Современное представление о постинфарктном ремоделировании левого желудочка

Профессор Ю.В. Белов, В.А. Вараксин

Российский научный центр хирургии РАМН, Москва

В последнее десятилетие, несмотря на достижения в профилактике и лечении, ИБС по–прежнему доминирует в структуре заболеваемости и причин смертности населения развитых стран мира. В нашей стране летальность от этой патологии достигла катастрофических значений – 55% [1, 2].

Особое положение в общей структуре ИБС занимают больные, ранее перенесшие инфаркт миокарда (ИМ). Причинноследственные связи, лежащие в основе комплекса постинфарктных изменений в миокарде, стали предметом пристального изучения относительно недавно. Несмотря на наличие научных работ, посвященных разным аспектам процесса ремоделирования левого желудочка (ЛЖ), вопросы адаптации миокарда, взаимосвязи структурногеометрических и функциональных изменений, сегментарной кинетики и клинической картины заболевания все же изучены явно недостаточно.

Аккумуляция научных фактов в данном направлении способствовала появлению концепции постинфарктного ремоделирования сердца, которая заняла заметное место среди достижений кардиологии 90х годов [3,4].

Гибель части кардиомиоцитов в результате ИМ приводит к активации регуляторных нейрогуморальных систем, которые запускают процесс ремоделирования ЛЖ, продолжающийся и после непосредственного повреждающего воздействия на миокард ишемического фактора [5,6,7].

Изначально термином постинфарктное ремоделирование обозначались структурногеометрические изменения сердечной мышцы, происходящие после ИМ в процессе адаптации к новым условиям функционирования [2,8]. Как правило, структурное постинфарктное ремоделирование ЛЖ ассоциируется с его дилатацией [9,10,11,12,13,14], изменением формы и толщины его стенок [15,16], что является ключевым моментом в патогенезе ишемической кардиомиопатии.

В течение первых нескольких суток после развития ИМ непропорционально истончается и ｫрастягиваетсяｻ инфарктная зона, которая уже не в силах противостоять внутрижелудочковому давлению, что в последующем приводит к выпячиванию некротизированного участка миокарда (экспансии инфаркта) [17] вплоть до образования аневризмы или разрыва сердца [5,15]. При этом структурнофункциональные изменения сердечной мышцы затрагивают одновременно пораженные и интактные участки миокарда, характеризуясь фазовым течением адаптивных, а в дальнейшем дезадаптивных процессов [9,11,17].

Постинфарктная дилатация ЛЖ связана не только с экспансией зоны инфаркта, но и с удлинением сокращающегося сегмента и изменением геометрии желудочка [18] за счет феномена соскальзывания мышечных волокон непораженных участков миокарда, приводящего к уменьшению количества слоев кардиомиоцитов и истончению миокардиальной стенки [15,17,19]. Некоторые авторы полагают, что постинфарктное ремоделирование ЛЖ развивается больше в результате удлинения миоцитов, чем вследствие их соскальзывания [20]. Тем не менее на начальном этапе ремоделирования растяжение непораженных участков миокарда направлено на поддержание адекватной насосной функции сердца и компенсирует отсутствие активного сокращения выбывших мышечных регионов [21]. Неповрежденные участки миокарда вынуждены брать на себя функции поврежденных отделов, где приспособление к создавшимся условиям идет по пути компенсаторной гипертрофии [15,17,22,23], развитию которой способствует то, что в условиях хронической ишемии снижается потребление кардиомиоцитами гликогена [24]. Мышечная масса ЛЖ нарастает без увеличения числа миокардиальных клеток, то есть без их гиперплазии [22].

Увеличивающийся после ИМ размер ЛЖ приводит к объемной перегрузке сердца, что сопровождается развитием адаптивной тоногенной дилатации и нарастанием мышечной массы без утолщения стенки ЛЖ (эксцентрическая гипертрофия миокарда) [6,11,15,22,25].

Таким образом, изначально ремоделирование представляет собой компенсаторный процесс, направленный на поддержание контрактильной функции ЛЖ за счет гипертрофии миокарда и расширения камер сердца [6,9,15,16]. Однако увеличение объема остаточной крови ведет к дальнейшему расширению полости ЛЖ [22]. Со временем компенсаторные возможности миокарда преодолевать возрастающие нагрузки исчерпываются, и у значительной части больных тоногенная дилатация трансформируется в прогрессирующую миогенную [6], приводящую к изменению геометрической формы желудочка, резкому увеличению напряжения его стенок, и, как следствие, снижению насосной функции сердца и развитию хронической сердечной недостаточности (СН) [6,9]. Скорость прогрессирования постинфарктной дилатации ЛЖ зависит от размеров ИМ и его локализации [26], наличия и объема жизнеспособного миокарда, а также от выраженности гипертрофии кардиомиоцитов и интерстициальных фиброзных изменений [19]. В результате преобладания скорости дилатации над процессом гипертрофии миокарда [27] ЛЖ становится более тонкостенным, нарушается геометрия его полости с переходом к гемодинамически невыгодной сферической форме [6,5,15]. В этой ситуации ремоделирование ЛЖ приобретает характер дезадаптационного [5,15,28], что чаще всего встречается при крупноочаговом ИМ, сопровождающемся выраженной гиперактивацией нейрогуморальных систем [29].

Однако постинфарктное ремоделирование сердца процесс сложный и полиморфный [6] и не ограничивается лишь изменениями структуры миокарда. Так, появившиеся данные о том, что выявляемая после ИМ локальная сократительная дисфункция ЛЖ возникает самостоятельно и не зависит от одновременно начинающейся структурногеометрической перестройки ЛЖ [30], привели к возникновению понятия механического (функционального) ремоделирования, акцентирующего внимание на нарушениях сегментарной кинетики сердечной стенки (асинергии) [2,31].

Оценка функциональных изменений миокарда, лежащих в основе подобных нарушений, позволяет правильно понять и расширить представления о сути постинфарктного ремоделирования [32,33,34].

Пусковым моментом, приводящим к снижению сократимости и развитию дисфункции ЛЖ в результате ИМ, является потеря более или менее обширного участка сердечной мышцы [17]. Есть данные, свидетельствующие, что дисфункция миокарда, проявляющаяся усилением асинхронности его сокращений, наблюдается гораздо раньше структурного ремоделирования сердца [2,8]. Выраженность функциональных изменений ЛЖ и внутрисердечной гемодинамики в этот период зависит, в первую очередь, не от геометрической трансформации вентрикулярной полости, а от нарушения кинетики в пораженных и интактных сегментах миокарда. У 40% больных, перенесших ИМ, уже в первые дни отмечаются выраженные нарушения механической активности стенки ЛЖ с быстрым развитием клинической картины СН. Но и остальные 60% пациентов, у которых не развилась ранняя дисфункция ЛЖ, не могут чувствовать себя в безопасности [35].

В основе дисфункции ремоделированного желудочка лежит нарушение сократительной способности и удлинение миокардиоцитов в зоне инфаркта. При этом скорость и степень их укорочения значительно снижены, что обусловливает уменьшение систолического утолщения стенки в пораженных миокардиальных сегментах в сравнении с сохранными отделами [36]. Такое своеобразное выключение из активного сокращения более или менее обширного участка сердечной мышцы и экспансия рубца приводят к регионарной механической неоднородности.

Ишемизированные и сохранные зоны значительно различаются не только по степени систолического утолщения, но и по хронологической последовательности сокращения и расслабления волокон миокарда [37]. В результате возникает и нарастает кинетическая асинхронность между поврежденными и интактными отделами стенки ЛЖ [38,39], требующая значительных энергетических затрат с использованием коронарного резерва. На фоне неполноценного коронарного кровотока регионарная механическая перегрузка, сопровождающаяся напряжением и растяжением стенки ЛЖ, приводит к нарушению сегментарной сократимости и кинетики отдаленных участков неинфарцированного миокарда: не только тех, которые перфузируются пораженными коронарными артериями, но и тех, кровоснабжение которых остается нормальным [13,20,40,41].

Поскольку сила, развиваемая двумя миокардиальными фрагментами при асинхронном их сокращении, меньше, чем в случае синхронного сокращения [32], то наличие зон дисфункционального миокарда обусловливает снижение сократимости и насосной функции ЛЖ в целом [39], приводя к постепенной гипоконтрактильности всего миокарда [17,22,32] одной из причин последующей декомпенсации сердечной деятельности [42,43]. Поэтому выявление сегментарных нарушений сократительной функции и асинхронности ЛЖ важно для определения выраженности патологических изменений миокарда и оценки результатов лечения ИБС [2]. Тем не менее нарушение сократимости ЛЖ нельзя считать основополагающим моментом в снижении его насосной функции. Оно может быть рассмотрено только как один из факторов наряду с изменениями геометрии и объемов ЛЖ, гипертрофией миокарда и повышением напряжения стенок [9].

Описанные нарушения кинетики и появление асинергичных зон миокарда ЛЖ провоцируют процесс патологического ремоделирования с прогрессирующей дилатацией полости ЛЖ [5,15,16,44], которая, в свою очередь, ведет к росту напряжения стенки желудочка [13], усугубляя его сократительную дисфункцию и замыкая ｫпорочный кругｫ. При этом больные с более выраженным нарушением кинетической активности стенки ЛЖ имеют наиболее высокий риск развития прогрессирующей дилатации и дисфункции ЛЖ [44].

До настоящего времени не определена степень дилатации ЛЖ, при которой сократительная дисфункция миокарда становится необратимой [45]. Полученные нами данные позволили установить определенную взаимосвязь различных патологических явлений в процессе постинфарктного ремоделирования ЛЖ. Так, при увеличении конечнодиастолического объема (КДО) ЛЖ больше 5,5 см ударный объем (УО) продолжает нарастать. Но такой процесс компенсаторной адаптации сердца имеет предел. Он наступает тогда, когда величина нагрузки и степень расширения ЛЖ оказываются чрезмерными. При всех прочих равных условиях, присущих исследуемым нами больным, мы можем говорить о том, что пороговое значение компенсаторного увеличения КДО ЛЖ находится в пределах 182,7ｱ3,28 мл. После прохождения данной границы дальнейшая дилатация ЛЖ становится дезадаптивной.

Как можно объяснить полученные нами результаты? Известно, что увеличение КДО ЛЖ у больных, перенесших ИМ, на начальном этапе ремоделирования является ранним компенсаторным ответом на уменьшение сократимости и кинетики стенок и позволяет поддерживать удовлетворительные УО и фракцию выброса (ФВ) ЛЖ за счет включения механизма ФранкаСтарлинга [6,9,21,46]. Сохранение нормального УО ЛЖ при компенсаторно увеличенном КДО ЛЖ на начальном этапе обусловлено способностью мышечных волокон к гиперконтрактильности при небольшом систолическом их укорочении, что, однако, сопровождается увеличением напряжения стенки миокарда и постепенным снижением ее сократимости [41].

Дальнейшее прогрессирование структурногеометрических нарушений стенки ЛЖ приводит к снижению эффективности его систолического сокращения [47]. При этом расширение ЛЖ сопровождается уменьшением его ФВ [48]. Но благодаря увеличению полости ЛЖ и внутрижелудочкового давления даже при сниженной ФВ сохраняется достаточный УО [49]. Если ФВ ЛЖ понижается при неизменном или увеличенном КДО ЛЖ, это означает, что в период систолы ЛЖ опорожняется не на 2/3 как в норме, а в меньшей степени, что свидетельствует об отклонении от закона ФранкаСтарлинга [22].

В этой ситуации (при наблюдаемой тенденции к увеличению конечнодиастолического размера ЛЖ и снижению ФВ), как правило, начинает развиваться клиническая картина СН [6].

Манифестация СН на госпитальном этапе и прогрессирующая постинфарктная дилатация ЛЖ, возникающая после выписки больного из стационара, являются факторами, определяющими отдаленную выживаемость пациентов после ИМ, в то время как значения ФВ ЛЖ при выписке или через 1 год после нее практически не влияют на выживаемость после 1 года постинфарктного периода [50].

КДО ЛЖ является более мощным предиктором отдаленной выживаемости больных по сравнению с такими показателями, как ФВ ЛЖ (что указывает на преобладающую роль структурногеометрических взаимоотношений ЛЖ в поддержании деятельности сердца) [3,4,9,26] и степень окклюзии коронарных артерий [51]. Поэтому в настоящее время не существует единого мнения относительно ценности ФВ ЛЖ для оценки эффективности лечения [52]. Исходя из результатов исследований, мы солидарны с точкой зрения, что анализ геометрических показателей ремоделирования ЛЖ целесообразно проводить уже на ранних этапах ｫишемического каскадаｻ [53]. Используя при этом структурногеометрические критерии диагностики, можно судить о жизнеспособности миокарда даже по ЭХОКГ в покое [54]. Однако в любом случае необходима комплексная оценка состояния ЛЖ, которая должна включать в себя определение регионарных структурногеометрических изменений и функциональных нарушений стенки ЛЖ [55].

Поскольку ремоделирование ЛЖ это мультифакториальный процесс [11], происходящие изменения являются результатом взаимодействия различных патологических феноменов, которые в настоящее время активно изучаются [52].

Так, получены доказательства, что в непораженных участках миокарда ЛЖ в постинфарктном периоде наблюдается более выраженный рост содержания коллагена I типа, сильно коррелирующий с гемодинамическим стрессом и ухудшающий эластичность миокарда, которая играет важную роль в процессе ремоделирования сердца и развитии СН [56].

В 2001 году появился ряд научных работ, которые рассматривают процесс ремоделирования ЛЖ на ультраструктурном уровне. Оказалось, что прогрессированию ремоделирования ЛЖ и развитию СН способствует повреждение митохондрий кардиомиоцитов, сопровождающееся образованием активных радикалов кислорода [57]. Другим патогенным фактором постинфарктной дилатации сердца считается нарушение тока ионов внутри миокардиоцитов, а именно - прерывание внутриклеточной передачи сигнала по K+-каналам [58], выраженное снижение плотности K+-каналов [59], а также увеличение медленного компонента натриевого тока в миокардиоцитах [60].

Большое значение в последних публикациях придается взаимосвязи между сократительными элементами миокардиоцитов и внеклеточным матриксом, архитектонике миокардиоцитов, необходимой для обеспечения структурной и функциональной целостности сердца. Развитие постинфарктной воспалительной реакции приводит к реорганизации этого симбиоза: происходит активация протеолитических ферментов металлопротеиназ, расщепляющих молекулы внеклеточного матрикса, снижается активность их ингибирования. Усиленное образование металлопротеиназ внеклеточным матриксом и моноцитами приводит к дегенерации внеклеточного матрикса и играет не последнюю роль в постинфарктном ремоделировании ЛЖ [61, 62].

Недавние исследования, проведенные H. Yoshida с соавт. (2001), показали, что при СН, сопровождающейся увеличением объема ЛЖ, происходит снижение сократительной функции миокарда, связанное не с нарушением сократительной функцией кардиомиоцитов, а со сниженной реактивностью их bадренорецепторов. При этом нарушение передачи bадренергического импульса предопределяется количеством немиокардиальных клеток, оказывающих определенное влияние на концентрацию ингибирующего протеина [63].

Итак, активное изучение процесса постинфарктного ремоделирования ЛЖ продолжается. В частности, в последних экспериментальных и клинических исследованиях особое внимание уделяется возможности его замедления или обратного развития, сопряженного с улучшением функции сердца [11, 52].

Литература:

1. Бокерия Л.А. Современное общество и сердечнососудистая хирургия // Тез. докл. V Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. М., 1999. С.36.

2. Миронков Б.Л. Оценка функционального состояния и эффективности реваскуляризации миокарда у больных с осложненными формами ишемической болезни сердца: Дис. ... дра мед. наук. М., 2000. 180 с.

3. Pfeffer M.A., Braunwald E. Ventricular remodeling after myocardial infarction: experimental observations and clinical implications // Circulation. 1990. V. 81. P.116172.

4. Sabbah H.N., Kono T., Stein P.D. et al. Left ventricular shape changes during the course of evolving heart failure // Am. J. Physiol. 1992. V. 263. P.H26670.

5. Беленков Ю.Н. Дисфункция левого желудочка у больных ИБС: современные методы диагностики, медикаментозной и немедикаментозной коррекции // Русский медицинский журнал. 2000. № 17. С.68593.

6. Никитин Н.П., Алявин А.Л., Голоскокова В.Ю., Маджитов Х.Х. Особенности процесса позднего ремоделирования сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда, и их прогностическое значение // Кардиология. 1999. № 1. С.5458.

7. Lindpaintner K., Niedermaier N., Drexler H., Ganten D. Left ventricular remodeling after myocardial infarction: does the cardiac reninangiotensin system play a role? // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1992. V. 20 (Suppl I). P.S41S47.

8. Blyakhman F.A., Sokolov S.Y., Mironkov B.L. LV Mechanical remodeling as an important determinant of the MVO2 and coronary blood flow in patients with IHD // J. Mol. Cell. Cardiol. 1995. V. 27 (Suppl. I). P.173.

9. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Орлова Я.А. и др. Магнитнорезонансная томография в оценке ремоделирования левого желудочка у больных с сердечной недостаточностью // Кардиология. 1996. № 4. С.1522.

10. Мареев В.Ю. Рекомендации по рациональному лечению больных с сердечной недостаточностью // Consilium medicum. 1999. № 3. С.10948.

11. Bolognese L., Cerisano G. Early predictors of left ventricular remodeling after acute myocardial infarction // Am. Heart. J. 1999. V. 138 (2 Pt 2). P.7983.

12. Bolognese L., Cerisano G., Buonamici P. et al. Influence of InfarctZone Viability on Left Ventricular Remodeling After Acute Myocardial Infarction // Circulation. 1997. V. 96. P.335359.

13. Litwin S.E., Katz S.E., Morgan J.P., Douglas P.S. Serial echocardiographic assessment of left ventricular geometry and function after large myocardial infarction in the rat // Circulation. 1994. V. 89. P.34554.

14. Schwarz E.R., Speakman M.T., Kloner R.A. A new model of ventricular plication: a suturing technique to decrease left ventricular dimensions, improve contractility, and attenuate ventricular remodeling after myocardial infarction in the rat heart // J. Cardiovasc. Pharmacol. Ther. 2000. V. 5. P.4149.

15. Крыжановский В.А. Диагностика и лечение сердечная недостаточность. М.: Знание, 1998. 182 с.

16. Lamas G.A., Pfeffer M.A. Left ventricular remodeling after acute myocardial infarction: Clinical course and beneficial effects of angiotensinconverting enzyme inhibition // Am. Heart J. 1991. V. 121. P.1194202.

17. Агеев Ф.Е., Скворцов А.А., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. Сердечная недостаточность на фоне ишемической болезни сердца: некоторые вопросы эпидемиологии, патогенеза и лечения // Русский медицинский журнал. 2000. № 1516. С.62226.

18. Mitchell G.F., Lamas G.A., Vaughan D.E., Pfeffer M.A. Left ventricular remodeling in the year after first anterior myocardial infarction: a quantitative analysis of contractile segment lengths and ventricular shape // J. Am. Coll. Cardiol. 1992. V. 19. P.113644.

19. Lai T., Fallon J.T., Liu J. et al. Reversibility and pathohistological basis of left ventricular remodeling in hibernating myocardium // Cardiovasc. Pathol. 2000. V. 9. P.32335.

20. Anand I.S., Liu D., Chugh S.S. et al. Isolated myocyte contractile function is normal in postinfarct remodeled rat heart with systolic dysfunction // Circulation. 1997. V. 96. P.397484.

21. Gandron P.J., Eilles C., Ertl G. Subacute adaptation to loss of contractile myocardium by left ventricular dilatation (remodelling) in patients with myocardial infarction // Circulation. 1987. V. 76 (Suppl. IV). P.102.

22. Кушаковский М.С. Хроническая застойная сердечная недостаточность, идиопатические кардиомиопатии. СанктПетербург: Фолиант, 1997. 318 с.

23. Qin D., Zhang Z.H., Caref E.B. et al. Cellular and ionic basis of arrhythmias in postinfarction remodeled ventricular myocardium // Circ. Res. 1996. V. 79. P.46173.

24. Su X., Sekiguchi M., Endo M. An ultrastructural study of cardiac myocytes in postmyocardial infarction ventricular aneurysm representative of chronic ischemic myocardium using semiquantitative and quantitative assessment // Cardiovasc. Pathol. 2000. V. 9. P.18.

25. Smart S.C., Knickelbine T., Malik F., Sagar K.B. Dobutamineatropine stress echocardiography for the detection of coronary artery disease in patients with left ventricular hypertrophy. Importance of chamber size and systolic wall stress // Circulation. 2000. V. 101. P.25863.

26. White H.D. Remodeling of the heart after myocardial infection // Austral. New Zealand. J. Medicine. 1992. V. 22. P.60106.

27. Каленич О. Ремоделирование миокарда основное звено в развитии недостаточности кровообращения при миокардитах // Российский кардиологический журнал. 1999. № 3. С.810.

28. Willenheimer R. Left ventricular remodelling and dysfunction. Can the process be prevented? // Int. J. Cardiol. 2000. V. 72. P.14350.

29. Sigurdsson A., Sweldberg K. The role of neurohormonal activation in chronic heart failure and postmyocardial infarction // Am. Heart. J. 1996. V. 132. P.22934.

30. Gibbons K.C.A., Tybetg J.V., Beyar R. Effects of ischemia on left ventricular apex rotation // Circulation. 1995. V. 92. P.353948.

31. Бляхман Ф.А. Асинхронизм как модулятор сократимости миокарда и насосной функции левого желудочка: Автореф. дис. ... дра биол. наук. М., 1996. 40 с.

32. Бляхман Ф.А., Честухин В.В., Шумаков В.И. Асинхронизм как модулятор сократимости миокарда и насосной функции левого желудочка // Из кн.: Очерки по физиологии. Под ред. В.И.Шумакова. М.: Медицина, 1998. С.235.

33. Хурс Е.М. Механическое ремоделирования как критерий выбора тактики хирургического лечения при постинфарктных аневризмах левого желудочка: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1998. 24 с.

34. Stamatelopoulos S.F., Sardakis N.S., Chatzis A.K. et al. Nonsurgical infarctectomy in acute experimental myocardial infarction // Artificial organs. 1998. V. 22. P.99397.

35. Kobel L., Torp P., Carlsen J.E. et al. A clinical trial of the angioconvertingenzyme inhibitor trandolapril in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction // N. Engl. J. Med. 1995. V. 333. P.167076.

36. Melillo G., Lima J.A.C., Judd R.M. et al. Intrinsic myocyte dysfunction and tyrosine kinase activation underlie impaired wall thickening of adjanced regions during postinfarction left ventricular remodeling // Circulation. 1996. V. 93. P.144758.

37. Miyazaki S., Goto Y., Guth B.D. et al. Changesin regional myocardial function and external work in exercising dogs with ischemia // Am. J. Physiol. 1993. V. 264. P.11016.

38. Pace L., Betocchi S., Franculli F. et al. Evaluation of left ventricular asynchrony by radionuclide angiography: comparison of phase and sector analysis // J. Nucl. Med. 1994. V. 35. P.176670.

39. Weyman A.E., Franklin I.D., Hogan R.D. et al. Importance of temporal heterogeneity in assessing the contraction abnormalities associated with acute myocardial ischemia // Circulation. 1984. V. 70. P.10222.

40. Флоря В.Г. Роль ремоделирования левого желудочка в патогенезе хронической недостаточности кровообращения // Кардиология. 1997. № 5. С.6367.

41. Kramer C.M., Rogers W.J., Theobald T.M. et al. Remote noninfarcted region dysfunction soon after first anterior myocardial infarction. A magnetic resonance tagging study // Circulation. 1996. V. 94. P.66066.

42. Athanasuleas C.L., Stanley A.W., Buckberg G.D. et al. Surgical anterior ventricular endocardial restoration (SAVER) in the dilated remodeled ventricle after anterior myocardial infarction. RESTORE group. Reconstructive Endoventricular Surgery, returning Torsion Original Radius Elliptical Shape to the LV // J. Am. Coll. Cardiol. 2001. V. 37. P.11991209.

43. PerroneFilardi P., Bacharach S.L., Dilsizian V., Bonow R.O. Impaired left ventricular filling and regional diastolic asynchrony at rest in coronary artery disease and relation to exerciseinduced myocardial ischemia // Am. J. Cardiol. 1991. V. 67. P.35660.

44. Giannuzzi P., Temporelli P.L., Bosimini E. et al. Heterogeneity of left ventricular remodeling after acute myocardial infarction: results of the Echo Substudy // Am. Heart. J. 2001. V. 141. P.13138.

45. Беленков Ю.Н., Саидова М.А. Оценка жизнеспособности миокарда: клинические аспекты, методы исследования // Кардиология. 1999. №1. С.613.

46. Yousef Z.R., Marber M.S. The open artery hypothesis: potential mechanisms of action // Prog. Cardiovasc. Dis. 2000. V. 42. P.41938.

47. Михеев А.А., Кранин Д.Л., Залесов В.Е. и др. Хирургическое лечение постинфарктных аневризм левого желудочка сердца // Клиническая медицина. 1997. № 8. С.2730.

48. Batista R.J., Santos J.L., Takeshita N. et al. Partial left ventriculectomy to improve left ventricular function in endstage heart disease // J. Card. Surg. 1996. V. 11. P.9697.

49. Gulch R.W., Jacob R. Geometric and muscle physiological determinants of cardiac stroke volume evaluated on the basis of model calculation // Basis. Res. Cardiol. 1989. V. 83. P.47385.

50. Gadsboll N., TorpPedersen C., HoilundCarlsen P.F. Inhospital heart failure, firstyear ventricular dilatation and 10year survival after acute myocardial infarction // Eur. J. Heart. Fail. 2001. V. 3. P.9196.

51. White H.D., Norris R.M., Brown M.A. et al. Left ventricular endsystolic volume as the major determinant of survival after recovery from myocardial infarction // Circulation. 1987. V. 76. P.44.

52. Cohn J.N., Ferrari R., Sharpe N. Cardiac remodelingconcepts and clinical implications: a consensus paper from an international forum on cardiac remodeling. Behalf of an International Forum on Cardiac Remodeling // J. Am. Coll. Cardiol. 2000. V. 35. P.56982.

53. Бузиашвили Ю.И., Бусленко Н.С., Ключников И.В. и др. Изменение геометрии левого желудочка при стрестестах ЭхоКГ у больных ИБС // Тез. докл. IV ежегодн. сесс. НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всеросс. конф. молод. учен., Москва, май 2000. М., 2000. С.157.

54. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Бусленко Н.С. и др. Геометрические критерии жизнеспособности миокарда у больных с ишемической дисфункцией левого желудочка // Тез. докл. IV ежегодн. сесс. НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всеросс. конф. молод. учен., Москва, май 2000. М., 2000. С.149.

55. Хохлунов С.М. Реконструктивная хирургия ишемической болезни сердца, осложненной постинфарктным кардиосклерозом и аневризмой левого желудочка: Дис. ... дра мед. наук. Самара, 2000. 318 с.

56. Wei S., Chow L.T., Shum I.O. et al. Left and right ventricular collagen type I/III ratios and remodeling postmyocardial infarction // J. Card. Fail. 1999. V. 5. P.11726.

57. Ide T., Tsutsui H., Hayashidani S. et al. Mitochondrial DNA Damage and Dysfunction Associated With Oxidative Stress in Failing Hearts After Myocardial Infarction // Circ. Res. 2001. V. 88. P.52935.

58. Miki T., Miura T., Tsuchida A. et al. Cardioprotective mechanism of ischemic preconditioning is impaired by postinfarct ventricular remodeling through angiotensin II type 1 receptor activation // J. Cardiol. 2001. V. 37. P.11213.

59. Qin D., Zhang Z.H., Caref E.B. et al. Cellular and ionic basis of arrhythmias in postinfarction remodeled ventricular myocardium // Circ. Res. 1996. V. 79. P.46173.

60. Huang B., ElSherif T., GidhJain M. et al. Alterations of sodium channel kinetics and gene expression in the postinfarction remodeled myocardium // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2001. V. 12. P.21825.

61. Hojo Y., Ikeda U., Ueno S. et al. Expression of matrix metalloproteinases in patients with acute myocardial infarction // Jpn. Circ. J. 2001. V. 65. P.7175.

62. Romanic A.M., BurnsKurtis C.L., Gout B. et al. Matrix metalloproteinase expression in cardiac myocytes following myocardial infarction in the rabbit // Life Sci. 2001. V. 68. P.79914.

63. Yoshida H., Tanonaka K., Miyamoto Y. et al. Characterization of cardiac myocyte and tissue betaadrenergic signal transduction in rats with heart failure // Cardiovasc. Res. 2001. V. 50. P.3445.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.