Актуальные вопросы терапии пищевых токсикоинфекций

В. Лучшев, докт. мед. наук, профессор

М. Шахмарданов, канд. мед. наук

РГМУ, Москва

С наступлением летне- осеннего сезона возрас тает заболеваемость острыми кишечными инфекциями. Объективных причин этому много. Наиболее значимые из них — оптимальный для роста патогенной и условно патогенной флоры температурный режим, увеличено потребление населением скоропортящихся продуктов, а также продуктов, не имеющих соответствующих сертификатов, в том числе в местах неконтролируемой торговли с рук. Кроме того, отмечается ухудшение санитарно-технического состояния предприятий, занимающихся производством и реализацией продуктов питания. В структуре острых кишечных инфекционных заболеваний на долю пищевых токсикоинфекций (ПТИ) приходится более 60% всех случаев.

Касаясь эпидемиологических аспектов ПТИ, следует отметить, что источниками инфекции являются больные, бактерионосители, а также животные, птицы, рыба. При этом наибольшее значение имеют работники пищевых производств и приравненные к ним лица. Фекально-оральный механизм передачи возбудителя реализуется при ПТИ только пищевым путем. Это связано с тем, что непременным условием развития клиники ПТИ является поступление в организм большого количество возбудителя (или его токсина), предварительно размножившегося (накопившегося) в пищевом продукте. Следует отметить, что источником инфекции могут быть люди, участвующие в приготовлении пищи, у которых имеются инфицированные повреждения или болезни кожи (например, стафилококковые поражения кожи). Возбудитель заносится, как правило, в уже готовые к употреблению продукты.

В соответствии с классификацией различают 2 варианта течения ПТИ: гастритический и гастроэнтеритический. По тяжести процесса различают легкое, среднетяжелое и тяжелое течение.

ПТИ характеризуется коротким инкубационным периодом (в среднем от одного до нескольких часов) и острым началом.

Клинические проявления ПТИ укладываются в два основных синдрома: интоксикации и гастроинтестинальный.

Синдром интоксикации характеризуется повышением температуры, тошнотой, головной болью, потерей аппетита, слабостью, недомоганием, тахикардией, гипотонией. Интенсивность и продолжительность симптомов интоксикации определяется, с одной стороны, возбудителем, вызвавшим заболевание, с другой — его количеством, поступившим в организм. В частности, интенсивными и продолжительными явления интоксикации бывают при ПТИ стафилококковой этиологии, когда в пищу употребляли несвежие кондитерские изделия, содержащие кремы.

Гастроинтестинальный синдром при гастритическом варианте течения ПТИ ограничивается проявлениями острого гастрита и характеризуется тошнотой, рвотой (нередко многократной), болями в эпигастральной области. При гастроэнтеритическом варианте течения болезни гастроинтестинальный синдром наряду с симптомами острого гастрита имеет клинические проявления энтерита. Для последнего характерными симптомами являются боли в животе, по ходу тонкой кишки, спастического характера, частый обильный кашицеобразный или водянистый стул каловой окраски без патологических примесей.

Традиционно разбираемый в клинике острых кишечных диарейных заболеваний синдром дегидратации не характерен для ПТИ, поскольку, не смотря на обильный стул и рвоту, просто не успевает развиться. Потери жидкости макроорганизмом при ПТИ в абсолютном большинстве случаев не превышают уровень I-II степени по классификации В.И. Покровского (1978 г.).

Диагностика ПТИ основывается на наличии в анамнезе типичных эпидемиологических (употребление в пищу скоропортящихся или просроченных продуктов) и клинических (острое развитие болезни после короткого инкубационного периода с выраженными проявлениями интоксикации и гастроинтестинального синдрома) данных. Этиологическая бактериологическая диагностика при спорадической заболеваемости признается нецелесообразной по причине возможного выявления большого количества микробов (стафилококки, стрептококки, клостридии, клебсиеллы, протей и др.) и сравнительно длительного периода их роста на питательной среде, когда верификация диагноза произойдет только после выздоровления больного.

Вопросы же терапии ПТИ представляют интерес для медицинских работников не только по причине широкого распространения указанной патологии, но и в связи с ограниченными показаниями к госпитализации. Так, в стационарном лечении нуждаются больные с тяжелыми и среднетяжелыми формами ПТИ, а также лица декретированных групп (участвующие в приготовлении и реализации пищевых продуктов и приравненные к ним). Лечение остальных можно проводить на дому. Объем лечебной помощи при ПТИ зависит от формы и тяжести заболевания, наличия и характера сопутствующих болезней.

Лечение

Обязательным компонентом коррекции деятельности пищеварительной системы является лечебное питание, предполагающее назначение больным столов №№ 4, 2. Основное целевое назначение диеты при ПТИ — обеспечение полноценного питания в условиях нарушения кишечного пищеварения, ослабление воспалительного процесса и нормализация функции кишечника. Пища не должна оказывать раздражающее действие на кишечник. Желателен дробный (5-6 раз в день) прием пищи.

В медикаментозной терапии больных ПТИ можно выделить следующие основные направления.

Этиотропная терапия. Сложность в назначении этиотропных препаратов больным с ПТИ заключается в отсутствии возможности идентификации возбудителя и, тем более, определения его чувствительности к антибактериальным препаратам. Можно рекомендовать применение препаратов, обладающих широким спектром антибактериальной активности:

1. Фуразолидон — производное нитрофурана. Активен в отношении грамотрицательных и некоторых грамположительных микроорганизмов. Одна из особенностей препарата — медленное развитие устойчивости к нему микроорганизмов, он эффективен в отношении ряда бактерий, резистентных к антибиотикам и сульфаниламидам. Среднетерапевтическая доза фуразолидона составляет 0,1 4 раза в сутки. Его следует назначать осторожно пациентам с выраженными нарушениями функций почек.

2. Эрсефурил (нифураксозид) — противомикробный препарат широкого спектра действия, производное нитрофурана. Активен в отношении грамположительных (стафилококки, стрептококки, клостридии) и грамотрицательных (кишечная палочка, шигеллы, сальмонеллы, клебсиеллы, энтеробактеры, кампилобактеры, цитробактеровы и др.) микроорганизмов. Достоинством эрсефурила является минимальное отрицательное действие на представителей нормальной кишечной микрофлоры. Эрсефурил назначается по 0,2 4 раза в сутки.

3. Интетрикс — производное оксихинолинов, противомикробный препарат с широким спектром активности, назначается по 1-2 капсулы 3-4 раза в сутки.

4. Комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП) производства МНИИЭиМ им. Г.Н. Габричевского (г. Москва) — препарат донорской крови, содержащий антитела ко многим инфекционным агентам и, прежде всего, к энтеробактериям. В связи с этим КИП не только обладает иммуномодулирующим эффектом, но и воздействует непосредственно на вирусы и бактерии. Назначается по 1 стандартной дозе утром за 30 минут до еды в течение 5 суток. Препарат рекомендуется больным, имеющим сопутствующие иммунные нарушения (реконвалесценты после длительных тяжелых заболеваний инфекционной и неинфекционной природы, гинекологические больные, беременные группы риска и др.).

5. Поливалентные бактериофаги: интести-бактериофаг жидкий, пиобактериофаг — широкий спектр фагов, входящих в состав препаратов (фаголизаты стафилококков, стрептококков, клебсиелл пневмонии, эшерихий, протеев и др.), позволяет их назначать в соответствии с инструкцией по применению в качестве пробной терапии при ПТИ.

6. Энтерол — препарат, в состав которого входят лечебные дрожжи, оказывающие противомикробное действие, что обусловлено антагонистическим эффектом в отношении патогенных и условно патогенных микроорганизмов: клостридий, стафилококков псевдомонад и др. Повышает местную иммунную защиту вследствие повышенной продукции секреторного иммуноглобулина А и других иммуноглобулинов. Снижая активность аденилат-циклазы в клетке, энтерол тем самым подавляет один из важнейших механизмов развития диареи. Энтерол назначается по 1-2 капсулы 2 раза в сутки.

Следует помнить о том, что развитие любой острой кишечной диарейной инфекции сопровождается нарушениями в качественном и количественном составе нормальной микрофлоры кишечника. Указанные нарушения сопровождаются ростом условно патогенных бактерий. Поэтому обоснованием к назначению антибактериальных препаратов больным с ПТИ может также служить необходимость проведения селективной деконтаминации кишечника.

Патогенетическая терапия. Адекватная патогенетическая терапия строится с учетом выраженности клинических синдромов и должна быть направлена на ликвидацию интоксикации, коррекцию водно-электролитных потерь, нормализацию функции желудочно-кишечного тракта.

Для коррекции водно-солевого баланса при среднетяжелом и особенно тяжелом течении болезни требуется регидратационная терапия полиионными солевыми растворами «Квартасоль, «Хлосоль», «Ацесоль», «Лактосоль». Эти препараты вводятся внутривенно, как правило, при декомпенсированном обезвоживании (III-IV степени), а также больным со рвотой независимо от степени обезвоживания. В расчете на 1 л воды (вода апирогенная дистиллированная стерильная) раствор «Квартасоль» содержит натрия хлорида 4,75 г, натрия ацетата 2,6 г, натрия гидрокабоната 1 г, калия хлорида 1,5 г; раствор «Хлосоль» — натрия хлорида 4,75 г, натрия ацетата 3,6 г, калия хлорида 1,5 г; раствор «Ацесоль» — натрия хлорида 5 г, натрия ацетата 2 г, калия хлорида 1 г; раствор «Трисоль» — натрия хлорида 5 г, натрия гидрокарбоната 4 г, калия хлорида 1 г. Кристаллоидные растворы наряду с устранением дефицита электролитов оказывают дезинтоксикационный эффект. Объем и скорость введения определяются клиническим состоянием больного.

Улучшение состояния больного, прекращение рвоты являются показаниями к замене парентеральной терапии на пероральную. Пероральное введение солевых растворов проводится также больным с легким течением болезни при отсутствии рвоты. Для этого используются глюкозо-солевые растворы «Регидрон», «Глюкосалан», «Цитроглюкосалан», содержащие электролиты и глюкозу, улучшающую их всасывание в кишечнике. Приготовить указанные растворы можно и в домашних условиях, так как они не требуют соблюдения стерильности и не содержат в своем составе сложных веществ. Так, в 1 литре воды (кипяченой) в растворе «Глюкосалан» содержится натрия хлорида 3,5 г, натрия гидрокарбоната 2,5 г, калия хлорида 1,5 г, глюкозы 20 г.

С детоксицирующей целью больным ПТИ следует также назначать энтеросорбенты.

1. Карболонг — порошок из активированных косточковых углей. Способен адсорбировать токсические вещества, образующиеся в результате жизнедеятельности условно патогенной микрофлоры, газы, алкалоиды и др.

2. Полифепан в виде нерастворимого порошка темно-коричневого цвета без запаха и вкуса обладает высокой способностью сорбировать бактерии, токсины экзогенной и эндогенной природы, аллергены.

3. Смекта — лекарственное средство природного происхождения, обладающее протективным действием в отношении слизистой оболочки кишечника и выраженными адсорбирубщими свойствами. Препарат обладает высокой связывающей способностью и удаляет из организма патогенные бактерии, ротавирусы, желчные кислоты.

4. Энтеродез обладает подобно гемодезу дезинтоксикационными свойствами. В сочетании с сорбитом носит название энтеросорб. Препараты имеют выраженные комплексообразующие свойства.

Назначение названных препаратов способствует также очищению организма от условно патогенных бактерий.

Известно, что ПТИ со среднетяжелым и тяжелым течением часто сопровождаются выраженными изменениями состава кишечной микрофлоры. Наблюдается резкое снижение или полное исчезновение представителей нормальной микрофлоры — бифидо- и лактобактерий, изменяется количество кишечной палочки, появляются эшерихии с измененными биохимическими свойствами, отмечается рост условно патогенной миклофлоры в ассоциациях. Это способствует утяжелению клинических проявлений, пролонгированию периода реконвалесценции, более длительному сохранению синдрома кишечной диспепсии. Поэтому коррекцию состава кишечной микрофлоры при ПТИ следует рассматривать как важный раздел патогенетической терапии.

Показаниями к назначению препаратов-пробиотиков являются: декомпенсированные нарушения кишечной микрофлоры (III и IV степени); компенсированные и субкомпенсированные нарушения микрофлоры с клиническими проявлениями дисбактериоза.

В настоящее время существует несколько групп препаратов-пробиотиков:

- монокомпонентные, содержащие живые бактерии, относящиеся к представителям нормальных симбионтов, или самоэлиминирующиеся антагонисты (бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин, энтерол, бактисубтил, биоспорин, споробактерин);

- поликомпонентные (бифилонг, бифацид, аципол, линекс);

- комбинированные (бифидумбактерин-форте, бифилиз);

- рекомбинантные (субалин).

Особое место занимают продукты обмена нормальных симбионтов — хилак форте, лактулоза, нормазе, которые способствуют росту представителей нормальной микрофлоры.

Краткая характеристика наиболее широко применяемых и доступных населению препаратов-пробиотиков.

1. Бифидосодержащие препараты. Бифидумбактерин — сухой лиофилизат бифидобактерий для приготовления раствора для приема внутрь; содержит лиофилизированную в среде культивирования микробную массу живых бифидобактерий, обладающих антагонистической активностью против широкого спектра патогенных и условно патогенных микроорганизмов кишечника и тем самым нормализующих микрофлору кишечника. Бифидумбактерин-форте — лиофильно высушенная микробная масса живых бифидобактерий, иммобилизованных на сорбенте (косточковый активированный уголь). Его терапевтический эффект обусловлен заселением кишечника бифидобактериями, которые в иммобилизованном состоянии обеспечивают высокую локальную колонизацию слизистых оболочек, что способствует более быстрому восстановлению нормофлоры кишечника. Бифилиз — сочетание бифидобактерий и лизоцима.

2. Лактосодержащие препараты. Лактобактерин — лиофилизат живых лактобактерий в среде культивирования, обладающий антагонистической активностью в отношении шигелл, энтеропатогенных эшерихий, гемолитического стафилококка и протея. Ацилат — смесь антагонистически активных лактобактерий

3. Поликомпонентные препараты-пробиотики. Аципол — состоит из смеси живых активных штаммов ацидофильных лактобацилл и инактивированных прогреванием кефирных грибков. Линекс — лиофилизированные бифидобактерии, лактобактерин и фекальный энтерококк. Бифацид — сухой биопрепарат, содержащий комплекс живых штаммов бифидобактерий и ацидофильных лактобактерий.

Выбор препарата для коррекции микрофлоры определяется в каждом конкретном случае индивидуально в зависимости от характера и глубины нарушений микроэкологии кишки. Большинство препаратов-пробиотиков рекомендуется назначать от 5 доз 3 раза в сутки по окончании этиотропной терапии в течение не менее 7 суток.

Повторное исследование состояния микрофлоры кишки рекомендуется проводить не ранее чем через 4-5 дней после отмены препаратов-пробиотиков.

В наших наблюдениях у больных, получавших пробиотики, ухудшения в составе микрофлоры в виде нарастания условно патогенных представителей не зафиксировано. В соответствующие сроки у больных, их не получавших, отмечалось увеличение количества гемолитических эшерихий в 20% случаев, условно патогенных энтеробактерий — в 13,3%, стафилококков — в 3,3%, энтерококков — в 10%, грибов рода Candida — в 13,3%.

Прием пробиотиков способствовал элиминации из кишечника этих микроорганизмов и росту содержания бифидо- и лактофлоры.

Оценивая изменения кишечной микрофлоры, можно сделать вывод, что улучшение зарегистрировано у 86%, больных принимавших препараты, содержащие бифидобактерии, у 68% — лактобактерии, у 23% — не принимавших пробиотики. Ухудшения состава кишечной микрофлоры после приема этих препаратов не зафиксировано, в то время как у 26% больных, не получивших указанных препаратов, состав кишечной микрофлоры после окончания антибактериальной терапии ухудшился (см. диаграмму).

Целесообразность назначения пробиотиков диктуется следующими наблюдениями: 1) прием препаратов препятствует росту условно патогенных бактерий в кишечнике больных, в то время как у 20% пациентов, не принимавших указанные препараты в динамике отмечается нарастание условно патогенных микроорганизмов в кишечнике; 2) назначение пробиотиков, содержащих бифидо- и лактобактерии, способствует вытеснению условно патогенной флоры у больных ПТИ; данный факт подтверждается существующими данными об антагонистической активности бифидобактерий и лактобацилл; 3) более сильный эффект в улучшении кишечного микробиоценоза проявляется у комбинированных препаратов-пробиотиков; 4) прием пробиотиков способствует повышению уровня бифидо- и лактобактерий в кишечнике больных вплоть до его нормализации.

Симптоматическая терапия. Для коррекции пищеварительной функции применяются ферментные препараты: мезим форте, фестал, панзинорм и др. Входящие в состав препаратов панкреатические ферменты облегчают переваривание белков, жиров, углеводов, что способствует их более полному всасыванию в кишечнике. Препараты стимулируют выделение собственных ферментов поджелудочной железы, желудка и тонкого кишечника, приводят к улучшению функционального состояния желудочно-кишечного тракта. Ферментные препараты принимаются во время еды по 1-2 драже 4 раза в день в течение всего заболевания, особенно у лиц с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта.

В остром периоде болезни при наличии выраженных спастических болей в животе следует назначать спазмолитики: но-шпу, папаверин, платифиллин и др.

В заключение хочется еще раз подчеркнуть, что лечение больных ПТИ должно проводиться под контролем квалифицированного врача-специалиста, быть комплексным и учитывать индивидуальные особенности организма больного.

Статья опубликована в журнале "Фармацевтический вестник