. Gastroenterol. 28, 736-739, 1983
16. Velosy, B., Jakab, I., Madacsy, L., Hajnal, F, Pap, A. Lonovics, J.: Comparison of the effect of nitroglycerine, aminophylline and papaverine on the prostigmine-morphine-induced sphincter of Oddi spasm. Zeitschr. Gastroent. 30 307, 1992 (Abstr.)
17. Ильченко А.А. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта. Consilium provisorum, том 2, № 4, 2002.
18. Минушкин О.Н. Фармакотерапия нарушений моторики желчевыводящих путей.Фарматека. №13, 2004, с. 1-4
19. Урсова Н.И. Проблема функциональных расстройств билиарного тракта у детей и их коррекция. РМЖ, том 11, № 3, 2003.
20. Ильченко А.А. Эффективность мебеверина гидрохлорида при билиарной патологии. РМЖ, том 11, № 4, 2003.