Доброкачественная гиперплазия предстательной железы: принципы консервативной терапии

Д. Пушкарь, проф., зав. кафедрой урологии МГМСУ,

П. Раснер, канд. мед. наук, ассистент кафедры,

М. Путиловский, аспирант кафедры,

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) — одно из наиболее распространенных заболеваний, к 80 годам оно проявляется у 80-90% мужчин. Этиология ДГПЖ изучена недостаточно.

Клинически выявляются различные симптомы, связанные с нарушением пассажа мочи по нижним мочевым путям (табл. 1). Причинами нарушения мочеиспускания при ДГПЖ являются инфравезикальная обструкция и ослабление функции детрузора. В основе обструкции лежит увеличение простаты в размерах с постепенным сужением просвета мочеиспускательного канала (механический компонент) и повышение тонуса гладкомышечных волокон предстательной железы и задней уретры (динамический компонент).

Следует помнить, что многие из симптомов нарушения мочеиспускания не являются строго специфичными для ДГПЖ и могут встречаться при раке простаты или простатите, поэтому большое значение имеет правильная методика обследования и постановка диагноза.

“Золотым стандартом” лечения ДГПЖ во всем мире является трансуретральная резекция предстательной железы. Тем не менее медикаментозная терапия расстройств мочеиспускания, обусловленных ДГПЖ, в последние годы находит все более широкое применение. С одной стороны, это связано с разработкой новых лекарственных препаратов, а с другой — с расширением показаний к медикаментозной терапии и возможностью наблюдения за больными.

Поскольку на данный момент отмечается многообразие доступных способов консервативного лечения, актуален вопрос формулировки показаний и выбор препарата. Медикаментозную терапию следует назначать больным с начальными проявлениями нарушения мочеиспускания без вовлечения в процесс верхних мочевых путей и осложнений, пациентам с относительными и абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению, а также отказавшимся от такового или откладывающим его по разным причинам.

В настоящее время несколько десятков препаратов применяются для медикаментозной терапии ДГПЖ. По происхождению и механизму действия они могут быть разделены на несколько групп.

Основные группы препаратов для консервативной терапии ДГПЖ

Альфа1-адреноблокаторы:

• альфа1-адреноблокаторы селективного действия (альфузозин, доксазозин, теразозин, празозин);
• альфа1а-адреноблокаторы (тамсулозин).
• Ингибиторы 5-альфа-редуктазы:
• синтетические (финастерид);
• растительного происхождения (препараты Serenoa repens).

Другие препараты растительного происхождения:

• таденан, трианол.

Прочие:

• полиеновые антибиотики (мепартрицин, леворин);
• аминокислотные комплексы (балометан, парапростин);
• экстракты органов животных (роверон).

Альфа-адреноблокаторы являются самыми многочисленными и популярными препаратами для лечения ДГПЖ во всех странах мира, что обусловлено их высокой эффективностью и быстротой появления клинического эффекта.

Доказано, что в области тела мочевого пузыря локализуются преимущественно холинергические и бета-адренергические нервные рецепторы, в то время как в простатическом отделе уретры, в задней уретре и в предстательной железе — в основном альфа-адренергические рецепторы. Такое распределение нервных окончаний играет важную роль в координационной деятельности мускулатуры мочевого пузыря и предстательной железы.

Исследования последних лет дают основания полагать, что при ДГПЖ возрастает активность симпатических нервных волокон, что вызывает повышение тонуса гладкомышечных структур основания мочевого пузыря, задней уретры и предстательной железы. Процесс гиперплазии идет преимущественно за счет стромального компонента предстательной железы, который содержит до 60% гладкомышечных волокон, являющихся “мишенью” альфа1-адреноблокаторов. В основе механизма их действия лежит расслабление гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и задней уретры.

Помимо устранения динамического компонента инфравезикальной обструкции, снижение активности симпатической нервной системы улучшает кровоснабжение органов малого таза и, в частности, мочевого пузыря, что уменьшает выраженность гипоксии, способствует улучшению биоэнергетики и сократительной способности детрузора.

На объем простаты и уровень ПСА сыворотки крови препараты этой фармакологической группы не влияют.

При сравнительном анализе результатов лечения разными альфа-адреноблокаторами доказано, что эффективность лечения ими сопоставима и достигает 60-70%, а различия касаются в основном параметров фармакокинетики (табл. 2).

В России одним из наиболее популярных лекарственных средств этой группы является альфузозин. Отсутствие необходимости титровать дозу выгодно отличает его от большинства альфа1-адреноблокаторов. Препарат назначают по 5 мг 2 раза в день после еды. На нашей кафедре доказана эффективность “дробной схемы” приема альфузозина по 5 мг 2 раза в сутки через день. Эта схема представляется очень перспективной, поскольку позволяет добиться столь же высоких результатов, как и стандартная, при большей экономичности.

В последнее время широкое распространение получила новая лекарственная форма с замедленным высвобождением, содержащая 10 мг альфузозина и рассчитанная на однократный прием в течение дня.

У большей части больных применение альфа1-адреноблокаторов сопровождается уменьшением степени выраженности расстройств мочеиспускания (IPSS) в среднем на 40% (в отдельных случаях до 75%) и улучшением качества жизни (QOL) вдвое. На фоне лечения отмечается улучшение уродинамических показателей: увеличение максимальной скорости мочеиспускания в среднем на 1,5—3,5 мл/с, или на 30—47%, уменьшение максимального давления детрузора и давления открытия, а также снижение количества остаточной мочи в среднем на 50%. Все это свидетельствует об объективном уменьшении инфравезикальной обструкции и ирритативной симптоматики при лечении альфа1-адрено-блокаторами.

Вышеуказанные положительные изменения появляются обычно на 2-4-й неделе приема и сохраняются на всем протяжении лечения. Если терапевтический эффект не наблюдается в первые 3 месяца терапии альфа1-адреноблокаторами (примерно 13—30% случаев), дальнейшее использование этих препаратов не показано.

Наиболее частые побочные эффекты при лечении альфа-адреноблокаторами — снижение артериального давления и, как следствие этого, головокружение, ортостатическая гипотензия и головная боль, возникающие у 4—10% больных (табл. 3).

Вышеперечисленные побочные эффекты наименее выражены у тамсулозина, относящегося к подгруппе альфа1а-адреноблокаторов. Альфа1а-адренорецепторы находятся исключительно в предстательной железе и составляют 70% от общего количества адренорецепторов простаты. В связи с высокой селективностью у тамсулозина практически отсутствует вазодилатирующий эффект, вследствие чего на фоне приема препарата не происходит понижения АД, а его эффективность сопоставима с таковой при назначении других альфа1-адреноблокаторов.

У больных ДГПЖ с сопутствующей артериальной гипертензией (что наблюдается в половине случаев) альфа1-адреноблокаторы приводят к существенному снижению артериального давления; при исходно нормальных его значениях гипотензивный эффект практически отсутствует.

Ингибиторы 5-альфа-редуктазы

Для медикаментозного лечения ДГПЖ часто используют и блокаторы 5-альфа-редуктазы, обладающие периферическим антиандрогенным эффектом. В настоящее время доказана роль гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы в механизмах, обеспечивающих рост предстательной железы.

Внутриклеточный фермент 5-альфа-редуктаза превращает в предстательной железе тестостерон в активную форму — дигидротестостерон (ДГТ). Блокада фермента приостанавливает этот процесс, и тестостерон метаболизируется не в ДГТ, а в эстрадиол или андростендион, в результате предстательная железа перестает увеличиваться, а в 30—40% случаев может даже уменьшаться.

Ингибиторы 5-альфа-редуктазы по происхождению делятся на две группы: синтетические (финастерид) и растительного происхождения (препараты Serenoa repens).

В настоящее время наибольший экспериментальный и клинический опыт применения синтетических ингибиторов 5-альфа-редуктазы связан с финастеридом. Он относится к 4-азастероидам и является мощным конкурентным ингибитором фермента 5-альфа-редуктазы. Важно отметить, что препарат не связывается с андрогенными рецепторами и не дает побочных эффектов, характерных для “классических” гормональных средств.

Оптимальная доза финастерида составляет 5 мг/сут. Результаты исследований свидетельствуют, что у пациентов, получавших его в указанной дозе, уже через месяц отмечается снижение уровня ДГТ на 70—75%. При этом уменьшение объема предстательной железы через 3 месяца составило 18%, а через 6 месяцев — 27%.

Клинически значимое улучшение симптоматики и уменьшение объема предстательной железы отмечается примерно у 55—65% больных, причем у большинства из них не ранее чем через 6—12 месяцев после начала лечения финастеридом. Согласно данным, полученным в 2001 г., длительное применение препарата статистически достоверно уменьшает риск возникновения острой задержки мочеиспускания и снижает вероятность хирургического вмешательства.

К особенностям финастерида следует отнести свойство снижать уровень ПСА сыворотки крови на 50% после 6 месяцев лечения, что следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики с раком простаты.

К наиболее значимым побочным эффектам препарата относятся: импотенция — 3,7, снижение либидо — 3,3, уменьшение объема эякулята — 2,8%. По нашим наблюдениям, через 4 года постоянного приема финастерида жалобы на половые расстройства стали более редкими, и вышеуказанные осложнения составляли 2,1; 1,5 и 0,3% соответственно.

Блокаторы 5-альфа-редуктазы растительного происхождения в основном представлены экстрактом американской вееролистной пальмы Serenoa repens. Результаты исследований свидетельствуют, что эти препараты обладают антиандрогенным, антипролиферативным и противовоспалительным эффектом на уровне предстательной железы.

Другие препараты растительного происхождения

С давних времен для лечения расстройств мочеиспускания у больных ДГПЖ применялись экстракты растений. Эти лекарственные средства улучшают субъективную оценку пациентами качества мочеиспускания и умеренно воздействуют на объективные параметры, вызывая при этом максимально низкий уровень осложнений и побочных эффектов. Их эффективность определяется содержанием фитостеролов, фармакологический механизм действия которых до конца не изучен.

Для приготовления фитотерапевтических препаратов наиболее часто используют Serenoa repens (пермиксон, простагут, серпенс), Pygeum africanus (таденан, трианол), Cucurbita pepo (номон, простамед).

Необходимо отметить, что при продолжительном применении их терапевтический эффект заметно снижается.

Прочие лекарственные средства

Применение этих препаратов не имеет четкого научного обоснования и в основном базируется на малочисленных эмпирических данных. Поэтому эти лекарственные средства (полиеновые антибиотики, аминокислотные комплексы и экстракты половых органов крупного рогатого скота) не включены в список лекарств, рекомендованных для лечения ДГПЖ.

Выбор препаратов

С целью правильного выбора препарата для медикаментозной терапии ДГПЖ мы предлагаем разделять пациентов на 4 категории и в зависимости от этого назначать им лекарство.

Категории больных ДГПЖ:

со значительно выраженной инфравезикальной обструкцией (Qmax менее 10 мл/сек) при незначительном увеличении предстательной железы (объем простаты менее 50 см3) — любой препарат из группы альфа1-адреноблокаторов;

с умеренно выраженной инфравезикальной обструкцией (Qmax более 10 мл/сек) при незначительном увеличении предстательной железы (объем простаты менее 50 см3) — препараты растительного происхождения или динамическое наблюдение;

с незначительно выраженной инфравезикальной обструкцией (Qmax более 10 мл/сек) при увеличении объема предстательной железы более 50 см3— ингибиторы 5-альфа-редуктазы;

со значительно выраженной инфравезикальной обструкцией (Qmax менее 10 мл/сек) при увеличении объема предстательной железы более 50 см3 (это наиболее тяжелая категория пациентов, у которой риск возникновения острой задержки мочи очень велик) наиболее эффективно применение комбинированной терапии — блокатор 5-альфа-редуктазы с альфа1-адреноблокатором.

При соблюдении указанных принципов медикаментозная терапия ДГПЖ является высокоэффективной и способна значительно улучшить качество жизни больного.

Статья опубликована в журнале Фармацевтический вестник