Новый взгляд на роль половых гормонов

М. Сухинин

Повторное самопроизвольное прерывание беременности остается одной из самых серьезных проблем в современной медицине всего мира. По меньшей мере, 15% подтвержденных беременностей оканчиваются самопроизвольным выкидышем. Для России, где темпы вымирания населения опережают его прирост, вопрос сохранения беременности особенно актуален.

О привычном невынашивании беременности (привычном аборте) говорят в случае, когда у женщины произошли три и более повторных самопроизвольных выкидыша. Причинами привычного невынашивания беременности могут быть генетические аномалии зародыша, генитальная и экстрагенитальная патология у матери, инфекции, эндокринные нарушения. Однако в 40-50% случаев причина самопроизвольного аборта остается невыясненной. Последние достижения клинической иммунологии показывают, что определенная часть выкидышей, имеющих неизвестную этиологию, может быть вызвана ненормальной иммунной реакцией на отцовские антигены зародыша. В ряде исследований со всей очевидностью показана ключевая роль прогестерона в этих процессах. В связи с этим несомненную заинтересованность специалистов вызвал сателлитный симпозиум “Привычная потеря беременности: новый взгляд на роль половых гормонов”, который в рамках IV Всероссийского форума “Мать и дитя” провела фармкомпания “Солвей Фарма”.

В основательном сообщении доктора Б. Айзеле (Германия) были представлены данные исследований, доказывающих участие прогестерона в иммунологических взаимоотношениях мать — плод и роли препарата дюфастон в коррекции этих иммунных взаимоотношений при привычном невынашивании беременности. При нормально протекающей беременности под влиянием антигенов зародыша происходит активация лимфоцитов периферической крови, и в них появляются прогестероновые рецепторы, причем по мере увеличения срока гестации доля таких клеток возрастает. Лимфоциты под воздействием прогестерона продуцируют медиаторный белок — прогестерон-индуцируемый блокирующий фактор (ПИБФ). Под его влиянием уменьшается синтез цитокинов Т-хелперов (Th1), в результате чего снижается активность естественных киллеров (EK). Эти иммунологические эффекты ПИБФ обеспечивают нормальной исход беременности. При привычном невынашивании, угрожающем выкидыше и преждевременных родах во втором и третьем триместрах доля клеток, содержащих рецепторы прогестерона, существенно ниже, чем у здоровых женщин, находящихся на том же сроке беременности. Кроме того, даже при нормальной выработке ПИБФ в случае прогестероновой недостаточности происходит его нейтрализация антителами, что ведет к усилению иммунного ответа, приводящего к абортам. В этой связи представляется целесообразным и перспективным методом лечения угрозы самопроизвольных выкидышей назначение препарата дюфастон (дидрогестерона, являющегося аналогом натурального прогестерона). Результаты проведенных экспериментальных исследований подтверждают способность препарата дюфастон (дидрогестерон) индуцировать продукцию ПИБФ в лимфоцитах беременных женщин, вызывая эффекты, подобные эндогенному прогестерону. В отличие от натурального прогестерона дюфастон может безопасно применяться внутрь (перорально) до 20-й недели беременности и хорошо переносится. О положительном эффекте терапии свидетельствуют и данные ряда зарубежных исследований, где дидрогестерон применялся для лечения угрожающего аборта или привычного выкидыша. В 82% случаев беременность успешно завершалась родами.

Научный руководитель отделения невынашивания беременности НЦАГП РАМН проф. В.М. Сидельникова (председатель симпозиума) рассказала о тактике ведения пациенток с неполноценной лютеиновой фазой (НЛФ). По-видимому, проблему НЛФ у пациенток с невынашиванием беременности нельзя связывать только с нарушением стероидогенеза. Одной из частых причин формирования этой патологии является поражение рецепторного аппарата эндометрия. В этом случае НЛФ возникает не потому, что мало прогестерона, а в связи с тем, что он не воспринимается органом-мишенью. Эта патология наблюдается у женщин с пороками развития матки, с генитальным инфантилизмом, внутриматочными синехиями, нередко — при хроническом эндометрите. В большинстве наблюдений эффекта только от гормональной терапии в этих случаях не наблюдается. Подготовка к беременности у пациенток с этой патологией должна быть направлена на стимуляцию рецепторного аппарата эндометрия. Для этих целей с успехом используются иглорефлексотерапия, электрофорез меди в сочетании с циклической гормональной терапией и препаратами с метаболическим действием.

НЛФ у многих женщин с привычной потерей беременности обусловлена наличием хронического эндометрита, который сопровождается нарушенным балансом между регуляторными и противовоспалительными цитокинами. С учетом данных о благоприятном воздействии прогестерона на регуляцию активности иммунокомпетентных клеток представляется целесообразным включение в комплекс лечебно-диагностических мероприятий препарата дюфастон (дидрогестерон). К тому же хорошо известно, что прогестерон готовит эндометрий к имплантации яйцеклетки, способствуя его росту и развитию, стимулирует васкуляризацию, обеспечивает состояние покоя миометрия. Дюфастон способен обеспечивать полную секреторную активность эндометрия, не обладая при этом андрогенным и анаболическим действием и не вызывая неблагоприятных эффектов со стороны липидного профиля, углеводного обмена и системы гемостаза.

В настоящее время показано, что низкий уровень гормонов у матери может быть связан с формированием неполноценного плодного яйца. Снижение продукции эстрадиола, возникающее на определенном этапе развития этого состояния, приводит к уменьшению продукции прогестерона. В этих условиях стимуляция фолликулогенеза дает лучший эффект, чем постовуляторное назначение прогестерона. Для этих целей может быть использована циклическая гормональная терапия с использованием микронизированного 17b-эстрадиола и 10 мг дидрогестерона (дюфастона).

Последние статистические данные показывают, что на фоне снижения общих показателей фертильности женщин в мире частота беременности в подростковом периоде продолжает расти, причем абсолютное большинство юных беременных имеет установку на донашивание беременности. Как ни горько и ни странно признавать, но уже в этом возрасте имеется преморбидный фон для развития осложнений беременности, связанный с экстрагенитальной патологией и инфекциями урогенитального тракта. Определенную сложность представляет и незрелость механизмов, обеспечивающих поддержание полноценного уровня гормонов, как это происходит в организме взрослой женщины. Своими размышлениями об этих проблемах и способах их преодоления поделилась проф. Н.В. Башмакова (ГУ “Уральский НИИ охраны материнства и младенчества”, Екатеринбург). Она сообщила, что в случаях угрозы прерывания беременности у юных женщин наибольший клинический эффект был достигнут при приеме дюфастона, что, по всей вероятности, связано с его прямым воздействием на прогестероновые рецепторы. Использование дюфастона в комплексной терапии угрозы прерывания беременности у подростков позволяет снизить удельный вес преждевременных родов на 36%.

Лаконичный, но в тоже время очень содержательный доклад проф. кафедры акушерства и гинекологии ФПДО МГМСУ МЗ РФ А.Л. Тихомирова подвел итог состоявшейся дискуссии и подчеркнул важность для клинической практики полученных новых данных, свидетельствующих о том, что дюфастон способен воздействовать сразу на два типа возможных нарушений, приводящих к потере беременности. С одной стороны, он возмещает эндогенный дефицит прогестерона, с другой — приводит к нивелированию иммунологических нарушений.

Статья опубликована в журнале Фармацевтический вестник