Инфекции, передающиеся половым путем

С.А. Масюкова

Докт. мед. наук, ведущий научный сотрудник ЦНИКВИ

Термин «инфекции, передающиеся половым путем» (ИППП, или STD - Sexual Transmitted Diseases) был предложен Всемирной организацией здравоохранения в 1982 г. ИППП относятся к числу наиболее социально значимых заболеваний. Объясняется это не только широким распространением, но и тяжелыми последствиями как для организма больного, так и для общества в целом. Осложнения приводят к нарушению репродуктивного здоровья женщин и мужчин, тяжелым врожденным заболеваниям у детей, поражениям внутренних органов больного. К группе таких заболеваний сегодня относят клинически неоднородные болезни, объединенные по эпидемиологическим критериям, для которых характерен преимущественно половой путь передачи инфекции при прямом контакте.

Сегодня к группе ИППП причисляют более 20 нозологических форм, среди которых классические венерические заболевания: сифилис, гонорея, шанкроид, венерическая лимфогранулема, паховая гранулема; ряд вирусных инфекций: ВИЧ-инфекции, генитальный герпес, цитомегаловирусная инфекция, папилломавирусная инфекция (кондиломатоз), большая группа урогенитальных инфекций: хламидиоз, трихомониаз, микоплазмоз, граднереллез; тропические трепонематозы (фрамбезия, пинта, беджель); паразитозы: чесотка, лобковый педикулез, многие другие заболевания, такие как амебиаз, шигеллез, лямблиоз и пр.

По распространенности в России (оценка по числу больных на 100 тыс населения) можно составить первую десятку ИППП (в порядке убывания): сифилис, гонорея, трихомониаз, кандидоз, хламидиоз, уреаплазмоз, кондиломатоз (папилломатоз), генитальный герпес, гарднереллез, бактериальный вагиноз (по данным статистики Минздрава).

В последнее время заболевания, передающиеся половым путем, привлекают внимание не только дермато-венерологов, но и врачей других специальностей. Значительно увеличилось число больных ИППП за последние 3-5 лет, по некоторым нозологиям рост числа зарегистрированных случаев ИППП составляет до 200% в год. Причем этот рост происходит быстрее у женщин, чем у мужчин, достигая максимальных величин в возрастной группе 20-29 лет, что в дальнейшем, безусловно, окажет серьезное влияние на репродуктивное здоровье нации в целом, поскольку связь ИППП с фертильностью неоспорима.

Особенностями течения современных ИППП являются стертая клиническая картина и длительное рецидивирующее течение, появление новых штаммов возбудителей заболеваний, устойчивых к традиционным лекарственным препаратам. Растет число заболевших ИППП подростков, 17,5% всех зарегистрированных случаев заболевания.

Воспалительные заболевания органов малого таза вследствие ранее перенесенных ИППП явились причинами женского бесплодия в 38% случаев (по данным МОНИИАГ). Необходимо отметить, что ИППП являются второй по значимости причиной утраты здоровья у женщин в возрасте от 15 до 45 лет (после заболеваний, связанных с беременностью и родами).

Как утверждают специалисты, большинство известных ИППП излечимы, причем исследования по клинической эффективности и переносимости новых лекарственных препаратов для лечения ИППП ведутся постоянно. Так последним достижением в лечении сифилиса, занимающего первое место в России по распространенности, стало внедрение в клиническую практику бензатинпенициллинов G и цефалоспоринов (экстенциллин, ретарпен, роцефин и др.), обеспечивающих клиническую санацию больных в короткие сроки.

Что касается профилактики ИППП, где половой путь передачи является основным, то самым надежным методом до сих пор остается барьерная контрацепция (презерватив) и препараты типа мирамистина, цидипола, фарматекса и пр. Однако в ряду ИППП существует ряд заболеваний, для которых характерно широкое распространение в популяции, пожизненное носительство, длительные латентные фазы заболеваний, возможность передачи воздушно-капельным путем и серьезные осложнения, вызванные инфекционными агентами. Это прежде всего вирусные инфекции, входящие в первую десятку ИППП в России — генитальный герпес и папилломавирусные инфекции урогенитального тракта (остроконечные кондиломы, ВПЧ-обусловленные неоплазии шейки матки).

Герпесвирусные инфекции и, в частности генитальный герпес, в России в течение многих лет оставались на периферии внимания клиницистов и вирусологов, хотя в то же время дермато-венерологи, инфекционисты, офтальмологи и гинекологи из года в год клинически диагностировали и генитальный герпес, офтальмогерпес и опоясывающий лишай и другие проявления герпесвирусной инфекции. Это было связано прежде всего с недостаточными возможностями лабораторной диагностики герпесвирусной инфекции и слабым пониманием патогенетических механизмов заболевания. В настоящее время ситуация качественно изменилась с внедрением в широкую лабораторную практику новых методов анализа вирусных заболеваний, в том числе латентных инфекций (ИФА, ПЦР и др.). Инфицированность вирусом герпеса в популяции достигает 65-90%. Учитывая, что у 30-50% впервые заболевших герпесом, в течение 2-3 лет развивается рецидив заболевания, и общее число таких больных постоянно увеличивается, во многих странах выявлены группы риска по вторичным иммунодефицитам, конституциональной и генотипической предрасположенности к герпесвирусной инфекции. Профилактика инфекции практически мало осуществима, так как слишком большое число людей вовлечено в социальную и сексуальную активность при практически повсеместно отмечаемом носительстве вируса. Генитальный герпес, вызванный ВПГ-1 и ВПГ-2, часто отличается рецидивирующим течением и невозможностью полного излечения вследствие механизма развития латентной инфекции. По данным сероэпидемиологических исследований (наличие специфических антител в сыворотке крови), установлено, что первичное заражение ВПГ-2, наиболее частого этиологического фактора генитального герпеса, как правило, протекает бессимптомно. Это делает невозможным регистрацию случаев первичного инфицирования как в случае, например, сифилиса или гонореи.

Наиболее серьезные последствия генитальный герпес вызывает у новорожденных (при заражении в неонатальном и постнатальном периоде), беременных женщин и у больных с иммунодефицитами. При неонатальном герпесе инфекция, как правило, протекает молниеносно, с генерализацией процесса, поражением нервной системы, отмечается высокая летальность (до 70%).

При иммунодефицитных состояниях возможно развитие генерализованных процессов, обусловленных ВПГ-1 и ВПГ-2, например, пневмонии. ВПГ после острой фазы инфекции пожизненно персистирует в чувствительных нервных ганглиях в организме человека. Герпетическая инфекция - одно из наиболее частых вирусных заболеваний при беременности, в последние годы отмечается рост числа больных с генитальной герпетической инфекцией (Кицак В.Я. с соавт. Коломиец А.Г., Мельникова В.Ф., Цизерлинг А.В. с соавт.).

Рецидивирующий генитальный герпес может протекать как бессимптомно, так и с наличием везикулярных высыпаний, а также очень болезненных обширных изъязвлений с четкими границами. Рецидивы могут возникать под воздействием провоцирующих факторов (стрессы, переутомление, гормональный цикл и др.). В продромальном периоде больные отмечают зуд, жжение, боль в зоне поражения, а в период манифестации инфекции часто отмечаются уретрит, дизурия, высыпания генитального и экстрагенитального характера, переходящие в язвы, возможно проявление симптомов общего недомогания (головная боль, лихорадочное состояние и пр.). Частота и интенсивность обострений при рецидивирующем генитальном герпесе варьируют в широких пределах и зависят от вирулентности и патогенности возбудителя, а также от состояния иммунной системы.

Способы терапии герпесвирусной инфекции можно разделить на два принципиальных направления — химиотерапия и иммунотерапия, которые в тяжелых случаях применяются сочетанно. Применяются как методы иммуномодуляции (неспецифические активаторы иммунитета), так и метод пассивной (специфические иммуноглобулины) и активной иммунотерапии (вакцинация). В настоящее время используются неспецифическая иммуномодуляция в сочетанных схемах лечения и вакцинопрофилактика. Однако ни тот, ни другой метод не являются практически значимыми и гарантированными, так как ни один из разработанных вакцинных препаратов не обладает значимым протективным потенциалом. Специфическая химиотерапия герпесвирусных инфекций стала возможна с получением синтетических аналогов природных нуклеозидов (нуклео-аналоги), в частности ацикловира — искусственного ациклического аналога гуанозина. Коммерческий препарат, созданный на его основе, зовиракс (ацикловир) имеет широкое применение в клинической практике. За последнее время появилось многочисленное семейство дженериков ацикловира отечественного и западного производства. Созданы и используются в клинической практике и другие ациклические нуклеозиды (ганцикловир, рибавирин). Производитель зовиракса вывел на рынок новую модифицированную форму ацикловира — L-валиловый эфир ацикловира (коммерческое название — валтрекс), сделавшей ацикловир в 4-5 раз более биодоступным. Это позволило снизить суточную и суммарную дозы препарата.

Однако помимо несомненной эффективности препаратов встает вопрос о дальнейшем изучении безопасности длительного применения и побочных действиях препаратов при системной терапии. Отмечены выраженная гепатотоксичность и возможность развития медуллярных гипоплазий для ряда нуклеоаналогов. Кроме того, клинически доступные химиопрепараты способны подавлять репликацию только активно размножающегося вируса, не предотвращая возможный рецидив или новую герпесвирусную инфекцию, вызванную новым штаммом либо новым типом герпесвируса.

Из применяемых сегодня в клинической практике синтетических нуклеоаналогов можно назвать зовиракс, валтрекс, фамцикловир и др. Необходимо отметить, что в последнее время на рынке появились лекарственные препараты для местной терапии генитального и лабиального герпеса, в основу которых положен иной принцип воздействия на вирус в период острой инфекции, однако обладающие доказанной эффективностью в сочетании с безопасностью и хорошей био-доступностью.

Особого внимания заслуживает препарат природного происхождения — «Эпиген», полученный из корня солодки и содержащий 0,1% глицирризиновой кислоты. Препарат обладает высокими резорбтивными свойствами при нанесении на кожу и слизистые оболочки и, взаимодействуя с вирусами, препятствует их проникновению внутрь клеток, а также нарушает способность вирусов продуцировать новые инфекционные частицы в клетке. Противовирусное действие глицирризиновой кислоты заключается в ее способности инактивировать протеинкиназу ДНК и РНК-содержащих вирусов и нарушать процесс фосфорилирования вирусных белков в клетке. Штаммы вируса герпеса, устойчивые к ацикловиру, высокочувствительны к глицирризиновой кислоте. Благодаря аппликационному способу применения в виде аэрозоля, «Эпиген» удобен и комфортен в использовании, хорошо переносится больными, не вызывает побочных эффектов. «Эпиген» является высокоэффективным противовирусным препаратом в моно- и комбинированной терапии простого и рецидивирующего генитального герпеса кожи и слизистых оболочек.

Другим ИППП, которому уделяется в последнее время серьезное внимание, является папилломавирусная инфекция и ассоциированные с ней заболевания (остроконечный кондиломатоз, ВПЧ-обусловленные неоплазии). Вирусные бородавки, остроконечные кондиломы, венерический кондиломатоз - группа вирусных инфекционных заболеваний, характеризующихся развитием папилломатозных образований на коже и слизистых оболочках, хроническим рецидивирующим течением, широким распространением, высокой контагиозностью.

Возбудитель — группа ДНК-содержащих вирусов семейства Papavaviridae (Human Papilloma Virus, HPV). В настоящее время идентифицировано более 100 типов HPV, подробно описаны более 70 типов, твердо установлен факт, что определенные типы HPV могут инфицировать строго определенный вид эпителия и вызывать характерные изменения. Типы 6, 11, 16, 18, 33 вызывают инфекцию генитальной, перианальной области, реже обнаруживаются на слизистых оболочках полости рта, мочевого пузыря. Тип 6 (a,b,c,d,e) выделен из гигантских кондилом Buschke-Loewenstein и цервикальных дисплазий. Типы 5a, 5b, 8 вызывают развитие злокачественной бородавчатой эпидермодисплазии. У пациентов со вторичным иммунодефицитом в кожных образованиях встречается тип 8. В ларингеальных папилломах имеются типы 6, 11, 16, 30. Источник заражения — человек. Пути передачи возбудителя — через непосредственный контакт кожных покровов или слизистых оболочек, в т.ч. половой контакт. У 50-70% детей, родившихся у инфицированных матерей, происходит вертикальная передача вируса. Возможна аутоинокуляция с возникновением новых папиллом вне первичного образования.

Восприимчивость человека к вирусам HРV высокая, заболевание распространено повсеместно. Инкубационный период — от 1 до 5 месяцев, далее возможна как острая инфекция, так и длительная латентная.

Клинические признаки варьируют в зависимости от типа вируса и локализации образований. Остроконечные кондиломы ано-генитальной области обычно мягкие, дольчатые, обильно васкуляризованные, в ножке имеется лимфоцитарная инфильтрация. Известно, что при хроническом механическом раздражении (трении) генитальные бородавки могут достигать 3-5 см в диаметре.

Папилломавирусная инфекция гениталий в настоящее время выделяется в особую группу. На протяжении многих лет считалось, что обычные, плоские (ювенильные) и генитальные бородавки вызываются одним типом папилломавируса, а различия в клиническом течении обусловлены различиями в локализации. Взгляды на патологию генитального кондиломатоза были радикально пересмотрены после того, как Meisels, Fortin (1976), Purola, Savia (1976) описали генитальные плоские и инвертированные (эндофитные) кондиломы, определив их принципиальное отличие от кондилом других локализаций, и постулировали цитоморфологические признаки папилломавирусной инфекции: Koss, Durfee (1956) ввели в клиническую практику термин «койлоцитотическая атипия». Авторы впервые отметили связь между койлоцитотической атипией, дисплазией и раком шейки матки. Из всех идентифицированных типов вирусов папиллом 34 ассоциированы с поражением ано-генитальной области. Генитальные папилломы часто множественные во время беременности или при фоновом воспалительном процессе имеют тенденцию к быстрому росту и диссеминации. Вызываемые вирусами патоморфологические изменения Kurz (1993) и Schiffman (1994) классифицируют как доброкачественная атипия; дисплазия легкой степени без койлоцитоза или с признаками койлоцитоза; умеренная дисплазия; выраженная дисплазия или интраэпителиальный рак (in situ). Помимо онкогенности большинства штаммов папилломавирусов, развитие остроконечного кондиломатоза в последней четверти беременности ведет к осложненным родам, разрывам шейки матки различной степени и может являться показанием к оперативному разрешению родов.

Безуспешность воспроизведения папилломавируса в культуре клеток, отсутствие убедительных серологических тестов на вирусную инфекцию, многообразие проявлений цитопатических эффектов вируса и субъективность оценки и интерпретации вирус-индуцированных цитологических и гистопатологических изменений сдерживали дальнейшие исследования. Впервые серьезные предположения о возможной роли вирусов папиллом в развитии рака шейки матки были высказаны в середине 70-х годов. Онкогенный потенциал папилломавирусов существенно варьирует, по способности инициировать диспластические (предраковые) изменения и рак папилломавирусы условно разделены на группы «высокого» и «низкого» риска возникновения опухолевой трансформации инфицированного эпителия. Типы HPV 6,11, 42, 43, 44 были классифицированы как типы низкого риска развития рака, типы 16, 18, 48, 56 — высокого риска. Так, HPV типов 6 и 11 являются причиной остроконечных кондилом, часто идентифицируются при дисплазиях легкой и средней степеней тяжести и редко связаны с опухолями шейки матки. HPV типов 16 и 18 превалируют над другими типами папилломавирусов при раке шейки матки, HPV типа 16 выявляется в 50-70% случаев, в 10-20% выявляется HPV типа 18, остальные типы HРV высокого риска выявляются значительно реже. С инфекцией типами вируса 16 и 18 ассоциировано 67-93% случаев рака шейки матки, вирус типа 18 обнаруживается примерно в 2 раза реже вируса типа 16. Вирус папилломы типа 18 ассоциирован с развитием аденокарцином, имеет более высокий онкогенный потенциал, с ним связывают быстрый темп опухолевой прогрессии, низкий уровень дифференцировки инфицированного эпителия, неблагоприятный прогноз другими онкогенными типами.

В настоящее время наиболее чувствительным методом лабораторной диагностики признана полимеразная цепная реакция (ПЦР) с типоспецифическими и видоспецифическими праймерами, позволяющая выявлять вирусные геномы, в т.ч. вирусные последовательности в геноме клеток опухолей шейки матки в 95-100% случаев. Лечение генитальных бородавок проводится химиотерапевтическое (прижигающие препараты) и оперативное, в зависимости от локализации, тяжести течения и др. В качестве химиотерапевтического средства используются подофиллин, подофиллотоксин, в последнее время вводится в клиническую практику хорошо зарекомендовавший себя в клинических исследованиях препарат «Эпиген». «Эпиген» в отличие от многообразных прижигающих средств является специфическим химиотерапевтическим средством, не повреждает слизистую, способствует инволюции генитальных папиллом, активизирует заживление поверхности слизистой. При монотерапии «Эпигеном» за короткий период времени в 50% случаев удавалось полностью добиться исчезновения кондилом, а в остальных случаях существенно уменьшить их количество и сделать возможным их оперативное удаление.

Как правило, большинство инфекций урогенитального тракта протекает на фоне банальных бактериальных или грибковых инфекций, нередко сочетание нескольких заболеваний, передающихся половым путем, имеющих сходную клиническую картину. На современном этапе специфическое лечение ИППП невозможно без точной лабораторной диагностики, и на первый план выходят высокоспецифичные диагностические методы, такие как ИФА, ПЦР, РПГА иммуноблоттинг, позволяющие однозначно идентифицировать инфекционный агент. В то же время дальнейшие исследования и поиск эффективных терапевтических средств и методик в этой области крайне востребован эпидемиологической ситуацией по ИППП в стране.

Статья опубликована в журнале "Фармацевтический вестник"