Принципы терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных ИБС и АГ

Погромов А.П., Батурова В.Ю., Дымшиц М.А.

Введение

Многочисленные эпидемиологические исследования, проведенные во многих странах, показывают, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из наиболее частых заболеваний, встречающихся в общей медицинской практике [6,11,15,16].

Сочетание ГЭРБ и ишемической болезни сердца (ИБС) встречается в 35-40% случаев и занимает второе место после эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки при ИБС и артериальной гипертонии [8,10].

Поэтому в повседневной практике врачи часто сталкиваются не только с проблемой дифференциальной диагностики ГЭРБ и ИБС, но и отягощающим влиянием ИБС и артериальной гипертензии (АГ) на течение ГЭРБ. В большинстве исследований, посвященных сочетанному течению ГЭРБ и АГ + ИБС, основное внимание обращается на характер и причину возникающего болевого синдрома [9,12]. При этом мало внимания уделяется влиянию лечения антагонистами кальциевых каналов (АКК) и β-адреноблокаторами (БАБ) на течение ГЭРБ. Посвященные этому вопросу исследования немногочисленны и противоречивы. Часть исследователей считают, что АКК и БАБ, используемые в лечении АГ и ИБС, могут усиливать клинические проявления ГЭРБ или проявлять ее скрытое течение [3-5,7]. Напротив, другие исследователи считают, что эти препараты не обладают подобным действием и даже могут использоваться в лечении ГЭРБ [1,2,14].

В настоящем исследовании обобщены результаты более чем 10-летнего изучения особенностей течения ГЭРБ у больных ИБС и АГ, а также влияния длительной терапии БАБ и АКК разных поколений.

Материалы и методы

Всего было обследовано 120 больных в возрасте 18-65 лет (мужчин - 56, женщин - 64, средний возраст 48,14±15,36 лет), у которых в клинической картине заболевания, помимо АГ, ИБС, АГ в сочетании с ИБС, имелись признаки ГЭРБ, преимущественно пациенты с АГ 1-2 степени (по 2-му пересмотру классификации АГ ВНОК за 2005 год) и больные ИБС - стабильной стенокардией I-II ФК (по классификации Канадской ассоциации кардиологов), находившихся на стационарном лечении в отделениях кардиологии №1 и гастроэнтерологии №1 УКБ №1 Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

Клинический диагноз ИБС и АГ основывался на данных клинического анализа, а также лабораторных (уровень трансаминаз, МБ-КФК и тропонина) и инструментальных (ЭКГ, Холтеровское мониторирование, велоэргометрия (ВЭМ), ЭХО-КГ, суточное мониторирование АГ) исследований.

Гастроэнтерологическое обследование включало: сбор анамнеза, клинический осмотр, рентгенологическое исследование пищевода и желудка, ЭГДС, УЗ исследование органов брюшной полости, 24-часовая pH-метрия пищевода и исследование на Helicobacter pylori методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в кале.

С учетом поставленной цели и задач исследования больные АГ + ИБС, ИБС, АГ с симптомами ГЭРБ были разделены на 3 подгруппы:

• 1-я (29,2%) - 35 человек на терапии БАБ (атенолол, анаприлин), продолжительность лечения до 5 лет;
• 2-я (33,3%) - 40 больных, длительно (до 3 лет) получавших базовую терапию АКК (нифедипин, верапамил);
• 3-я (37,5%) - 45 больных, исходно не получавших терапии, их данные были использованы в качестве группы сравнения. В дальнейшем, в течение года 20 человек этой группы получали метопролол - 0,075-0,1 г, а остальные (25 человек) - амлодипин в дозе 0,005 г в сутки, с последующим гастроэнтерологическим обследованием.

Полученные результаты обрабатывались общепринятыми методами статистики (критерий Манна-Уитни, критерий Уилкоксона, двусторонний точный критерий Фишера, критерий z) на персональном IBM-совместимом компьютере с использованием программ "Биостат" и Microsoft Excel версии 9.0. При статистической обработке результатов рассчитывали среднее значение (X) и стандартное отклонение (s) исследуемых показателей в группах. Для получения обобщенной характеристики результатов в исследуемых группах использовались методы описательной статистики. Значимыми считались результаты при p<0,05.

Результаты

Как уже было сказано выше, 35 больных АГ и АГ в сочетании с ИБС (14 мужчин, 21 женщина, средний возраст 49,34±16,15 лет) длительно, в течение 3-5 лет, получали β-адреноблокаторы - анаприлин и атенолол. Как в основной группе, так и в группе контроля, самой частой жалобой была изжога. Такие симптомы, как отрыжка, дискомфорт, боли в эпигастрии, тошнота и др., встречались значительно реже. Сравнительный анализ гастроэнтерологических жалоб в основной и контрольной группах не выявил существенных различий.

На основании данных рентгенологического и эндоскопического обследования больных можно сделать заключение, что сочетанные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) значительно чаще встречаются в основной группе по сравнению с группой контроля [эзофагит + гастрит + дуоденит + недостаточность кардии + дуодено-гастральный рефлюкс (ДГР) 14,3% vs. 6,7%, эзофагит + гастрит + дуоденит + недостаточность кардии 8,6% vs. 4,4%, эзофагит + грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) 3% vs. 11,1%, гастрит + дуоденит + недостаточность кардии + ДГР 11,4% vs. 4,4%, ГПОД + ДГР 5,7% vs. 8,9%, гастрит + дуоденит + недостаточность кардии 11,4% vs. 4,4%, гастрит + дуоденит + ГПОД 3% vs. 11,1%, гастрит + дуоденит + ДГР 8,6% vs. 4,4%, гастрит + дуоденит 11,4% vs. 4,4%, недостаточность кардии + ДГР 14,3% vs. 4,4%, ДГР 3% vs. 11,1%, без патологии 5,7% vs. 24,4% (p>0,05)].

Прямые рентгеноскопические доказательства ГЭРБ (эрозивный эзофагит) получены у 9 пациентов группы на лечении БАБ и у 10 больных группы сравнения соответственно 25,7 и 22,2%. Всем больным, не имевшим рефлюк-эзофагита (основная группа - 26, контрольная - 35 больных), выполнено суточное мониторирование рН пищевода и желудка.

Таким образом, у больных, лечившихся БАБ, ГЭРБ встречается значительно чаще и составляет 85,7% против 48,9% в контрольной группе.

Примечательно, что у 5 (19,23%) больных, лечившихся БАБ, и 23 (51,1%) пациентов группы сравнения причина изжоги не установлена, что позволяет предполагать ее функциональный характер.

Учитывая важную роль H. pylori в возникновении ГЭРБ, хронического гастрита и дуоденита, представлялось интересным сравнить его частоту в основной и группе сравнения. Однако достоверных различий между группами не наблюдалось (34% vs. 35%).

Как упоминалось ранее, 20 больным АГ + ИБС в сочетании с ГЭРБ в течение года назначался метопролол в суточной дозе 0,075-0,1 г. При этом по прошествии 1 года терапии существенно наросла рентгено-эндоскопическая симптоматика поражения верхних отделов ЖКТ [эзофагит + гастрит + дуоденит + недостаточность кардии + ДГР 0% vs. 5%, эзофагит + гастрит + дуоденит + недостаточность кардии 5% vs. 0%, эзофагит + ГПОД 5% vs. 5%, гастрит + дуоденит + недостаточность кардии + ДГР 0% vs. 5%, гастрит + дуоденит + недостаточность кардии 15% vs. 20%, гастрит + дуоденит + ДГР 5% vs. 5%, гастрит + дуоденит 15% vs. 20%, недостаточность кардии + ДГР 20% vs. 25%, ДГР 0% vs. 5%, без патологии 35% vs.10%].

Закономерно возникал вопрос о возникновении НЭРБ у этой группы больных. Было проведено суточное pH-мониторирование пищевода и желудка. Согласно полученным данным в случае терапии метопрололом, как и при терапии другими БАБ, имело место существенное нарастание частоты НЭРБ (p<0,05).

40 больных АГ и АГ в сочетании с ИБС (22 мужчины, 18 женщин, средний возраст 57,75±12,13 лет) длительно, до 3 лет лечились АКК - нифедипином и верапамилом. Было показано, что сочетанные поражения верхних отделов ЖКТ, представленные гастритом, дуоденитом, ДГР, значительно чаще встречаются в основной группе по сравнению с группой сравнения [эзофагит + гастрит + дуоденит + недостаточность кардии + ДГР 2,5% vs. 6,7%, эзофагит + гастрит + дуоденит + недостаточность кардии 0% vs. 4,4%; эзофагит + ГПОД 0% vs. 11,1%, гастрит + дуоденит + недостаточность кардии + ДГР 12,5% vs. 4,4%, ГПОД + ДГР 5% vs. 8,9%, гастрит + дуоденит + недостаточность кардии 12,5% vs. 4,4%, гастрит + дуоденит + ГПОД 5% vs. 11,1%, гастрит + дуоденит + ДГР 7,5% vs. 4,4%, гастрит + дуоденит 17,5% vs. 4,4%, недостаточность кардии + ДГР 17,5% vs. 4,4%, ДГР 7,5% vs. 11,1%, без патологии 12,5% vs. 24,4%]. У 25% больных контрольной группы не было выявлено патологических изменений в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке, тогда как в группе терапии АКК таких больных не было.

По результатам полученных данных можно сделать вывод, что эрозивная рефлюксная болезнь (ЭРБ) практически не встречалась в группе на терапии антагонистами кальциевых каналов в сопоставлении с группой сравнения. Частота НЭРБ, напротив, в группе получавших антагонисты кальциевых каналов была значительно выше (р<0,05).

Частота встречаемости H. pylori при хроническом гастрите и дуодените в основной и группе сравнения, так же, как и в группе больных, лечившихся БАБ практически одинакова и составляет в целом 56,5 и 61,1% соответственно, что не позволяет считать хеликобактерную инфекцию значимым фактором в формировании ГЭРБ при лечении АКК.

Больным основной группы, исходно нелеченным (n=25), был назначен амлодипин в суточной дозе 5 мг в течение 1 года. По данным клинико-инструментального обследования спустя 1 год, несколько возросла симптоматика поражения верхних отделов ЖКТ, преимущественно за счет группы, где при обследовании патологии выявлено не было [эзофагит + гастрит + дуоденит + недостаточность кардии + ДГР 4% vs. 4%, эзофагит + ГПОД 4% vs. 4%, гастрит + дуоденит + недостаточность кардии + ДГР 8% vs. 8%, ГПОД + ДГР 12% vs. 12%, гастрит + дуоденит + недостаточность кардии 8% vs. 12%, гастрит + дуоденит + ГПОД 12% vs. 16%, гастрит + дуоденит + ДГР 8% vs. 12%, гастрит + дуоденит 8% vs. 8%, недостаточность кардии + ДГР 4% vs. 4%, ДГР 12% vs. 12%, без патологии 20% vs. 8%].

Также по прошествии 1 года терапии амлодипином в основной группе отмечалось существенное нарастание частоты НЭРБ (р<0,05).

Обсуждение

Полученные нами результаты подтверждают частое развитие изменений в верхних отделах ЖКТ у больных ИБС и АГ и их сочетанием: ГЭРБ, хронический гастрит, хронический дуоденит, дуоденогастральный рефлюкс и др. Характерной особенностью течения ГЭРБ в этом случае является преобладание НЭРБ над ЭРБ еще до начала лечения. При длительной терапии атенололом, анаприлином, метопрололом, а также верапамилом, нифедипином и амлодипином наблюдается еще большее увеличение частоты НЭРБ. Поэтому при сочетании ИБС и АГ с ГЭРБ нежелательно назначение указанных препаратов; предпочтение следует отдавать иАПФ и АРА. Однако в клинической практике назначение b-блокаторов и АКК, особенно при ИБС высоких функциональных классов и АГ высоких степеней повышения АД, является неизбежно необходимым. В этой связи встает вопрос о тактике ведения подобных больных. Целенаправленных указаний, по нашим данным, в литературе не имеется. Чаще всего больные самостоятельно прибегают к неконтролируемому приему антацидов, антагонистов Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторов протонной помпы (ИПП). Накопленный нами опыт позволяет дать следующие рекомендации: диета, режим, как при ГЭРБ (частое дробное питание, ношение свободной одежды) постоянно, а в период обострения ГЭРБ предлагается два варианта: лечение по требованию и длительное (4-8-недельное) курсовое лечение.

Лечение по требованию является общепринятым методом в гастроэнтерологии (при появлении и/или нарастании симптомов ГЭРБ одно- или двухнедельный курс антацидов, прокинетиков, ИПП), однако, по нашему мнению, при этом наблюдается лишь кратковременный эффект и быстро возникает необходимость в повторных курсах терапии ГЭРБ. При длительных курсах лечения (продолжительностью 4-8 недель) развивающаяся ремиссия продолжается 3-4 месяца. Наш опыт показывает, что у части больных без постоянного приема лекарств купировать симптомы ГЭРБ не удается. Препаратами выбора являются ИПП. Среди ингибиторов протонной помпы, по нашему мнению, предпочтение следует отдать пантопразолу (Нольпаза). По данным Calapese и соавт., 2007 [13], пантопразол является ИПП выбора у пожилых больных. Немаловажно и то, что пантопразол может применяться один раз в сутки - на ночь, что способствует большей комплаентности больных. В последние два года мы используем пантопразол 40 мг один раз в сутки на ночь (Нольпаза, KRKA, Словения). Выбор для лечения именно этого препарата среди ИПП обусловлен его относительно более низкой стоимостью. Важным является тот факт, что полупериод восстановления секреции соляной кислоты при использовании большинства ИПП составляет порядка 20 ч, за исключением пантопразола (46 ч).

Таким образом, длительность сохранения эффекта пантопразола (Нольпаза) больше по сравнению с другими ИПП. Предлагаемые варианты лечения апробировались на более чем 100 больных ИБС и АГ в сочетании с ГЭРБ, на примере которых было наглядно продемонстрировано существенное уменьшение изжоги и улучшение качества жизни, что свидетельствует о выраженной эффективности пантопразола (Нольпаза) у данной категории пациентов. Мы рекомендуем включение препарата пантопразол (Нольпаза) в схему лечения ГЭРБ у пациентов с ИБС и АГ.

Литература
1. Белялов Ф.И. Лечение сочетанных расстройств. - Москва: Медицинская книга, Н.Новгород: Издательство НГМА. - 2000. - 350 с.
2. Вахтангишвили Р.Ш., Кржечковская В.В. Гастроэнтерология: заболевания пищевода. - Ростов на Дону: Феникс, 2006. - 477 с.
3. Гриневич В.Б., Саблин О.А., Богданов И.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и пищевод Баррета: Учебное пособие. // Военно-медицинская академия. - Санкт-Петербург, 2001 - 28 с.
4. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., Баранская Е.К. и соавт. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Руководство для практикующих врачей // под общей ред. В.Т. Ивашкина. Москва: Литтерра. - 2003. - 1046 с.
5. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология / под ред. В.Т. Ивашкина. - Москва: Гэотар-медиа. - 2006. - 208 с.
6. Кузьмина А.Ю. Состояние сердечно-сосудистой системы при патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта // Журнал "Лечащий врач". - №4. - 2004.
7. Пиманов С.И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь. - Москва: Медицинская книга, Н.Новгород: Издательство НГМА. - 2000. - 378 с.
8. Таранченко Ю.В., Шубина Е.Н. / Российский гастроэнтеро- логический журнал. - 2000. - №4. - С.150.
9. Таранченко Ю.В., Звенигородская Л.А. Дифференциальная диагностика загрудинных болей при сочетании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с ишемической болезнью сердца // Consilium medicum. - Т.4. - №6. - 2002. - С.3-4.
10. Таранченко Ю.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных с ишемической болезнью сердца: Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - Москва - 2003. - 123 с.
11. Трухманов А.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клиника, диагностика, лечение // Российский медицинский журнал / Болезни органов пищеварения. - Т.3. - №1. - 2001.
12. Тулупов А.Ф. Особенности диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при сочетании ее с ишемической болезнью сердца // Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.- Уфа. -2003. - 137 с.
13. Carlo Calabrese, Anna Fabbri, Giulio Di Febo. Long-term management of GERD in the elderly with pantoprazole. Clinical Interventions in Aging 2007:2(1).
14. Jeff Hughes, Judith Lockhart & Andrew Joyce. Do calcium antagonists contribute to gastro-oesophageal reflux disease and concomitant noncardiac chest pain? Br J Clin Pharmacol. 64:1 83-89, 2007.
15. Kahrilas P. Diagnosis of Symptomatic Gastroesophageal Reflux Disease // Am. J. Gastroenterol. - 2003. Vol.98. - P.15-23.
16. Locke G.R., Talley N.J., Fett S.L. et al. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: a population-based study in Olmsted Country, Minnesota // Gastroenterology. - 1997. - Vol.112 - P.1448-1456.