Лечение гипертонической болезни доброкачественного течения

Анастасия Александровна Некрасова

Докт. мед. наук, Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ

К гипертонической болезни (ГБ), по Г.Ф. Лангу и А.Л. Мясникову, относят все случаи артериальной гипертонии (АГ), диагноз которой был поставлен после обследования больных по разработанной Г.Г. Арабидзе схеме, позволяющей исключить диагноз симптоматической АГ. ГБ также называют эссенциальной гипертонией (ЭГ), что подчеркивает неизвестность этиологии заболевания.

Больные ГБ неоднородны по характеру течения заболевания, его клиническим проявлениям, чувствительности к гипотензивным препаратам различного механизма действия. Это связано с тем, что заболевание является полиэтиологичным, и пути развития АГ у больных, страдающих ГБ, могут быть различны. Патогенез ГБ изучен достаточно хорошо, и лечение этой нозологии является патогенетическим, так как все имеющиеся в настоящее время гипотензивные препараты действуют на определенные звенья, ответственные за развитие АГ. Применяемые в настоящее время антигипертензивные препараты можно разделить по преимущественному патогенетическому механизму их действия:

– ингибиторы ренин_ангиотензинной системы (РАС) на уровне превращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы ангиотензиновых рецепторов I типа (АТ1-рецепторов) для ангиотензина II;

– периферические симпатолитики, осуществляющие блокаду на уровне адренергических рецепторов, и симпатолитики центрального действия;

– блокаторы кальциевых каналов;

– диуретики.

Свойства и дозы этих препаратов описаны в различных руководствах, поэтому коснемся того, что наиболее важно учитывать при их использовании. Во всех группах имеются препараты короткого действия (до 6 ч), средней продолжительности (до 12 ч) и действующие на протяжении 24–48 ч. Для длительного лечения больных ГБ имеют преимущества препараты про лонгированного действия, тогда как препараты короткого, но быстрого действия используются при острых состояниях.

Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (ИАПФ)

Известны 4 поколения ИАПФ. Кроме гипотензивного действия все они обладают кардиопротективными свойствами: уменьшают гипертрофию миокарда, улучшают его систоло-диастолическую функцию и коронарный кровоток. Они являются ангиопротекторами, уменьшая гипертрофию мышечного слоя стенки сосудов и повышая образование клетками сосудистого эндотелия релаксирующего фактора – оксида азота (NO). Кроме того, ИАПФ тормозят развитие атеросклероза сосудов, обладают ренопротективными свойствами.

Каптоприл относится к первому поколению ИАПФ. Его гипотензивный эффект более выражен, чем у других препаратов этого класса, наступает быстрее, но менее продолжителен. Препарат по сравнению с другими ИАПФ имеет выраженные побочные эффекты. Его целесообразно применять у больных с тяжелой формой АГ с целью снижения артериального давления (АД). Лечение можно продолжить ИАПФ последующих поколений. Их гипотензивное действие развивается постепенно, в течение 3–4 нед, так что об эффективности препаратов по первым дням судить нельзя. Наиболее продолжительное действие после однократного приема наблюдается у рамиприла, трандолаприла (не менее 24 ч), наиболее короткое (12–20 ч) – у эналаприла. Считается, что препараты последующих 2-го, 3-го и 4-го поколений обладают примерно одинаковым гипотензивным действием. Однако на практике наблюдается, что, если недостаточно эффективен один из ИАПФ, замена его на другой вызывает дополнительное гипотензивное действие. Это связано, по_видимому, с особенностями метаболизма препарата, степенью его селективности. Для больных, страдающих заболеванием печени или почек, играет роль путь выведения препарата или его метаболитов: с желчью или с мочой. Так, фозиноприл и рамиприл имеют два пути метаболизма – печень и почки, при поражении одного из этих органов орган с сохраненной функцией берет на себя ведущую роль в метаболизме препарата. Другие препараты этого класса, например эналаприл, выделяются только почками, трандолаприл – преимущественно печенью.

Липофильные ИАПФ (капотен, квинаприл, периндоприл, эналаприл) хорошо растворяются в жирах, проникают через клеточные мембраны и могут подавлять тканевую РАС. Вследствие этого они должны быть более активными, чем гидрофильные ингибиторы, при низкорениновой форме ГБ, так как в этом случае преимущественно активирована тканевая РАС. Гидрофильный ИАПФ лизиноприл не проникает в клетки, и большая концентрация препарата сохраняется в крови, что позволяет использовать меньшие его дозы. Лизиноприл рекомендуется назначать больным ГБ, страдающим ожирением.

В последнее время установлено, что периндоприл благоприятно влияет на мозговой кровоток. Он препятствует патологическому ремоделированию мозговых сосудов, свойственному ГБ, и даже способствует обратному развитию структурных изменений сосудистой стенки. Для врачей очень важно, что ИАПФ не обладают синдромом отмены, не влияют на функциональное состояние синусового узла, проводимость, не вызывают нарушений метаболизма в организме, не ухудшают половую функцию у мужчин. Сухой кашель – наиболее частый побочный эффект ИАПФ – реже всего возникает на фоне лечения периндоприлом, фозиноприлом. Он проходит через несколько дней после отмены препарата.

Блокаторы АТ1-рецепторов

Из блокаторов АТ1-рецепторов ангиотензина II (БАР) в нашей стране известны козаар, диован и апровель. Пока они не имеют широкого применения из_за высокой стоимости и сопоставимости по эффективности действия с ИАПФ.

БАР более специфично блокируют эффекты ангиотензина II на сердечнососудистую систему, не влияют на гуморальную систему (кинины), чем и объясняется их хорошая переносимость. БАР по гипотензивной активности не превосходят ИАПФ, обладают всеми перечисленными выше положительными эффектами в отношении сердечно-сосудистой системы, свойственными ИАПФ, но в отличие от последних влияние этих препаратов на отдаленный прогноз заболевания пока не установлено. Назначать БАР при ГБ целесообразно при плохой переносимости ингибиторов АПФ.

Бета-блокаторы

Эти препараты широко применяются при лечении ГБ, так как кроме гипотензивного действия они обладают антиишемическим, антиаритмическим и кардиопротективным свойствами. Однако степень выраженности этих эффектов у каждого препарата различна. При лечении ГБ предпочтительнее применять селективные . Бета1-блокаторы, они лучше переносятся больными, так как не воздействуют на иннервацию органов, где представлены преимущественно . Бета2-рецепторы. Наибольшей селективностью обладает небиволол, далее по убыванию селективности идут бисопролол, бетаксолол, метопролол и атенолол. Однако их селективность может постепенно уменьшаться с увеличением доз препаратов. .Бета-блокаторы с внутренней симпатической активностью (вискен, тразикор) больным назначать нецелесообразно, так как они не обладают кардиопротективными свойствами. Бета-блокаторы с вазодилатирующим эффектом (карведилол, лабетолол) полезно применять, когда заболевание протекает с высоким общим периферическим сопротивлением и высоким уровнем диастолического АД. Однако их кардиопротективные свойства еще мало изучены.

Из всех бета-блокаторов соталол обладает всеми электрофизиологическими свойствами антиаритмиков III–IV групп. Он является неселективным. Назначение соталола целесообразно, когда ГБ протекает с тяжелыми нарушениями ритма сердца.

Липофильные бета-блокаторы (бетаксолол, бисопролол, метопролол, лабетолол и др.), хорошо проходящие через клеточные мембраны, обладают кардиопротективным действием в большей степени, чем гидрофильные (атенолол). Однако, проникая в ЦНС, они могут вызывать слабость, сонливость или бессонницу и депрессию.

Необходимо помнить о побочных эффектах бета-блокаторов. Это метаболические сдвиги, задержка жидкости в организме, отрицательный инотропный и хронотропный эффекты в отношении сердца, нарушение проводимости и рикошетный подъем АД (вплоть до криза) при быстрой отмене препарата.

Блокаторы альфа1-адренорецепторов

Блокаторы альфа1-адренорецепторов – доксазозин и празозин. В последнее время празозин практически не применяется из-за выраженных побочных эффектов. Доксазозин является активным гипотензивным средством пролонгированного действия (24–36 ч), не оказывает отрицательного действия на углеводный обмен, а на липидный обмен влияет благоприятным образом, в частности повышает уровень липопротеидов высокой плотности. Но лечить этим препаратом необходимо с осторожностью, так как он обладает эффектом первой дозы (резкое снижение АД, особенно в ортостазе), а также синдромом отмены. Препарат имеет такие побочные эффекты, как головокружение, слабость, ортостатическая гипотония и др. Это средство является резервным. Оно используется, когда врач не достигает желаемых результатов при назначении других медикаментов; также его целесообразно назначать больным ГБ, имеющим аденому предстательной железы, так как доксазозин способствует обратному ее развитию.

Симпатолитики центрального действия

Симпатолитики центрального действия представлены такими препаратами, как метилдопа, клонидин, моксонидин, гуанфацин. Их гипотензивный эффект осуществляется через стимуляцию .2_адренорецепторов и имидазолиновых рецепторов нейронов в ЦНС. Моксонидин является селективным агонистом имидазолиновых рецепторов, вследствие чего имеет побочных эффектов меньше, чем метилдопа и клонидин, и более широко применяется для долгосрочного лечения ГБ. Продолжительность его действия 12–24 ч, он плавно снижает АД. Преимущества моксонидина: нет синдрома отмены, обладает легким натрийуретическим эффектом; повышает высвобождение инсулина из поджелудочной железы и усиливает липолиз. Поэтому препарат показан больным ГБ с метаболическими нарушениями в сочетании с диабетом II типа. Моксонидин выделяется почками, поэтому необходимо соблюдать осторожность у больных с хронической почечной недостаточностью. Клонидин, обладающий коротким действием, применяется в основном для купирования гипертонических кризов, а метилдопа – при АГ беременных, так как доказана его безвредность для плода.

Блокаторы кальциевых каналов

Блокаторы кальциевых каналов (БКК) условно можно разделить на кардиоселективные (верапамил, дилтиазем) и вазоселективные – дигидропиридиновые производные, родоначальником которых является нифедипин. Верапамил, дилтиазем обладают отрицательным хроно-, ино- и дромотропным эффектами и менее выраженной гипотензивной активностью, чем вазоселективные БКК. Они имеют антиишемический, легкий антиаритмический эффекты, способствуют уменьшению гипертрофии миокарда. Показаны при сочетании АГ и ишемической болезни сердца (ИБС).

Дигидропиридиновые препараты вызывают дилатацию не только артерий, но и вен, вследствие этого уменьшают пред- и постнагрузку на сердце. Они улучшают коронарный кровоток, не влияют на функцию синусового узла, что очень важно для больных со слабостью синусового узла, не изменяют проводимость в миокарде. Эти препараты улучшают кровоток в жизненно важных органах, препятствуют развитию атеросклеротических изменений в сосудах, улучшают функциональное состояние эндотелия. К положительным свойствам этих препаратов относят дилатацию бронхов, что делает их применение полезным у больных ГБ в сочетании с обструктивными хроническими заболеваниями легких. Рефлекторно, в ответ на вазодилатацию, может возникать тахикардия, особенно характерная для короткодействующих препаратов, однако ее легко можно нейтрализовать присоединением бета-блокаторов. Наиболее частым побочным эффектом этих препаратов является пастозность ног.

Лацидипин меньше всего обладает этим эффектом и не вызывает тахикардии. У больных с варикозно расширенными венами ног применение этой группы препаратов проблематично из-за исходной склонности к отекам ног. БКК чаще применяются при ГБ, протекающей с высоким уровнем диастолического АД, при сопутствующей брадикардии или ИБС. Для длительного лечения ГБ следует применять препараты пролонгированного действия. Средства короткого действия, например нифедипин, применяют только для купирования гипертонического криза.

Диуретики

Диуретики – препараты наиболее старые (по длительности применения), но хорошо себя зарекомендовавшие в качестве антигипертензивных. Для постоянной терапии АГ применяются тиазидовые диуретики – гидрохлортиазид, клопамид, хлорталидон с продолжительностью действия от 5 до 12 ч и тиазидоподобный диуретик индапамид, действующий на протяжении суток.

Диуретики, выделяя натрий и воду из организма, снимают гиперволемию, снижают запасы натрия, которые откладываются в интерстиции и сосудистой стенке. Накапливание натрия в стенке сосудов приводит к тому, что она становится жесткой, отечной, суживается просвет сосуда. При выделении натрия из сосудистой стенки снижается ее реактивность к прессорным гуморальным субстанциям. Чтобы получить перечисленные эффекты, следует применять диуретик непрерывно, перестраивая натрийуретический режим почки на другой уровень. Непрерывная терапия диуретиками эффективна у больных с гиперволемией. При ГБ, протекающей с малыми объемами крови, такая терапия приведет к развитию побочных эффектов, связанных с уменьшением притока крови к сердцу, что проявляется тахикардией, ортостатической гипотонией и развитием рефлекторной симпатикотонии. Для уменьшения повышенных объемов крови и повышения чувствительности к другим гипотензивным средствам добавляются диуретики, лечение которыми целесообразно проводить прерывисто в виде повторных однократных приемов с интервалами в несколько дней. При таком режиме потери калия и магния обычно не происходит, но у пожилых больных для профилактики электролитных нарушений диуретик лучше комбинировать с калийсберегающим препаратом: амилоридом или триамтереном.

В настоящее время широко рекламируется прием тиазидовых диуретиков как дешевого гипотензивного средства, но назначать их рекомендуется в малых дозах – до 50 мг/сут. Считается, что они вызывают уменьшение гипертрофии миокарда, снижают риск развития инсульта. Однако систематический прием тиазидов в этих дозах может сопровождаться метаболическими сдвигами, особенно у пожилых людей, и отрицательно действовать на почки, снижая почечный кровоток.

Тиазидовые диуретики обладают отрицательным влиянием на метаболизм: снижают уровень калия, магния, задерживают мочевину, вызывают дислипидемию, гипергликемию за счет снижения чувствительности тканей к инсулину. Больным ГБ свойственны метаболические сдвиги в организме, усугублять их тиазидовыми диуретиками недопустимо.

Большим достижением является создание индапамида пролонгированного действия (арифон_ретард), который, в отличие от тиазидовых диуретиков, не обладает метаболическими эффектами, кроме склонности к снижению калия. Препарат обладает вазодилатирующим действием на периферические сосуды. Этот препарат удовлетворяет всем требованиям для длительной терапии ГБ.

Целью лечения больных ГБ является стойкое снижение АД (по возможности до нормального уровня), улучшение состояния органов_мишеней, самочувствия больного с помощью минимально необходимых препаратов. Эта цель может быть достигнута при индивидуальном подборе препаратов, а не при назначении их по ступенчатой схеме.

Гипотензивный эффект при монотерапии всеми перечисленными препаратами с разным механизмом действия колеблется в пределах 60–65%. Необходимо определить, к какому препарату больной чувствителен, и в схеме лечения сделать этот препарат основным. Ориентиры выбора основного препарата могут быть следующие:

– на начальной стадии ГБ, обычно протекающей с активацией нейро-гуморальных систем, наблюдается чувствительность к бета-блокаторам, ИАПФ;

– при ГБ, протекающей с гиперкинетическим синдромом (повышено преимущественно систолическое АД, тахикардия, ортостатическое снижение АД, другие признаки гиперсимпатикотонии), – чувствительность к бета-блокаторам;

– при ГБ сопротивления, протекающей с высоким диастолическим АД и общим периферическим сопротивлением, низким сердечным индексом, – чувствительность к БКК;

– чувствительность к диуретикам наблюдается при ГБ с повышенными объемами крови, встречающейся чаще у полных людей, у которых имеются клинические признаки задержки жидкости и при однократном приеме диуретика наблюдается обильный диурез; приток крови к левым отделам сердца (конечный диастолический объем) и сердечный индекс у таких больных увеличены;

– при ГБ, протекающей с метаболическим синдромом, – чувствительность к моксонидину, ИАПФ и другим гипотензивным препаратам, не ухудшающим метаболизм.

Монотерапия гипотензивными препаратами может проводиться эффективно только на ранних стадиях заболевания, если удачно назначен препарат, к которому больной чувствителен, и при лечении им не возникает побочных эффектов, снижающих гипотензивный эффект. Так, периферические вазодилататоры, особенно первых поколений, рефлекторно вызывают активацию синдрома апноэ во сне, вазодилататоры и бета-блокаторы – склонность к задержке жидкости, диуретики вызывают потерю электролитов, важных для организма, ИАПФ – наоборот, задержку калия. Отсюда сложилась практика применения комбинированных препаратов с сочетаниями бета-блокаторов и тиазидовых диуретиков, ИАПФ и тиазидовых диуретиков, тиазидовых и калийсберегающих диуретиков. Классическим сочетанием также является использование бета-блокатора с препаратами дигидропиридинового ряда. Не всегда полезно пользоваться комбинированными препаратами, так как теряется индивидуальный подход к подбору терапии. При приеме комбинированных препаратов фиксированная доза того или другого препарата для больного может быть избыточной или недостаточной.

Выбрав гипотензивный препарат, к которому больной может быть чувствителен, нужно начинать лечение с небольших доз, постепенно увеличивая их до эффективной. Если гипотензивный эффект на средних дозах неудовлетворителен, то лучше сменить препарат или присоединить другой, который может усиливать действие первого. Продолжение увеличения дозы малоэффективного препарата дает незначительное увеличение гипотензивного эффекта, а побочные эффекты от препарата увеличиваются пропорционально назначаемой дозе. Медленный темп подбора терапии неприемлем, если больной имеет высокую АГ. Тогда сразу назначают комбинированную терапию из препаратов, позволяющих быстро получить гипотензивный эффект, а при достижении желаемого уровня АД переходят на поддерживающую терапию. Одновременно с гипотензивной терапией очень важно назначать препараты для лечения клинического синдрома, который отражает поражение органовмишеней при ГБ (ИБС, церебральные расстройства и др.).