ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Липатов В.А. (http://drli.h1.ru)

Курский государственный медицинский университет

Язвенная болезнь (ЯБ) — хроническое и рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию, с вовлечением в патологический процесс наряду с желудком и двенадцатиперстной кишкой ряда других органов системы пищеварения с развитием осложнений, угрожающих жизни больного.

Эта болезнь поражает людей в наиболее активном, творческом возрасте, часто обусловливая временную, а порой и стойкую нетрудоспособность. ЯБ относится к наиболее распространенным заболеваниям пищеварительной системы.

Этиология ЯБ остается недостаточно изученной. При обсуждении ее принимают во внимание ряд факторов, которые, очевидно, способствуют развитию болезни и ее обострению:

1) длительное или часто повторяющееся нервно-эмоциональное перенапряжение (стресс);

2) генетическая предрасположенность, в том числе стойкое повышение кислотности желудочного сока конституционального характера;

3) наличие хронического гастрита, дуоденита, функциональных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки гиперстенического типа (предъязвенное состояние);

4) нарушение режима питания;

5) курение;

6) употребление крепких алкогольных напитков, некоторых медикаментозных средств (ацетилсалициловая кислота, бутадион, индометацин и др.).

К местным механизмам язвообразования в теле желудка относят снижение защитного слизистого барьера в результате воспаления слизистой оболочки, нарушение муцинообразования, регенерации покровно-ямочного эпителия, кровотока и локального синтеза простагландинов. Относят также замедление и нерегулярность эвакуации его содержимого, длительный антральный стаз пищевого химуса, зияние привратника, дуоденогастральный рефлюкс с регургитацией желчных кислот и изолецитинов, разрушающих слизистый барьер и обусловливающих ретродиффузию и образование язвенного дефекта под воздействием пепсина.

Язвообразование в пилородуоденальной слизистой оболочке связывают с длительной гиперхлоргидрией и пептическим протеолизом, обусловленным гиперваготонией, гипергастринемией и гиперплазией главных желез желудка, гастродуоденальной дисмоторикой, неэффективной нейтрализацией содержимого желудка мукоидными субстанциями и щелочным компонентом двенадцатиперстной кишки, длительным локальным закислением пилородуоденальной среды (ацидификация).

В последние годы резко возрос интерес ученых к новому фактору в возникновении ЯБ — бактерии Helicobacter pylori (HP). Известно, что HP является возбудителем хронического антрального активного гастрита. Однако бактерия выявляется при ЯБ с локализацией язвы в антропилородуоденальной зоне почти в 100% случаев, что заставляет думать о ее значимой роли в патогенезе и этого заболевания. По распространенному мнению, HP является одним из важнейших факторов патогенеза ЯБ с локализацией язв как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке.

Сегодня без учета этого фактора лечение гастрита и ЯБ не может быть адекватным.

Наследственность в происхождении ЯБ также играет определенную роль. Прежде всего, наследуются особенности строения и функционирования слизистой оболочки желудка, сейчас уже известно, что часть людей генетически невосприимчива к HP, т. е., даже попадая в организм этих людей, бактерия не способна к адгезии на эпителий. Напротив, другие люди восприимчивы к ней и эта особенность передается по наследству.

Желудочная секреция также имеет значение. Подавляющее большинство лиц молодого возраста имеет высокие ее показатели. Основной морфологический субстрат ЯБ в фазе обострения — язвенный дефект слизистой оболочки и сопряженный с ним активный гастродуоденит, а нередко и рефлюкс-эзофагит, реже только активный гастродуоденит, а в фазу ремиссии — постьязвенные рубцовые изменения слизистой оболочки и неактивный хронический гастродуоденит.

Распознавание же ЯБ по-прежнему начинается с изучения анамнеза, жалоб и результатов физикального обследования, а для уточнения диагноза используют дополнительные методы исследования.

ДИАГНОСТИКА.

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ.

Одно из основных субъективных проявлений ЯБ в фазе обострения — боль. Время ее возникновения может помочь в определении локализации изъязвлений. Ранняя боль более характерна для желудочных, поздняя, ночная и голодная — для дуоденальных язв. Однако боль при ЯБ довольно часто не имеет четкого ритма. Интенсивность, локализация, иррадиация и ритм боли зависят от многих обстоятельств, прежде всего, от глубины язвенного дефекта, распространенности и выраженности воспалительного процесса в гастродуоденальной слизистой оболочке.

При ЯБ целесообразно различать висцеральный болевой синдром и висцеральный с иррадиацией. Основным патофизиологическим механизмом является повышение внутриорганного давления, а также висцерально-соматический и соматический синдромы, связанные с вовлечением в процесс висцерального и париетального листков брюшины.

1. Для висцерального болевого синдрома у больных с поверхностными изъязвлениями и секреторно-моторными расстройствами характерна тупая, умеренной интенсивности, периодическая разлитая боль, преимущественно в подложечной области рядом по средней линии живота. При язвах пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки эта боль поздняя (возникает через 1,5-2 ч после приема пищи), ночная, голодная (снимается приемом пищи, антацидов). При локализации язв в теле и кардиальном отделе желудка возникает ранняя боль — через 1/2-1 ч после приема пищи, она прекращается после опорожнения желудка (через 1,5-2 ч).

2. При проникновении язвы или периульцерозного воспаления в глубокие слои стенки органа, но не за ее пределы, развивается висцеральный болевой синдром с иррадиацией. Субъективно, боль усиливается, становится почти постоянной, временами острой. Ритм боли при этом неправильный, не зависит от приема пищи и антацидов. Боль обычно остается диффузной, но она сильнее в зоне пораженного органа. Следует иметь в виду, что при язвах, расположенных на малой кривизне желудка, боль чаще ощущается в эпигастральной области справа от средней линии. При язвах кардиального отдела желудка — в зоне мечевидного отростка. При пило-робульбарных язвах — правее передней срединной линии и на 5-7 см выше пупка. На высоте боли появляется иррадиация вверх и влево — при язвах верхних отделов желудка; в правое подреберье — при язвах выходного отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. Эта боль обозначается как висцеральный болевой синдром с иррадиацией.

3. При пенетрации язвы в окружающие органы и ткани боль становится висцерально-соматической, характеризуется “точечной” локализацией, она утрачивает суточный ритм. Локализация и иррадиация боли в основном зависят от органа, в который проникает язва.

Чаще пенетрируют язвы задней и боковой стенок луковицы и постбульбарных отделов двенадцатиперстной кишки. При пенетрации язвы в малый сальник (чаще язвы малой кривизны желудка) боль иррадиирует в правое подреберье, иногда в правую лопатку; при пенетрации в желудочно-селезеночную связку (обычно язвы задней стенки и большой кривизны желудка) — вверх, влево; при пенетрации язв к диафрагме (язвы субкардиального и кардиального отделов желудка) появляется типичный лево- и правосторонний “френикус—синдром”; при пенетрации язвы в брыжейку тонкой и поперечной ободочной кишки (постбульбарные язвы) возникает боль в пупочной области. Дуоденальные и пилорические язвы чаще пенетрируют в поджелудочную железу, обусловливая постоянную интенсивную боль с иррадиацией в спину.

4. Соматический болевой синдром при перфорации язвы в свободную брюшную полость вначале проявляется резкой, ограниченной болью в подложечной области (“кинжальной” болью), а затем боль становится разлитой по всему животу, быстро присоединяется раздражение париетального листка брюшины. Возникает резкое напряжение мышц передней стенки живота, особенно эпигастрия, симптом Щеткина — Блюмберга становится положительным, исчезает печеночная тупость. В случае прикрытой перфорации боль и напряжение мышц живота имеют ограниченный характер. При перфорации язвы в забрюшинное пространство боль перемещается в поясничную область, появляются лихорадка, гиперлейкоцитоз и другие симптомы, обусловленные развитием флегмоны забрюшинной клетчатки.

Другие симптомы имеют меньшее диагностическое значение. Иногда бывают изжога и кислая отрыжка, связанные с регургитацией желудочного содержимого в пищевод в связи с недостаточностью кардии.

Тошнота, отрыжка тухлым и рвота при неосложненной форме ЯБ встречаются редко. Эти симптомы свидетельствуют о нарушении эвакуации содержимого желудка вследствие длительного спазма и выраженного воспалительного отека привратника или луковицы двенадцатиперстной кишки, а сохранение их в фазе ремиссии о рубцовом стенозе привратника.

Рвота при ЯБ, возникающая на высоте боли, в отличие от рвоты при холецистите и панкреатите, приносит облегчение больному.

Из лабораторных исследований диагностическое значение имеет выявление скрытой крови в кале и ретикулоцитоза в периферической крови, подтверждающее существование кровоточащей язвы, но, естественно, не исключающее других желудочно-кишечных заболеваний с кровотечением.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА.

Рентгенологический метод исследования наиболее распространен до настоящего времени. Он становится все более информативным в связи с совершенствованием рентгено-диагностических аппаратов, снабженных электронно-оптическими усилителями яркости изображения, телевизионной системой, компьютерами и видеозаписывающими устройствами.

Рентгенологическое исследование является первоочередным, если у больного подозревают стеноз, нарушение опорожнения желудка, аномалию положения, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, фистулу, дивертикулез, а также у больных с так называемым повышенным эндоскопическим риском.

Основным рентгенологическим признаком, позволяющим с уверенностью диагностировать язву, является симптом “ниши”. Язвенная ниша — это бесструктурное депо бариевой массы, обычно довольно правильной формы, с четкими контурами. Вокруг него при тщательном и методически правильном исследовании виден ободок, просветления большей или меньшей ширины — воспалительный вал, к которому конвергируют складки слизистой оболочки.

Остальные рентгенологические признаки, выявляемые при ЯБ в фазе обострения, имеют меньшее и в основном вспомогательное значение. К ним относятся: усиленная моторика, конвергенция складок слизистой оболочки, гиперсекреция, локальный спазм, деформация стенки органа, ускоренная эвакуация бариевой массы из желудка и быстрое прохождение ее по двенадцатиперстной кишке к верхним петлям тонкой кишки и др.

В последнее десятилетие в рентгенологическую практику все более активно внедряется метод первичного двойного контрастированмя. Он позволяет выявить мелкие детали строения слизистой оболочки в норме и при патологических состояниях. В отличие от традиционного метода исследования, при котором язва всегда имеет вид бариевого депо, при двойном контрастировании язва может выглядеть и как кольцевидное скопление бариевой взвеси вокруг сглаженного или выбухающего участка слизистой оболочки.

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Большую роль играет эндоскопический метод исследования. С помощью эндоскопии выявляется не только язвенный дефект, но обеспечивается контроль за рубцеванием язвы, проводится забор материала для биопсии.

Для эндоскопической картины обострения язвенного процесса в большинстве случаев характерны язвенный дефект и воспаление слизистой оболочки. Вид язв желудка и двенадцатиперстной кишки в определенной степени зависит от их локализации, стадии развития и частоты предшествующих обострений.

Размеры и форма выявляемых при эндоскопическом исследовании язв различны, но в фазе обострения язва чаще округлая, реже полигональная.

Язва в фазе заживления характеризуется уменьшением периульцерозного воспалительного вала, иногда к язве отмечается конвергенция складок. Язва нередко принимает щелевидную или овальную форму, уменьшается ее глубина.

По данным эндоскопического исследования можно выделить 3 степени активности воспаления гастродуоденальной слизистой.

Активность 1 степени (умеренно выраженное воспаление) характеризуется неравномерной отечностью слизистой оболочки с участками гиперемии в виде пятен (пятнистая гиперемия) с наличием слизи.

При активности II степени (выраженное воспаление) слизистая оболочка значительно и диффузно отечна, резко гиперемирована с участками подслизистых геморрагий, она рыхлая, легко ранима, кровоточит, местами покрыта белой клейкой слизью.

При активности III степени (резко выраженное воспаление) наряду со значительно выраженными геморрагиями на поверхности слизистой оболочки обнаруживают очаговые дефекты (эрозии), нередко множественные; слизистая оболочка также легко ранима и часто кровоточит.

Относительными противопоказаниями к эндоскопии считают нарушение сердечного ритма, недавно перенесенный инфаркт миокарда, рецидивирующие приступы сердечной и бронхиальной астмы, хроническую застойную недостаточность кровообращения (II, III стадии), острые и хронические инфекционные болезни.

При локализации язвы в желудке обязательна контрольная эндоскопия, при ее незаживлении — повторная биопсия для исключения малигнизации. Биопсию рекомендуется проводить из всех подозрительных участков слизистой оболочки желудка, учитывая возможный мультицентрический рост рака (до 10% наблюдений).

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ.

Исследование желудочной секреции у больных ЯБ имеет значение не столько для диагностики болезни, сколько для выявления функциональных нарушений желудка. Желудочная секреция при ЯБ существенно различается в зависимости от локализации язв. При бульбарных и пилорических язвах кислотная продукция чаще всего значительно увеличивается как в базальную, так и в стимулированную фазу секреции. Базальное кислотовыделение, контролируемое преимущественно блуждающим нервом, превышает норму в 2-3 раза, а ночное кислотовыделение — в 3-4 раза.

При желудочной локализации язв (тело и кардиальный отдел) кислотообразующая функция может быть различной, но, как правило, она значительно ниже, чем ближе к кардиальному отделу желудка расположена язва.

ПРОЯВЛЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЕГО ЛОКАЛИЗАЦИИ.

Остановимся на диагностике рецидива ЯБ с локализацией язв в пилорическом канале, в верхнем отделе желудка и в постбульбарных отделах двенадцатиперстной кишки. Язвы пилорического канала или язвы привратника занимают особое место среди гастродуоденальных язв. Язвы этой локализации длительно не распознаются.

В симптоматике ЯБ с изъязвлениями в пилорическом канале одно из ведущих мест занимает боль, локализующаяся, как правило, в правой части эпигастральной области. Она обычно поздняя, “голодная”, ночная с иррадиацией в спину или в верхний отдел поясницы. Боль нередко сопровождается тошнотой и рвотой.

Болевой синдром во время обострения может быть чрезвычайно интенсивным, приступообразным, многократно возобновляющимся в течение суток и не купирующимся достаточно полно не только приемом пищи и гидрокарбоната натрия, но и неоднократными инъекциями М-холиноблокаторов и даже анальгетиков. Тошнота и рвота — также патогномоничные симптомы для язвенного процесса в привратнике. Иногда они бывают единственным признаком этого заболевания. Наряду с этим, обострение ЯБ нередко сопровождается похуданием, изжогой, отрыжкой (иногда тухлым яйцом), чувством распирания и быстрым насыщением сравнительно небольшим количеством пищи.

Язвы верхнего отдела желудка. Клиническая картина ЯБ при локализации язвы в верхнем отделе желудка часто не укладывается в описание классических форм заболевания, маскируясь проявлениями стенокардии, хронического холецистита, левостороннего плеврита. Из-за трудностей клинической, рентгенологической и даже эндоскопической оценки язвы этой локализации нередко долго не диагностируют. Язвы верхнего отдела желудка чаще встречаются у мужчин в возрасте 40-60 лет.

Обычно диагноз ЯБ устанавливают значительно позже появления первых признаков заболевания, причем часто он вначале бывает ошибочным (хронический гастрит, хронический холецистит, стенокардия, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и др.). Однако все это относится к тем случаям, где недостаточно используются современные эндоскопические методы при обследовании больных.

Внелуковичные язвы. У большинства больных клинические проявления внелуковичных язв сходны с типичной клиникой ЯБ двенадцатиперстной кишки. Вместе с тем нередко они сопровождаются симптомами, напоминающими холецистит, панкреатит и энтероколит. Постбульбарные язвы чаще располагаются в области верхнего изгиба и в начальном отрезке нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Язвы, располагающиеся дистальнее луковицы двенадцатиперстной кишки, чаще выявляют у мужчин, чем у женщин.

Важное значение в диагностике постбульбарных язв принадлежит рентгенологическому исследованию, но с его помощью не всегда удается выявить язву. При отрицательном результате рентгенологического исследования, но подозрении на постбульбарную язву, необходимо провести повторное исследование через 7-10 дней от начала лечения.

ТЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

ЯБ — хроническое циклическое заболевание, при котором ремиссии сменяются обострениями.

При обострении у больного имеется язва с активными воспалительными изменениями слизистой оболочки (гастрит, дуоденит, реже эзофагит) независимо от выраженности клинической симптоматики. Если у больного с диагностированной ранее ЯБ имеются активный, нередко эрозивный гастродуоденит и соответствующие клинические проявления, то такое состояние, очевидно, также можно рассматривать как обострение болезни. У больных в фазе обострения обычно наблюдаются типичные проявления болезни: болевой и диспепсический синдромы, локальное мышечное напряжение, пальпаторная болезненность, симптом Менделя и другие, особенно при локализации язвы в пилородуоденальной зоне.

Фаза затухающего обострения характеризуется отсутствием клинических признаков рецидива, свежими постъязвенными Рубцовыми изменениями и сохраняющимся активным воспалением слизистой оболочки (чаще антральный гастрит и бульбит). В этой фазе на месте бывшей язвы выявляется гиперемированный участок слизистой оболочки, нередко в виде рубцов линейной и звездчатой формы (стадия “красного рубца”). Как правило, рубцевание язвы приводит к видимому нарушению рельефа слизистой оболочки — деформациям, рубцам, сужению, которые легко обнаруживаются.

Фаза ремиссии характеризуется отсутствием не только клинических симптомов обострения болезни и язвы, но и активных воспалительно-дистрофических и эрозивных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (отек, эритема, кровоизлияния, повышенная ранимость и кровоточивость.

В зависимости от особенностей клинической картины и течения условно принято выделять легкую, средней тяжести и тяжелую формы ЯБ.

При легкой форме болезни обострения возникают не чаще одного раза в год, характеризуются малосимптомными проявлениями, которые быстро купируются под влиянием лечения.

При ЯБ средней тяжести обострения обычно возникают 2 раза в год. Болевой синдром и диспепсические явления купируются лишь благодаря адекватной терапии.

Тяжелая форма ЯБ характеризуется рецидивирующим течением и выраженной симптоматикой, отсутствием стойких ремиссий и цикличности обострении. Тяжесть основных проявлений болезни под влиянием лечения обычно также уменьшается, но вскоре вновь наступает длительное обострение с выраженным болевым, диспепсическим и астеновегетативным синдромами.

Таким образом, диагноз ЯБ, основанный на клинико-эндоскопических данных, по нашему мнению, должен включать фазу болезни, локализацию и характеристику язвы (язв), воспаления эзофагогастродуоденальной слизистой оболочки, особенно при наличии эрозий, хронического гастрита типа В, ассоциированного с HP.

Приводим примерные формулировки диагноза:

— язвенная болезнь в фазе обострения, большая язва (1,5 см) в средней трети тела желудка на малой кривизне, хронический активный пангастрит, ассоциированный с HP;

— язвенная болезнь в фазе обострения, длительно нерубцующаяся постбульбарная язва двенадцатиперстной кишки, перидуоденит (ушитая перфоративная язва двенадцатиперстной кишки в 1981 г.), диффузный дуоденит;

— язвенная болезнь, впервые выявленная язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением и острой постгеморрагической анемией.

ЛЕЧЕНИЕ

Общие принципы лечения. Терапия рецидива ЯБ должна быть патогенетически обоснованной и направленной на восстановление нарушенной нейрогуморальной регуляции функций эзофаго-гастродуоденальной системы; снижение агрессивности желудочного содержимого; нормализацию моторики желудка и двенадцатиперстной кишки с подавлением патологического дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюксов; стимуляцию репаративных процессов в слизистой оболочке с устранением изъязвлений и активных воспалительных и дистрофических изменений в эзофагогастродуоденальной слизистой оболочке.

Противоязвенный курс базисной терапии включает в себя:

1) медикаментозную терапию;

2) лечебное питание (диета 1а, 16,1 по классификации Института питания Российской АМН);

3) устранение повреждающих факторов (курение, алкоголь, лекарственные средства типа ацетилсалициловой кислоты, бу-тадиона, резерпина, преднизолона и др.);

4) создание больному психического и физического покоя;

5) лечение с помощью физических факторов (диадинамические или синусоидальные модулированные токи, ультразвуковая или микроволновая терапия, магнитотерапия, ГБО, иглореф-лексотерапия и др.).

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Медикаментозная терапия ЯБ — один из наиболее важных компонентов консервативного лечения.

Принципы традиционной медикаментозной терапии ЯБ включают:

1) подавление избыточной продукции хлористоводородной кислоты и пепсина или их нейтрализация и адсорбция;

2) восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки;

3) усиление продукции защитной слизи и щелочных секретов;

4) купирование воспалительно-дистрофических изменений в слизистой оболочке.

Периферические М-холиноблокаторы. Из препаратов этой группы используют гастроцепин, оказывающий избирательное действие на М-(мускариновые) рецепторы обкладочных клеток, блокируя продукцию HCI. Гастроцепин в суточной дозе 75-100 мг (по 25-50 мг утром и 50 мг перед сном) тормозит секрецию HCI, не ухудшая при этом протективных свойств защитной слизи в желудке и двенадцатиперстной кишке, не уменьшая секреции панкреатического сока и желчи, восстанавливает эвакуаторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки, купирует субъективные и объективные симптомы обострения болезни, включая болевой синдром. Язвы желудка рубцуются в среднем за 4-5 нед., язвы двенадцатиперстной кишки - за 3-4 нед. Побочных эффектов гастроцепин практически не дает.

Препараты, блокирующие Н2-рецепторы гистамина, открыли новую эру в лечении ЯБ. Препараты тормозят базальную и стимулированную гистамином и пентагастрином секрецию НСl, причем торможение, вызванное ранитидином, значительно превосходит обусловленное циметидином. Ранитидин — более эффективный блокатор Н2-рецепторов гистамина, чем циметидин, обладает большей избирательностью действия на обкладочные клетки желудка. В начале циметидин назначали по 200 мг 3 раза в день после основных приемов пищи и 400 мг перед сном, последнее время его чаще применяют 2 раза в день по 400 мг после завтрака и перед сном.

Ранитидин, назначаемый в 20 часов в дозе 300 мг, весьма эффективно подавляет эту секрецию и дает высокий лечебный эффект. Такая дозировка удобна для больного и способствует соблюдению регулярности лечения. Терапия ранитидином более эффективна, чем циметидином, к тому же препарат практически не имеет побочных действий. Так, при использовании его в поддерживающей дозе по 150 мг в 20 часов в группе больных в течение 2 лет нами не отмечено побочного действия препарата и изменений, клинического и биохимического анализов крови. Лишь некоторые больные отмечают головную боль и головокружение, которые обычно проходят самостоятельно.

Новый блокатор Н2-рецептора гистамина — фамотидин, который по антисекреторным свойствам превосходит в 32 раза циметидин. При обострении ЯБ двенадцатиперстной кишки его назначают по 20 мг 2 раза в сутки или по 40 мг в 20 часов в течение 4-6 нед., для профилактики рецидива по 20 мг однократно на ночь на протяжении 6 мес. и более. Такие мощные блокаторы Н2-рецепторов гистамина, как ранитидин, фамотидин, низатидин, стараются назначать один раз в сутки, преимущественно в 20 ч, после приема пищи, что ведет к снижению кислотности в ночное время.

Последним достижением в области разработки антисекреторных средств следует считать создание ингибитора Н2АТФазы — омепразола. Препарат представляет собой производное бензимидазола и обладает уникальным свойством блокировать фермент, участвующий в конечной стадии синтеза и секреции HCl. Омепразол подавляет как базальную, так и стимулированную любым веществом секрецию, поскольку действует на внутриклеточный фермент, а не на рецепторный аппарат и, кроме того, лишен побочных влияний, так, как в активной форме существует только в париетальной клетке.

Препараты, оказывающие защитное действие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (цитопротекторы).

Сукральфат — органическая соль алюминия с сульфатированным дисахаридом. Соединение на поверхности поврежденной слизистой оболочки образует защитный слой, резистентный к деструктивному действию HCl и пепсина. Лечебная эффективность его соответствует современным противоязвенным средствам. Препарат назначают внутрь по 1 г (таблетки, порошок) за 30-40 мин. до еды 3 раза в день и 4-й раз натощак перед сном. Курс лечения 4-6 нед. Сукральфат можно использовать в качестве монотерапии, а также в сочетании с М-холиноблокаторами и блокаторами H2-рецепторов гистамина. Не рекомендуется назначать его вместе с антацидами.

Де-нол представляет собой комплексную висмутовую соль лимонной кислоты или коллоидальный субцитрат висмута. В результате связывания де-нола с белками на дне эрозий и язв, на поверхности незащищенного слизью эпителия из этих преципитатов образуется защитная пленка, препятствующая реинфузии Н-ионов и воздействию других агрессивных факторов. Важный компонент протективного действия де-нола — его способность стимулировать секрецию бикарбокатионов и синтез простагландинов. К позитивным его свойствам также относится отсутствие антисекреторного и антикислотного эффектов. Одно из основных свойств де-нола — бактерицидное действие на HP, при этом активным антибактериальным компонентом служит ион висмута, токсичный для микроорганизма. Де-нол назначается по 1 табл. (120 мг) 3 раза в день за 30 мин. до еды и 4-й раз натощак вечером перед сном. Курс лечения 4-8 нед.

При симптомном обострении заболевания целесообразно дополнительное назначение на 5-7 дней антисекреторного препарата (гастроцепин, циметидин, ранитидин, фамотидин) и иногда метоклопромида (церукал, реглан). Частота рецидивов язв после лечения де-нолом гораздо ниже, чем при других методах лечения ЯБ. В течение 28 дней лечения де-нолом язвы желудка рубцуются у 85-90% больных, а язвы двенадцатиперстной кишки еще чаще.

Мезопростол (цитотек) назначается при симптоматических язвах по 200 мкг 4 раза в день сразу после еды от 4 до 8 недель. При курсовом лечении препаратом возникает диарея, в среднем, у 10% больных, чаще она бывает незначительной и обычно прекращается через несколько дней даже при продолжении терапии. Препарат не следует применять беременным и пациентам, у которых имеется аллергия к простагландинам.

Антациды, адсорбенты. Из антацидных средств наиболее эффективны препараты алюминия и магния на силикатной основе, которые снижают повышенную кислотность на 1-2 ч после однократного приема и обеспечивают в 80% случаев (вдвое чаще, чем плацебо) заживление язв за 4-6 нед. стационарного лечения. Антациды не имеют существенного значения в профилактике рецидива ЯБ, а длительное применение антацидов на алюминиевой основе нередко вызывает запор, на магниевой — понос. В связи с этим антацидные средства для ионотерапии не используют, а включают в комплексную традиционную терапию с целью более надежного снижения агрессивности желудочного содержимого. Из антацидных препаратов особого внимания заслуживают фосфалюгель (1-2 пакета), маалокс (15 мл), ремагель (по 1-2 дозированные ложки).

Средства, влияющие на тканевой обмен, репаранты. Из этой группы препаратов все еще используют солкосерил, облепиховое масло и др. Однако достаточно убедительных доказательств эффективности этих средств в терапии рецидива ЯБ не получено.

СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ

При антропилородуоденальных язвах, протекающих с желудочной гиперсекрецией, гастродуоденальной дискинезией по гипермоторному типу, в противоязвенном курсе наряду с диетой, охранительным лечебным режимом и в соответствии с другими принципами традиционной терапии целесообразно воспользоваться одним из следующих вариантов медикаментозных средств:

1) гастроцепин (метацин, циметидин, ранитидин, фамотидин) + ремагель (фосфалюгель, маалокс, гастал и др. антацидные средства);

2) гастроцепин (метацин, циметидин, ранитидин, фамотидин) + сукральфат;

3) омепразол.

При медиогастральных язвах, в том числе и язвах, локализующихся на малой кривизне желудка, независимо от состояния желудочной секреции, целесообразно использовать следующие медикаментозные варианты:

1) ранитидин (фамотидин) + сукральфат;

2) метоклопраммд (мотмлиум) + сукральфат (де-нол), омепразол;

3) сукральфат; де-нол.

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

До недавнего времени причины раннего рецидива ЯБ оставались неустановленными. Открытие же HP и признание ее роли наряду с HCl в этиологии и патогенезе ЯБ стало основанием к пересмотру наших прежних представлений и о медикаментозном лечении этого чрезвычайно распространенного в мире заболевания.

Таким образом, наиболее рациональной терапией ЯБ, ассоциированной с HP, несомненно, стала комбинация базисного препарата де-нола и антибактериальных средств. При этом необходимо, чтобы между препаратами имелся синергизм в отношении HP.

Изучение эффективности де-нола в сочетании с различными антисекреторными и антибактериальными средствами показало, что перечень препаратов, по эффективности соответствующих требованиям рациональной терапии, невелик: оксациллин, метронидазол (трихопол, тинидазол) и фуразолидон.

Схема антибактериальной терапии ЯБ, ассоциированной с HP:

1. Де-нол 1 табл. 4 раза в день в течение 4-8 нед.

2. Де-нол + оксациллин 0,5 г 4 раза в день в течение 10 дней.

3. Де-нол + трихопол 0,5 г 4 раза в день в течение 10 дней.

4. Де-нол + тетрациклин 0,5 г 4 раза в день в течение 10 дней.

5. Де-нол + оксациллин + трихопол или тетрациклин,

При симптомном обострении заболевания оказалось целесообразным дополнительное назначение на 7-10 дней антисекреторного препарата (гастроцепин, циметидин, ранитидмн, фамотидин, метацин, омепразол) и иногда метоклопрамида (церукал, реглан) или эглонила (сулычирид).

Так, Т. Borody (1991), в терапии больных ЯБ, ассоциированной с HP, с успехом применял в сочетании с де-нолом (по 100 мг 5 раз в день, курс 4-8 нед.) метронидазол (по 0,2 г 5 раз в день, курс 14 дней) и тетрациклин (по 0,25 г 5 раз в день, курс 14 дней). На ночь назначался ранитидин (150 мг) или омепразол (20 мг) на 7-10 дней. Использование тройной терапии ускоряло сроки рубцевания язв, уменьшало частоту рецидивов и делало терапию более экономичной. Ни у кого из больных не было рецидивов на протяжении 4-х лет наблюдений, если инфекция была уничтожена. Одной из австралийских фирм предложен препарат гастростам, в состав которого входят субцитрат висмута 108 мг, тетрациклин гидрохлорид 250 мг и метронидазол 200 мг. Все три компонента принимаются одновременно 5 раз в сутки, из них 4 раза за 30 мин, до еды и последний раз перед сном. Курс лечения 14 дней.

В последнее время для лечения рецидива язвенной болезни и ликвидации НР-инфекции предложена так называемая “двойная терапия”, включающая антисекреторный препарат в сочетании с антибиотиком. Хорошо зарекомендовали себя следующие комбинации:

— омепразол 20 мг 2 раза в день в течение 4 недель + амоксициллин 500 мг 4 раза в день, или кларитромицин 250 мг 4 раза в день, или рокситромицин 150 мг 2 раза в день в течение 7-14 дней;

— зантак (ранитидин) 150 мг 2 раза в день в течение 10 дней, а затем по 300 мг через 1 час после ужина (в 19-20 часов) в течение 20 дней + амоксициллин (флемоксин) 500 мг 4 раза в день, или тетрациклин 200 мг, или кларитромицин 250 мг 4 раза в день в течение 10 дней.

Вместо ранитидина или омепразола в данные схемы можно включить фамотидин по 20 мг 2 раза в день на период антибактериальной терапии, а затем по 40 мг после ужина до 4 недель. Прием антисекреторного препарата в утренние часы значительно повышает эффективность антибактериальной терапии. Частота рубцевания язв к окончанию лечения достигает 100%, а уничтожения НР-инфекции — 90%.

Проблема HP и ее роль в язвообразовании еще далека от разрешения, однако уже теперь появилась реальная возможность подбора адекватной терапии обострении ЯБ и пролонгирования ремиссии заболевания.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Одним из основных субъективных проявлений ЯБ при обострении является боль. Ее рассматривают в качестве высокочувствительного, но неспецифического диагностического критерия. У некоторых больных даже при обострении болезни она может отсутствовать. В разгар обострения ЯБ, как правило, имеется также и соответствующая объективная симптоматика: локальная резистентность и болезненность при пальпации в эпигастральной области, положительный симптом Менделя и др. С целью уточнения диагноза и определения морфологического субстрата болезни необходима эзофагогастродуоденоскопия с проведением теста на HP.

Для ЯБ в фазе обострения является характерным наличие язвы (язв) и хронического активного антропилоробульбита, ассоциированного с HP.

Отсутствие в биоптате слизистой оболочки из антрального отдела желудка HP позволяет предположить другие причины:

1. Язвы, связанные с приемом лекарственных препаратов (ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных средств, стероидных гормонов), которые обычно не вызывают выраженного хронического воспаления в гастродуоденалькой слизистой оболочке.

2. Язвы, возникающие в результате резко выраженной желулочной гиперсекреции хлористоводородной кислоты и пепсина на невоспаленной гастродуоденальной слизистой оболочке (например, при синдроме Золлйнгера—Эллисона, системном мастоцитозе и при гиперпаратиреозе).

3. Изъязвившиеся опухоли желудка.

ЯБ также следует разграничивать с другими симптоматическими гастродуоденальными язвами (острыми и хроническими), возникающими в связи с определенными заболеваниями и воздействиями. Острые, обычно поверхностные язвы желудка, клинически проявляющиеся кровотечением и низкой частотой рецидивов после заживления наблюдаются у больных с обширными ожогами, при поражении центральной нервной системы, при неспецифическом стрессе (инфаркт миокарда, сепсис, тяжелые ранения, полостные операции).

Особо рассматриваются язвы желудка у больных старческого возраста, рецидивирующие язвы после хирургического лечения ЯБ (язвы анастамоза, рецидивирующие язвы двенадцатиперстной кишки), а также язвы пищевода при желудочно-пищеводном рефлюксе.

Для обнаружения HP в воспаленной слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки чаще всего используются два метода: морфологический (бактерия хорошо видна при окраске гистологического и цитологического препарата по Гимзе, Уортину—Старри и талуидиновым синим, а при достаточном опыте бактерию можно обнаружить и в препаратах, окрашенных гематоксилин-эозином); а также биохимический (ферментативный) экспресс-метод, позволяющий обнаружить бактерию максимум в течение суток. Разработаны также бактериологические и иммунологические методы диагностики персистирующей в слизистой оболочке HP.

ПРОТИВОРЕЦИДИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Основным видом противорецидивной терапии при ЯБ: является прерывистое (курсовое) медикаментозное лечение. Оно включает применение в полной дозе одного антисекреторного препарата (ранитидин, фамотидин, гастроцепин), нередко в сочетании с антацидом (гастал, альмагель и др.). При наличии в слизистой оболочке HP в терапию включают минимум 3 антибактериальных препарата (де-нол, трихопол, оксациллин, тетрациклин).

Отсутствие в процессе 3-4 нед. лечения эффекта заживления рубцевания язвы обязывает лечащего врача исключить аденокарциноматозную, пенетрирующую язву, каллезную язву и внести соответствующие коррективы в тактику лечения с возможным использованием трансэндоскопических воздействий на патологический процесс.

Одновременно с этим необходимо проанализировать:

1) дисциплинированность больного (соблюдение режима и ритма питания, приема лекарств, прекращение курения и т. д.)

2) рациональность и обоснованность медикаментозной терапии и физиотерапевтических процедур, включая возможную полипрогмазию.

По истечении 4 нед. лечения, если к этому времени не отмечено существенной положительной динамики язвенного процесса, необходимо пересмотреть схему лечения с возможной заменой препарата.

Отсутствие эффекта лечения, как уже отмечалось, может быть связано с нераспознанным синдромом Золлингера—Эллисона и др. патологическим процессом. Но есть определенная группа больных, особенно при наличии «гигантских язв», у которых не удается обнаружить причины безрезультатности 4- и даже 6-недельного лечения. При резистентности к тому или иному антисекреторному препарату следует провести замену, или увеличить дозу, или добавить цитопротективный препарат (сукральфат, цитотек), присоединить немедикаментозную терапию, например ГБО, иглорефлексотерапию и др.

При длительно нерубцующейся язве желудка, несмотря на интенсивное лечение, целесообразно повторить прицельную множественную биопсию и при отсутствии признаков малигнизации продолжить лечение, заменив лекарство, а лучше перейти на лечение омепразолом, сукральфатом или де-нолом в сочетании с трихополом и оксациллином.

Иногда назначают сеансы ГБО, местное лечение через эндоскоп (заклеивание язвенного дефекта специальными клеями, облучение лучами лазера и др.). При резистентности язвы к протмвоязвенной терапии необходимо не только проанализировать рациональность последней, но и выявить возможные факторы, сдерживающие рубцевание язвы, прием лекарственных средств по поводу других заболеваний, курение, недиагностированные сопутствующие заболевания (холелитиаз, хронический активный гепатит и цирроз печени, дисбактериоз, функциональная дуоденальная непроходимость и др.), исследовать биоптат слизистой оболочки антрального отдела желудка на наличие HP. При мучительной рвоте назначают мотилиум парентерально по 10-20 мг 3 раза в сутки или эглонил (внутримышечно по 20-100 мг 2 раза в сутки), гемодез (внутривенно 400 мл ежедневно) до исчезновения синдрома; проводится коррекция кислотноосновного состояния с введением электролитных растворов (Рингера—Локка, трисоль и др.). В лечении длительно незаживающих гастродуоденальных язв имеет распространение местное лечебное воздействие, в том числе пленкобразующими аэрозольными препаратами через эндоскоп.

В качестве местного лечения язвы используют также прицельные обкалывания периульцерозной зоны раствором новокаина, солкосерила и других средств. По данным большинства авторов, местное лечение гастродуоденальных язв ускоряет их заживление, причем язвы в желудке обычно рубцуются быстрее, чем в двенадцатиперстной кишке. Накопленный нами опыт свидетельствует, что значение этого метода в терапии рецидива ЯБ невелико, хотя в отдельных случаях местное лечение язв целесообразно.

Физиотерапевтические методы успешно дополняют диетотерапию и медикаментозное лечение при неосложненной ЯБ.

Назначают местные тепловые процедуры на подложечную область и правовое подреберье: аппликации парафина или озокерита температурой 46-480С в течение 30-40 мин., грязевые аппликации (иловая, сапропелевая, торфяная грязь) температуры 42-440С в течение 10-20 мин., через день, 8-10 процедур на курс лечения. Мы являемся сторонниками применения тепловых процедур только в фазе затухающего обострения ЯБ, так как убедительных доказательств их положительного влияния на темпы заживления язв нет.

Минеральные воды в виде ванн могут использоваться в комплексном лечении больных ЯБ. Седативный эффект дают ванны с минеральной водой невысокой концентрации, температуры 36-370С.

Ванны с минеральной водой показаны больным ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки вне фазы обострения и при отсутствии у них осложнений.

Токи низкой частоты иногда находят применение по методике электросна в комплексном лечении больных ЯБ в фазе затухающего обострения процесса.

Синусоидальные модулированные токи (СМТ) оказывают анальгезирующее и противовоспалительное действие, улучшают крово- и лимфообращение в тканях и в связи с этим используются в комплексном лечении при обострении ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки.

Микроволновая терапия, в том числе дециметровые волны (ДМВ), отпускаются аппаратами «Волна-2» или «Ромашка», с локализацией воздействия на область эпигастрия.

При рецидивирующей ЯБ, длительно нерубцующихся язвах, особенно у больных пожилого и старческого возраста, оправдано применение в комплексной терапии ГБО.

ЯБ характеризуется рецидивирующим течением на протяжении многих лет. Отказ от курения, соблюдение режима и ритма питания, ограничение приема лекарственных средств, повреждающих слизистую оболочку желудка, — все это содействует уменьшению числа обострении ЯБ.

Продолжительное лечение при ЯБ можно также проводить:

1) гастроцепином по 50 мг (2 табл. после ужина);

2) омепразолом (20 мг после ужина);

3) сукральфатом (вентером) по 1,0 г за 30 мин. до завтрака и перед сном.

Продолжительность пролонгированного курса варьирует от 2-3 нед. до нескольких месяцев и даже лет.

Большое значение в реабилитации больных ЯБ имеет психотерапия (внушение уверенности в полном выздоровлении и восстановлении трудоспособности, борьба с вредными привычками, психологическая подготовка к трудовой деятельности и т. д.). Больной должен соблюдать режим дня и питания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Артемова А. В., Яковлев М. Г., Кравец Е. Г. и др. Состояние микробиоценоза толстой кишки у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Материалы 5-й Российской гастроэнтерологической недели 30.10 — 5.11.1999.
2. Аруин Л. И., Капуллер Л. Л., Исаков В. А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. — М.,1998. — С.348-350
3. Барановский А. Ю., Назаренко Л. И., Райхельсон К. Л. Использование соевых продуктов в диетологии. Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. — 1998. — № 3. — С.45-48.
4. Барановский А. Ю., Назаренко Л.И; Райхельсон KJI. и др. Применение белковых соевых продуктов «Супро» в клинической диетологии. Учебное пособие для врачей. — СПб., 1999. — 39 с.
5. Безбородный С. Д. Побочное дисбиотическое действие антихеликобактерной терапии // Материалы 5-й Российской гастроэнтерологической недели 30.10. — 5.11.1999.
6. Голиков С. Н., Рысс Е. С., Фишзон-Рысс Ю. И. Рациональная фармакотерапия гастроэнтерологических заболеваний. — СПб., 1993.
7. Гребенев А. Л., Мягкова Л. П. Кишечный дисбактериоз // Руководство по гастроэнтерологии в 3 т. — М., 1996. — Т.3. — С. 324-332.
8. Григорьев П. Я., Яковенко А. В. Клиническая гастроэнтерология. — М.,1998. — С.391-393.
9. Григорьев П. Я., Яковенко Э. П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. — СПб., 1997. — С. 298-320.
10. Ивашкин В. Т., Рапопорт С. И. Справочник практического врача по гастроэнтерологии. — М., 1999. — С. 254-258.
11. Рысс Е. С. Антибиотики в гастроэнтерологии // Материалы научно-практической конференции «Практика современной антибактериальной терапии внебольничных и госпитальных инфекций». — 2000. — С. 42-50.
12. Рысс Е. С., Шулутко Б. И. Болезни органов пищеварения. — СПб., 1998. — С. 78-92, С. 95-105.
13. Успенский Ю. П. Внегастродуоденальные проявления и принципы дифференцированной фармакотерапии язвенной болезни: Автореф. дис... д-ра мед. наук. — СПб., 1999.
14. Хендерсон Д. М. Патофизиология органов пищеварения: Пер. с англ. Надточина Ю. В. — СПб., 1999.
15. Чахава О. В., Горская Е. М., Рубан С. 3. Микробиологические и иммунологические основы гистобиоло-гии.—М., 1982.—160с.
16. Barkin J. S; Rogers A. J. Difficult decisions in digestive diseases. — Mosby, 1994. — 440 p.
17. Howard К. В., Herbold N. Н. Nutrition in clinical care. — USA, 1982.