Изолированная систолическая артериальная гипертензия у лиц пожилого возраста

О. Кисляк, А. Алиева, Т. Касатова,

Российский государственный медицинский университет

Артериальная гипертензия (АГ) остается одной из важнейших медицинских проблем, и ее наличие в разных возрастных группах во многом определяет сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. В особенности это касается лиц пожилого возраста, часто имеющих сопутствующие заболевания, многочисленные поражения органов-мишеней и подверженных разнообразным факторам риска.

В последние годы интерес к состоянию здоровья пожилых людей и качеству жизни этой категории пациентов значительно возрос. Это связано, прежде всего, с тем, что во всех экономически развитых странах численность пожилых людей растет значительно быстрее общей численности населения. Причем особое внимание уделяется сердечно-сосудистой патологии, которая у этой возрастной категории пациентов является главной причиной смерти. Именно поэтому гериатрические аспекты артериальной гипертензии интенсивно изучаются, и многие изжившие себя представления о подходах к терапии АГ у пожилых больных пересматриваются.

В структуре АГ у этой группы пациентов важное место занимает изолированная систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ). Этот термин используется для характеристики всех больных с систолическим АД, равным или превышающим 140 мм рт.ст., и диастолическим — <90 мм рт.ст.

Распространенность ИСАГ среди лиц пожилого возраста составляет 15—20%, причем ее частота растет с возрастом, начиная с 55 и вплоть до 80 лет. Наиболее характерно развитие ИСАГ у женщин, пациентов с избыточным весом и больных сахарным диабетом.

К сожалению, сегодня можно констатировать, что, несмотря на усиленную популяризацию современных представлений о диагностике, прогнозе и лечении ИСАГ, они все еще не стали достоянием всех врачей, что не может не отражаться на результатах контроля за АД у пожилых пациентов.

Данные, полученные в ходе проведения российской научно-практической программы “Улучшение выявления, оценки и лечения артериальной гипертензии у лиц старше 55 лет” (АРГУС), показали, что о возрастной динамике САД информированы только 61,2% врачей, о динамике ДАД — 36, о диагнозе ИСАГ — 53,2. Справедливости ради надо отметить, что совсем недавно отношение к ИСАГ у практических врачей было еще более спокойным. Тяжесть АГ традиционно связывалась с увеличением диастолического АД, и именно это определяло врачебный подход к пожилым пациентам. Таким образом, лица пожилого возраста с ДАД < 90 мм рт.ст. не рассматривались как пациенты с неблагоприятным прогнозом и во многих случаях не получали лечения. Однако было показано, что повышение САД с возрастом, как правило, сопровождается понижением ДАД, что связано с уменьшением эластичности крупных артерий и снижением реактивности сосудистой стенки в ответ на выброс крови из сердца. У таких пациентов частота сердечно-сосудистых осложнений значительно возрастает. Это убедительно было показано в ряде исследований (фрамингемском, копенгагенском, MRFIT).

На сегодняшний день мы имеем отчетливые представления о том, что риск мозгового инсульта, ИБС и инфаркта миокарда более тесно связан с систолическим АД, нежели с диастолическим. В отношении ИБС он увеличивается в 3,7 раза при повышении САД и в 2,8 раза — при повышении ДАД, а риск мозгового инсульта возрастает при повышении САД и ДАД соответственно в 8,2 и 4,4 раза. В исследовании Гонолулу, продолжавшемся в течение 20 лет, было обнаружено, что частота возникновения инсульта выше у пациентов с САД >160 и ДАД <90 мм рт.ст., чем у пациентов с САД >160 и ДАД >90 мм рт.ст.

Очень большое значение имеет не только величина САД, но и пульсовое АД, которое как раз и увеличивается у пожилых при возникновении ИСАГ. Было установлено, что пульсовое артериальное давление является независимым предиктором сердечно-сосудистой смертности в популяции женщин 40—69 лет с АГ и мужчин с АГ или без нее.

Существовали и другие обстоятельства, тормозящие внедрение активной лечебной терапии у пациентов пожилого возраста с ИСАГ. Это прежде всего было обусловлено опасениями, что медикаментозная терапия может привести к дальнейшему снижению ДАД и, как следствие, к снижению коронарного кровотока — “J-эффекту”, обнаруженному Cruickshank и соавторами. Однако затем было доказано, что снижение АД даже ниже 80 мм рт.ст. не ухудшает прогноз и не увеличивает частоту возникновения сердечно-сосудистых осложнений, включая сердечную недостаточность.

Высказывались также предположения, что предотвращение тяжелых и летальных осложнений гипертензии (конечная цель лечения больных с АГ) не может быть достигнуто у лиц пожилого возраста со склеротическими изменениями крупных артерий. Впоследствии эта точка зрения была опровергнута, было продемонстрировано, что у пациентов лечение приводит к большему снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, чем у молодых больных.

Таким образом, полученные в последнее время данные об ИСАГ у пожилых позволяют сделать вывод, что она требует к себе значительно большего внимания, чем ей уделялось в предыдущие годы.

Основные принципы лечения ИСАГ в пожилом возрасте включают в себя проведение комплексной терапии с использованием немедикаментозных и медикаментозных методов с целью предупреждения развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений. Задачей лечения является снижение САД до цифр < 140 мм рт.ст.

Немедикаментозное лечение заключается, прежде всего, в ограничении потребления соли. Патогенетическим обоснованием является тот факт, что значительному числу пациентов с ИСАГ в пожилом возрасте свойственна повышенная чувствительность к хлориду натрия (особенно это характерно для женщин в постменопаузе — высокая солечувствительность наблюдается в 30—50% случаев). Простое ограничение потребления соли во многих случаях позволяет существенно снизить АД у этой категории больных.

Другими немедикаментозными методами лечения являются: отказ от курения, гипохолестеринемическая диета и дозированное увеличение физической нагрузки, которая способствует снижению веса и благоприятно влияет на уровень САД.

Однако только немедикаментозные методы не могут гарантировать адекватного контроля над АД пожилых пациентов. Медикаментозную терапию у данной категории больных рекомендуется начинать сразу же после установления диагноза ИСАГ.

Современные представления о фармакотерапии ИСАГ основываются на результатах ряда крупных исследований, прежде всего исследований STOP-Hypertension, SHEP, Syst-Eur, Syst-China и др.

Предпочтение отдается диуретическим препаратам, которые при данной патологии являются препаратами первой линии. В случаях, когда лечение мочегонными невозможно, рекомендуется использовать антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (их назначение пожилым больным обосновано при наличии ИБС и нарушениях сердечного ритма).

Бета-адреноблокаторы в качестве препаратов первой линии при лечении ИСАГ у пожилых больных в настоящее время не рекомендуются и обычно назначаются пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, но не в виде монотерапии. В качестве препаратов второй линии могут применяться ингибиторы АПФ, эффективность которых в отношении снижения САД у пожилых больных была показана в некоторых исследованиях (CARE). Они могут быть добавлены к терапии диуретиками или антагонистами кальция. Целесообразность использования ингибиторов АПФ у пожилых пациентов с ИСАГ связана еще и с тем, что некоторые из них, например периндоприл, увеличивают эластичность артерий, а, как уже говорилось ранее, для ИСАГ у лиц пожилого возраста характерны снижение податливости артерий и высокая жесткость сосудистой стенки. Что касается блокаторов АТ II рецепторов, то отсутствие данных о влиянии на конечные точки при АГ и ограниченный опыт их клинического применения пока не позволяют судить об их роли в терапии ИСАГ у пожилых пациентов. Исследования в этом направлении ведутся.

Во многих случаях при лечении пожилых пациентов с ИСАГ следует прибегать к комбинированной терапии, т.к. оптимальное снижение САД до 140 мм рт.ст. при монотерапии не всегда возможно. В последнее время внимание кардиологов привлекает новый метод комбинированной терапии с применением фиксированной низкодозовой комбинации, примером которой является комбинация периндоприла (2 мг) и индапамида (0,625 мг).

Терапию рекомендуется начинать с низких доз тиазидных и тиазидоподобных диуретиков (гидрохлортиазид, хлорталидон, индапамид в обычной и ретардной формах).

Положительное влияние, высокая эффективность доказаны при ИСАГ в отношении гидрохлортиазида и хлорталидона. Эффективность и возможность предотвращения сердечно-сосудистых осложнений (церебральных и коронарных) при лечении этими препаратами доказана. Удалось установить, что гидрохлортиазид и хлорталидон могут с успехом применяться у пожилых больных и при наличии сахарного диабета. Эти препараты не только не уступают так называемым новым антигипертензивным средствам, но и имеют существенные преимущества с точки зрения “стоимость/эффективность”.

В последних международных и российских рекомендациях содержится целый ряд требований, которым должен отвечать применяемый гипотензивный препарат. К ним относятся: эффективность, возможность назначения минимальной дозы и, для улучшения приверженности больного к лечению, однократный прием в сутки. Далеко не все тиазидные диуретики отвечают этим требованиям. Кроме того, необходимо всегда помнить о побочных эффектах, возникающих при длительной диуретической терапии (гипокалиемия, гиперурикемия, ортостатическая гипотония, нарушения липидного обмена и др.).

Поэтому все больший и обоснованный интерес врачи проявляют к ретардной форме индапамида — тиазидоподобному диуретику с замедленным высвобождением, назначаемому в суточной дозе 1,5 мг (индапамид SR 1,5 мг). Этот препарат обладает двойным механизмом действия. С одной стороны, он обеспечивает некоторое увеличение диуреза, устраняя избыточное содержание натрия в сосудистой стенке, с другой — вызывает первичный вазодилатирующий эффект, обусловленный регуляцией входа кальция в гладкомышечные клетки и влиянием на синтез простагландинов. Результаты лечения этим диуретиком подтвердили его четкий гипотензивный эффект. По своему антигипертензивному эффекту он не уступает эналаприлу в дозе 20 мг и амлодипину в дозе 5 мг. Антигипертензивная активность индапамида 1,5 мг с замедленным высвобождением длится на протяжении 24 часов, а чувствительность к препарату сохраняется в течение длительного срока (более 1 года), в то время как через год после начала лечения хлорталидоном АД контролируется только у 30% пациентов.

Индапамид 1,5 мг имеет уникальную форму, которая позволила изменить фармакокинетику препарата. На фоне его применения поддерживается постоянная концентрация активного вещества в крови в течение суток, что обеспечивает контроль АД без резких колебаний, а высокая биодоступность препарата позволяет назначать минимальную дозу индапамида, что приводит к уменьшению побочных эффектов. Он не влияет на липидный спектр и углеводный обмен. В настоящее время его можно считать наиболее безопасным диуретиком для лечения больных АГ с сахарным диабетом.

Лечение этим препаратом по сравнению с другими тиазидными диуретиками и индапамидом 2,5 мг с немедленным высвобождением существенно (на 50%) снижает частоту возникновения гипокалиемии. По данным многих авторов, только у 1% больных, принимающих индапамид 1,5 мг, развивается гипокалиемия, а среднее снижение уровня калия составляет всего 0,3 ммоль/л.

Особого внимания заслуживает влияние индапамида 1,5 мг с замедленным высвобождением на гипертрофию миокарда левого желудочка, которая обоснованно считается важным независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и часто встречается у пациентов с ИСАГ. В исследовании LIVE показано, что при лечении этим препаратом возникает обратное развитие гипертрофии левого желудочка.

Наш опыт применения у пожилых пациентов с ИСАГ индапамида 1,5 мг с замедленным высвобождением показывает высокую эффективность и безопасность применения этого препарата.

Нами оценивалась его эффективность в группе пациентов со стабильной ИСАГ, у которых индекс времени нагрузки САД в течение суток, по данным суточного мониторирования АД (СМАД), составлял не менее 50%. Еще одной особенностью исследования было то, что пациенты относились к группе так называемой пограничной АГ (САД в пределах 140—149 мм рт.ст., ДАД <90 мм рт.ст.). Индапамид 1,5 мг с замедленным высвобождением применялся в качестве монотерапии в течение 8 недель.

Динамика показателей СМАД у больных на фоне монотерапии индапамидом ретард характеризовалась отчетливым гипотензивным действием препарата. Определялось снижение САД за сутки, день и ночь на 12,1; 8,8 и 8,9% соответственно, что несколько меньше, чем приводится в других исследованиях, но, по-видимому, связано с особенностью группы (пограничной АГ). Было обнаружено значительное снижение индекса нагрузки САД в течение суток на 51,4, в дневные часы — на 47,5 и особенно в ночные часы — на 58,8%.

Важно отметить более выраженное воздействие индапамида ретард на ночную фазу суточного ритма АД. На наш взгляд, этот эффект является одним из тех положительных свойств препарата, которые определяют полезность его использования у пожилых больных, в частности с ИСАГ, т.к. ночная гипертензия является фактором риска развития гипертрофии левого желудочка.

Помимо данных суточного мониторирования АД нами одновременно изучалась вариабельность сердечного ритма за сутки с помощью системы Delmar.

Известно, что сниженная вариабельность сердечного ритма рассматривается многими исследователями как предиктор сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Нами выявлено, что у пожилых пациентов с пограничной ИСАГ при стабильной АГ снижение вариабельности сердечного ритма отмечается у 70% больных до начала лечения. После 8 недель терапии индапамидом ретард обнаружено, что у пациентов с нормальной вариабельностью сердечного ритма прирост по всем основным показателям составил 2—4%. У пациентов, которые исходно имели снижение показателей вариабельности сердечного ритма, они выросли. Только у одной пациентки с изначально сниженными показателями вариабельности сердечного ритма их существенного прироста на фоне терапии не отмечалось. При этом гипотензивный эффект индапамида ретард у этой же пациентки был адекватным. Вопрос о влиянии гипотензивных препаратов на вариабельность сердечного ритма требует дальнейшего изучения.

Полученные нами данные показывают, что индапамид 1,5 мг с замедленным высвобождением может с успехом применяться в качестве монотерапии у пациентов с пограничной ИСАГ с высокими показателями индекса нагрузки САД и сниженной вариабельностью сердечного ритма.

В заключение хотелось бы отметить исключительную важность своевременной диагностики и лечения ИСАГ у пожилых пациентов, необходимость использования для лечения этого состояния в качестве препаратов первой линии тиазидных диуретиков, а также значительные преимущества использования у этой категории пациентов с ИСАГ индапамида 1,5 мг с замедленным высвобождением.

Статья опубликована в журнале "Фармацевтический вестник"