Лечение и профилактика острого послеоперационного панкреатита

В.А. Липатов ( http://drli.h1.ru )

Курский государственный медицинский университет. Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии, заведующий кафедрой академик РАЕН и МАИ, д.м.н., профессор А.Д. Мясников

Среди методов профилактики и лечения острого послеоперационного панкреатита большое значение отводится медикаментозным средствам. Широкое распространение получили ингибиторы протеаз, эффективность которых, по мнению многих авторов противоречива и зависит от пути и частоты введения, а также от концентрации в области поджелудочной железы (А.А. Шалимов, 1970; В.С. Савельев и соавт., 1984; В.И. Филин и соавт., 1990; В.Г. Владимиров и соавт., 1986). Создать значительную концентрацию препарата можно путем внутривенного или внутриартериального введения больших доз препарата, что технически сложно и экономически невыгодно (В.Г. Владимиров и соавт.,1986).

Применение хирургами однократного обкалывания железы раствором новокаина с ингибиторами ферментов, малоэффективно, так как не создает в ткани железы длительной терапевтической концентрации препарата (Г.Н. Акджигитов, 1979). Представляют интерес исследования А.А. Мирингофа (1999) по применению буферных растворов с целью инактивации панкреатических ферментов для лечения острого панкреатита.

Поиск способов введения препаратов в область поджелудочной железы длительно поддерживающих терапевтическую концентрацию в органе является важной хирургической проблемой.

Многочисленные экспериментальные и клинические исследования, посвящённые вопросам хирургии поджелудочной железы указывают на большой интерес к данной проблеме и свидетельствуют о том, что разработка щадящих оперативных вмешательств на этом органе далека до полного завершения.

Патогенез развития острого послеоперационного панкреатита.

Благодаря усовершенствованию оперативной техники, появлению эффективных препаратов для заместительной терапии значительно расширились показания к хирургическим вмешательствам на поджелудочной железе. Вместе с тем возросло число послеоперационных панкреатитов, которые развиваются у 1,9-20,1% оперированных пациентов (Н.Н. Кузнецов, 1980; А.И. Киселёв, 1980; А.Н. Зенонос, 1983; С.А. Шалимов и соавт. 1990; Ю.Г Бойко и соавт. 1992;). Основной причиной послеоперационных осложнений многие авторы (М.В. Данилов и соавт., 1982; В.С. Савельев, В.А. Кубышкин, 1988; В.Е. Волков и Е.С. Катанов, 1990; С.А. Шалимов и соавт., 1990;) видят в травматизации органа во время хирургических манипуляций. Вследствие этого возникает ишемия ткани, стаз и гипертензия протоковой системы, истечение и действие панкреатического сока на раневую поверхность (В.В. Виноградов и соавт., 1978; Б.С. Брискин и соавт., 1986; С.А. Шалимов и соавт., 1990; В.И. Филин и соавт.,1990). Еще исследования Л.В. Соболева (1900) и И.П. Павлова (1901) показали, что секрет поджелудочной железы становится активным при травме, воспалении, расстройстве местного кровообращения и способен переваривать не только ткань самой железы, но и окружающие ткани. Некротизированные ткани обладают ферментативной активностью, вовлекают в процесс здоровые участки тканей (Г.С. Решетов, 1971).

В соответствии с общепризнанной в настоящее время ферментативной теорией, любое повреждающее действие этиологического фактора на поджелудочную железу вызывает образование гипотетического фермента цитокиназы (Г.Н. Акжигитов, 1974). Данный фермент активирует трипсин, который вызывает аутокаталитическую реакцию. Решающее значение в процессе аутоактивации ферментов придают нарушению равновесия в системе трипсин-ингибитор трипсина, сопровождающемуся дефицитом последнего [Frey E. et al., 1953]. Патологическое действие трипсина заключается не только в непосредственном аутодигестивном эффекте, сколько в воздействии на кровеносные сосуды. Трипсин повышает проницаемость сосудов, переваривая их стенки, вследствие чего развивается отёк, кровоизлияния и тромбы (Г.Н. Маждраков, 1961). Кроме того, из разрушенных панкреатоцитов выделяется липаза, которая посредством фосфолипазы-А проникает в клетку и гидролизует внутриклеточные триглицериды с образованием жирных кислот (В.С. Савельев; В.М. Буянов; Ю.В. Огнев, 1983). Следовательно, истечение панкреатического секрета из повреждённых ацинарных клеток и протоков в паренхиму железы и брюшной полости является одной из причин послеоперационных осложнений.

Методы лечения острого панкреатита.

Оперативные пособия.

Общепризнанно, что методом выбора при лечении отёчной формы панкреатита является консервативная терапия (В.С. Савельев, В.В. Виноградов, Н.Е. Лебедев, А.А. Шалимов). Вместе с тем при прогрессировании процесса и невозможности купировать консервативными методами, а также при развитии таких грозных осложнений, как перитонит, панкреонекроз, кровотечение из аррозированных сосудов, панкреатические свищи объектом хирургических манипуляций становится сама поджелудочная железа. Одной из радикальных операцией при поражении органа является её резекция. Первую резекцию произвёл в 1894 году Korte, удалив часть некротизированной железы, больная умерла через некоторое время от перитонита. В дальнейшем радикальные операции на поджелудочной железе производили в исключительных случаях.

В 1960 году В.И. Серга разработал экспериментально субтотальную резекцию и выполнил её у трёх больных, двое из которых выздоровели. В 60-е годы, когда казалось, что антиферментные препараты разрешили проблему лечения острого панкреатита, интерес к радикальным операциям на поджелудочной железе резко упал. В настоящее время стало ясно, что антиферментные препараты не являются панацеей и могут применяться только в составе комплексной терапии. Поэтому разработка радикальных вмешательств на органе несомненно является актуальной проблемой современной панкреатологии.

В литературе до сих пор нет единого мнения относительно показаний к операциям, сроков и объёмов оперативного вмешательства. Высокая летальность при оперативном лечении - 30-50% и более (Л.В. Авдей и соавт.; Г.Н. Акжигитов; Rives), заставляет многих авторов сдержанно относится к резекциям поджелудочной железы. Так В.И. Филин приводит в качестве весомых аргументов против радикальных вмешательств нижеследующие.

1. Трудности определения распространённости некроза.

2. Большую частоту тотального некроза (у 77,5% больных), при которых требуется тотальная панкреатэктомия или панкреатодуоденальная резекция, которая практически неосуществима ввиду тяжести общего состояния пациента.

3. Возможности компенсации функции железы и выздоровления. Исходя из выше описанного важной проблемой при резекции поджелудочной железы был и остаётся выбор уровня резекции, способы обработки культи и ушивания панкреатического протока.

Анатомо-экспериментальные исследования (И.И. Болдак, 1969; В.Ф. Парфентьевой и соавт., 1972; В.А. Григорьев, 1977) показали, что объём удаляемой части поджелудочной железы обусловлен в первую очередь характером патологического процесса и его распространенностью, тем не менее, следует учитывать архитектонику внутриорганного кровеносного русла. Авторы утверждают, что резекция железы должна проводится только с учётом межрегиональных границ кровоснабжения. В противном случае возникают краевые некрозы, развиваются дистрофические и атрофические изменения в секреторных отделах железы.

В литературе большое внимание уделяется способам обработки культи поджелудочной железы. Одним из первых был предложен лигатурный метод. Достоинства метода: быстрота и простота обработки, нет необходимости в перевязке панкреатического протока (Кравченко, 1962; В.И. Серга, 1960; А.А. Шалимов, 1956; Королёв, 1972). Основными недостатками метода являются сдавление мелких кровеносных сосудов в зоне перевязки, абсцессы, панкреонекрозы, несостоятельность культи (Мамедов, 1968; Дубинкин, 1972; Скобелкин, 1981).

Ю.А. Мамедов предложил метод двойной лигатуры, при котором сначала культя перевязывается лигатурой, затем концы культи проводятся через сальник и культя повторно перевязывается над ним. По данным А.А. Шалимова (1956) герметичность после перевязки одной лигатурой сохраняется 5 дней, далее обычно появляется панкреатический свищ. Многие авторы (Дубинкин, 1971; Нестеров, 1972; Мамедов, 1968;) отмечают наличие тромбозов сосудов, кровоизлияния и очаги некрозов в области культи поджелудочной железы, обработанной лигатурным методом.

В.Е. Волков и Е.С. Катанов предложили метод обработки культи несколькими последовательно наложенными лигатурами. Суть метода состоит в том, что после гидравлической препаровки 0,25% раствором новокаина по междольковым промежуткам, рассекают капсулу железы и отделяют ткани тупым путём по намеченному промежутку. При этом, по свидетельству авторов, удаётся углубиться в толщу органа на 5-10 мм без рассечения ткани. Затем москитом проделывают сквозные каналы, через которые проводятся лигатуры, и ткань последовательно перевязывается и пересекается. Лигированные участки ткани с целью дезактивации панкреатических ферментов обрабатывают 96% спиртом и церигелем, укрывают сальником. Метод позволяет лигировать почти все протоки, при этом явления панкреонекроза выражены в значительно меньшей степени, чем при применении одной лигатуры. Кроме того, дополнительное укрытие культи плёнкой каучука и сальником способствуют более надёжной герметизации и отграничению её от свободной брюшной полости за счёт образования спаек.

С целью надёжной герметизации культи поджелудочной железы, а также для обеспечения надёжного гемостаза в литературе предложены различные виды ручного шва. Р.В. Кравченко (1956), Е.И. Захаров (1957) предлагали ушивать культю непрерывным швом. Применялись различные виды узловых швов (А.В. Беличенко,1955; Н.М. Амосов, 1958; В.В. Виноградов, 1959; И. Литтман, 1970).

С.С. Нестеров (1967) применял при обработке культи поджелудочной железы механический шов. Как показали его исследования, воспалительная реакция вокруг танталовых скобок минимальная. Однако само по себе применение механического сшивающего аппарата является чрезвычайно травматичной манипуляцией.

Определённое внимание привлекает к себе исследование И.Ф. Крутиковой (1969,1971) в котором предлагается техника межсегментарной резекции хвоста и тела поджелудочной железы. Метод заключается в расширении межсегментарных промежутков гидравлической препаровкой и отделению по ним уходящей части органа с изолированной перевязкой и рассечением межсегментарных арок и главного протока. По мнению автора, разработанная методика является наименее травматичной.

Особое место принадлежит разработанному А.И. Бежиным (1984) методу анатомической междольковой резекции поджелудочной железы, с помощью операционного микроскопа и микрохирургической техники. Суть метода состоит в том, что после предварительной гидравлической препаровки 0,25% раствором новокаина, на уровне выбранной междольковой бороздки по одноимённым промежуткам остро и тупо отделяли дольки до их ножек, которые перевязывали нитью толщиной 6/0. При этом целостность соединительнотканной капсулы долек полностью сохранялась. Проток, артерии и вены перевязывались изолированно, не нарушая при этом кровоснабжения долек железы.

Несомненно, что данный метод обладает рядом преимуществ перед вышеописанными так как отвечает анатомо-топографическим, физиологическим и патогенетическим требованиям хирургии данного органа, способствует развитию минимальных патоморфологических изменений в зоне операции, что предупреждает развитие осложнений. Однако нам представлется необходимым её совершенствование. Это касается также и поиска препаратов для гидропрепароки, методики профилактики возможного развития послеоперационного панкреатита.

Консервативное лечение.

Вопросы лечения острого панкреатита широко обсуждались на XXVIII Всесоюзном съезде хирургов (1965), где была принята резолюция, рекомендовавшая разумное сочетание консервативного и оперативного методов лечения. В Сан - Ремо (1971) на I Международном конгрессе хирургов-гастроэнтерологов выявились три тактики в лечении острого панкреатита: строго консервативная, активно-выжидательная и активно-хирургическая.

По мнению В.И. Соколова и К.А. Цыбырнэ (1978), в первую очередь при лечении больных острым панкреатитом необходимо принять экстренные меры для ликвидации шока, если таковой развился. При борьбе с шоком необходимо прежде всего быстро устранить болевой синдром. Одновременно рекомендуется производить адекватную инфузионную терапию.

Целесообразно начинать лечение острого панкреатита с назначения капельного вливания жидкости внутривенно. Прямой контакт с венозным руслом позволяет по показаниям капельно ввести больному и спазмолитики, и анальгетики, и раствор новокаина, и гидрокортизон.

В.В. Виноградовым, Р.А. Маркояном, В.П. Бурлаченко (1966), рекомендуется метод желудочной гипотермии, который можно рассматривать как дополнительный в общем комплексе лечебных мероприятий при остром панкреатите.

Острый панкреатит характеризуется резким возрастанием гистамина и гистаминиподобных веществ, вызывающих нарушение кровообращения и усиливающих патологические изменения в поджелудочной железе. В связи с этим оправдано назначение димедрола, пипольфена или супрастина. Антигистаминные препараты обладают, помимо всего прочего, обезболивающим действием (В.И.Соколова и К.А.Цыбырнэ, 1978).

А.Н. Кудрин рекомендует введение литического "коктейля", который обладает обезболивающим, седативным, спазмолитическим действием и снижает возбудимость дыхательного центра. Пропись А.Н. Кукуджанова целесообразно применять в модификации Г.Н. Акжигикова (1974):

Промедол 2% - 1,0

Витамин С 5% - 5,0

Атропин 0,1% - 1,0

Раствор хлористого натрия 0,85% - 500,0

Пипольфен 2,5% - 2,0

Раствор новокаина 0,25% - 200

Эуфиллин 2,4% - 10,0

Полиглюкин - 400,0

Наряду с нейтрализацией специфическими ингибиторами (трасилолом и его аналогами) циркулирующих в крови ферментов проводится дезинтоксикация организма выведением токсических веществ (подобно лечению острых отравлений методом форсированного диуреза). Принцип метода основан на том факте, что трипсин, калликреин и компоненты кининовой системы проходят через почечный барьер и хорошо выводятся почками. Методику форсированного диуреза при остром панкреатите разрабатывал Г.Н. Акжигитов (1974). Она состоит в следующем: проводится предварительная водная нагрузка 3% расвором бикарбоната натрия (500 мл) и расвором Рингера-Лока (500-1000 мл). Затем 15% расвор манитола в количестве 1 г на 1 кг массы, вводится струйно или быстро капельно - до 200 капель в минуту. К манитолу для усиленения диуретического действия добавляли 20 мл 2,4% расвора эуфиллина. Третьим этапом вводили следующий состав электролитов: на 1000 мл 5% глюкозы 20 мл 10% расвора хлористого натрия и 300 мл 1% расвора хлористого кальция. Четвертым этапом было обязательное введение белковых препаратов до 1000-1500 мл (плазма, альбумин, аминопептиды и др.). Форсированный диурез дает у ряда больных обнадеживающие результаты.

Для предупреждения возможного развития гнойного процесса в поджелудочной железе, а также в случаях одновременного вовлечения в процесс желчного пузыря с первых же дней заболевания рекомендуется вводить антибиотики. Обычно принято вводить внутримышечно препараты группы пенициллина в сочетании со стрептомицином (В.И. Соколова и К.А. Цыбырнэ, 1978). Можно также применять ауромицин, тетрациклин, левомицетин, биомицин, внутримышечно сигмомицин и другие антибиотики. Некоторые авторы рекомендуют вводить их через тонкий зонд непосредственно в двенадцатиперстную кишку. Г.Н. Аджигитов (1974) показал, что при остром панкреатите наиболее эффективны канамицин и гликициклин. По данным автора, наиболее высокая концентрация антибиотиков обнаруживается после введения стрептомицина, средняя - после канамицина, эритромицина и наиболее низкая концентрация наблюдается после введения гликоциклина.

Следуя выводам, основанным на ферментной теории возникновения острого панкреатита, о нарушении равновесия в системе трипсин-ингибитор трипсина и повреждающем аутолитическом действии ферментов поджелудочной железы, одной из основных задач консервативного лечения острого панкреатита является ингибирование трипсина для предотвращения развития деструктивного процесса. При лечении острого панкреатита применяются различные антиферменты - препараты трасилол, цалол, контрикал и другие.

Трасилол способен ингибировать трипсин, химотрипсин, каллекриин, наиболее эффективное действие он оказывает при раннем применении, неэффективен при тяжелых формах острого панкреатита. Применение трасилола не должно ограничивать показания к хирургическому вмешательству (Стручков, Сидорина, 1963). А.А. Сыновец и соавт. (1970) изучали в эксперименте механизм действия трасилола и трипсина, меченных радиоактивным йодом (J131), и пришли к выводу, что трасилол (цалол, контрикал) способствует выведению трипсина из организма в ранних стадиях и не влияет на его выведение в поздних стадиях заболевания. Контрикал обладает более мощным антиферментным действием, чем трасилол (в 1 мл контрикала содержится 1000 антитрипсиновых единиц).

В последние годы большое число исследователей указывают на ограничение возможности применения антиферментных препаратов и считают, что они существенно не влияют на результаты лечения и развития патологического процесса в поджелудочной железе при геморрагических и некротических формах острого панкреатита. В связи с этим предлагается использовать антиферментные препараты в качестве вспомоготательных средств для снятия ферментной токсемии. В то же время имеются сообщения при лечении острого панкреатита ингибиторами протеаз (Гостищев В.К., 1971, 1975; Семенов А.С. и др., 1972; Шанин С.С. и др., 1980).

Многие исследователи считают, что недостаточная эффективность антиферментной терапии связана прежде всего с малыми концентрациями препаратов непосредственно в очаге воспаления при их внутривенном введении. Для преодоления этого недостатка они предлагают регионарное внутриартериальное введение ингибиторов протеаз [Grozinger H., 1966]. В.Г.Владимиров, В.И.Сергиенко (1986) изучали эффективность действия антиферментных препаратов в зависимости от способа введения. На основе собственных исследований авторы получили следующие результаты.

1) Внутривенные инфузии трасилола.

Вливание трасилола при остром панкреатите оказывало благоприятное влияние на состояние животных. Собаки хорошо выходили из наркоза. Почти сразу после капельного введения антифермента стабилизировались показатели гемодинамики. Однако достигнутый положительный эффект оказался относительно непродолжительным, несмотря на то что применяли значительные дозы препарата.

2) Внутриартериальные инфузии трасилола.

Применение регионарных внутриатериальных инфузий трасилола через 3 ч от начала заболевания снизило летальность до 47,1%. В первые 2 сут собаки находились в тяжелом состоянии. Затем состояние их улучшилось и только через 3 недели наступало обострение панкреатита.

3) Внутривенные инфузии гордокса.

Использование внутривенных вливаний гордокса при 3- и 6-часовом панкреатите также было малоэффективным. Из 20 собак выжило 8. При 3-часовом панкреатите летальность составила 44,5%, а при 6-часовом – 72,8%.

4) Внутривенные инфузии модифицированного ингибитора протеаз.

Перспективным направлением в терапии острого панкреатита является применение ингибиторов протеолитических ферментов пролонгированного действия, получаемых путем химической модификации белковых препаратов. Из многих способов химической модификации лекарственных веществ, известных в настоящее время, наиболее целесообразным оказалось ковалентное связывание лекарственных белковых препаратов, предназначенных для парентерального введения, с растворимыми полисахаридными носителями.

Для лечения острого экспериментального панкреатита применялся препарат, полученный на основе гордокса и карбоксиметилдекстрана (молекулярная масса 60 000) с pHi, равной 4,6. Модифицированный ингибитор протеаз был синтезирован сотрудниками кафедры химической энзимологии МГУ Н. Ф. Казанской, Н. И. Ларионовой и Ю. И. Сахаровым. Было изучено также распределение нового ингибитора по органам и пути его выведения из организма.

Исследование фармакокинетики антиферментных препаратов показали, что период полувыведения модифицированного ингибитора протеаз из сыворотки крови, по данным определения общей антипротеолитической активности, почти в 10 раз больше по сравнению с этим показателем нативного панкреатического антиферментного препарата. Относительное более медленное удаление модифицированного ингибитора протеаз из кровотока можно связать с его значительно большей молекулярной массой и замедлением диффузии в межклеточную жидкость, что определяет скорость удаления этих препаратов из крови. При введении модифицированного ингибитора заметно снижается его накопление в почках (более чем в 2 раза), а в моче определяется антипротеолитическая активность. В противоположность этому при инфузии гордокса основная часть введенного антифермента находится в почках. Исходя из того, что накопление антиферментного препарата в почках с фиксацией положительного заряженного гордокса (pHi 10,5) на отрицительно заряженной почечной мембране с последующим захватом его клетками и протеолитическим разрушением, модификация панкреатического ингибитора путем введения 4-5 кислых груп в молекулу белка приводит к снижению pHi до 7,0, увеличению времени циркуляции его в кровеносном русле и к выделению определяемых количеств производных ингибитора с мочой. Результаты наших исследований подтверждают гипотезу об уменьшении фиксации ингибитора протеаз почками при снижении величины его pHi. Однако эффект увеличения времени выведения указанных производных модифицированного ингибитора из кровотока относительно невелик, по-видимому, вследствие практически неизмененной молекулярной массы белка и связанной с этим большой скоростью гломерулярной фильтрации. Можно предположить, что модифицированный препарат способен сорбироваться на стенках сосудов. Таким образом, быстрый выход из кровотока свидетельствует только о перераспределении ингибитора между кровью и тканями.

Фармакокинетика гордокса, связанного с карбоксиметилцеллюлезой, отличалась тем, что резко снизилось содержание исследуемого вещества в почках, максимальный уровень (до 25%) наблюдался лишь через 2,5 ч, т. е. происходило замедление накопления ингибитора в почках и соответственно уменьшение его выделения с мочой. Распределение иммобилизированного антифермента по органам носило характер, аналогичный для немодифицированного гордокса.

Инфузия модифицированных антиферментных препаратов при экспериментальном остром панкреатите увеличивает выживаемость животных или по крайней мере удлиняет продолжительность их жизни (исследования проводились на экспериментальной модели панкреатита с использованием в качестве лабораторных животных беспородных собак).

Методы профилактики острого панкреатита.

Острый панкреатит является полиэтиологическим заболеванием, возникающим вследствие повреждения ацинозных клеток поджелудочной железы, гиперсекреции панкреатического сока и затруднения оттока его с развитием острой гипертензии в протоках поджелудочной железы (панкреатических протоках), что может привести к активации ферментов в самой железе и развитию острого панкреатита.

Повреждение ацинозных клеток может происходить при закрытой травме живота, оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, остро возникающих расстройствах кровообращения в поджелудочной железе (перевязка, тромбоз, эмболия, сдавление сосудов и др.), экзогенных интоксикациях (щелочами, кислотами и др.), тяжелых аллергических реакциях, значительных алиментарных нарушениях и др.

Еще Лансеро (E. Lancereaux, 1899) высказал гипотезу о развитии острого панкреатита вследствие заброса желчи в проток поджелудочной железы. По мнению Е.В. Смирнова с сотр. (1966), К.Д. Тоскина (1966) и др., помимо билиарно-панкреатического рефлюкса, причиной возникновения острого панкреатита может оказаться и дуоденопанкреатический рефлюкс. Если в первом случае панкреатические ферменты активируются желчью, то во втором их активатором является энтеропептидаза.

Экспериментальные исследования Н.К. Пермякова с сотр. (1973) показали, что как избыточное употребление пищи, особенно жиров и углеводов, так и ее недостаток, особенно белков, приводит к повреждению ультраструктур ацинозных клеток.

В.В. Чаплинский и А.И. Гнатышак (1972) воспроизвели острый панкреатит у собак путем сенсибилизации организма чужеродным белком и введения на этом фоне разрешающего экзогенного (пищевого) и эндогенного (метаболического) аллергенов. Однако многочисленные модели аллергического панкреатита далеко не идентичны аналогичному заболеванию у человека.

По данным В.И. Филина с сотр. (1973), Г.Н. Акжигитова (1974), у больных, поступающих в хирургические стационары, наиболее часто развитию острого панкреатита нетравматического происхождения способствуют заболевания желчных протоков и других органов пищеварения, заболевания сердечно-сосудистой системы, алиментарные нарушения, злоупотреблением алкоголем и т.д.

Анализируя изложенные литературные данные и результаты собственных исследований, следует выделить некоторые направления изучения профилактики и лечения острого послеоперационного панкреатита.

1) Следует применять наиболее щадящую технику оперативных вмешательств на поджелудочной железе, с целью предотвращения излишней травматизации ацинозных клеток, протоков и сосудов.

2) Необходимо разрабатывать методики введения лекарственных препаратов в ткань железы и парапанкреатическую клетчатку для создания длительного поддержания терапевтической концентрации.

3) Перспективными в этом отношении могут быть антиферментные и противовоспалительные препараты на основе, пролонгирующей их действие.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Акжигитов Г.Н. Острый панкреатит. – М.: Медицина, 1974. 168 с.

2. Амошин М.Т., Артемьев А.И., Тракман Ю.Г. Синтетические полимеры в отечественной фармацевтической практике. - М.: Медицина, 1974, -с. 45-49.

3. Астрожников Ю.В., Еремина Г.В., Гуреева Х.Ф. Некоторые перспективы использования микрохирургической техники в абдоминальной хирургии (обзор литературы) //Вестн. хирургии им. Грекова.-1982.- N3.- С.144-147.

4. Бежин А.И. Микрохирургия при резекциях поджелудочной железы /Экспериментальное исследование/ Дисс…к.м.н., Курск, 1983.

5. Бежин А.И. Патогенетическое обоснование операций на поджелудочной железе при её травмах и панкреатитах, профилактика и лечение ослеоперационных осложнений. Дисс…д.м.н., Курск, 1995.

6. Бойко Ю.Г. Патологическая анатомия и патогенез острого панкреатита. –Минск, Беларусь, 1970. 151 с.

7. Бойко Ю.Г., Прокопчик Н.И. Послеоперационный панкреатит. -Минск: 1992. 92с.

8. Брехов Е.И., Сафронов А.М. Применение СО2-лазера в хирургии поджелудочной железы в эксперименте // В кн.: Акт. вопр. лазерной хирургии (Под рук. О.К. Скобелкина).- М.: Медицина.- 1982. -С. 110-117.

9. Брискин Б.С., Куликовский Н.Н., Рабинков А.И. Опыт резекции поджелудочной железы при панкреонекрозе // Острый панкреатит: Сб. науч. тр. ММСИ им. Н.А.Семашко. - М., 1986. - С. 78-82.

10. Виноградов В.В. и др. Хирургия панкреатита / В.В. Виноградов, У.А. Арипов, Э.В. Гришкевич, М.В. Данилов - Ташкент: Медицина, 1974, 265с.

11. Владимиров В.Г., Сергиенко В.И. Острый панкреатит. Экспериментально-клиническое исследование. - М.: Медицина, 1986. 240 с.

12. Волков В.Е., Катанов Е.С. Резекция поджелудочной железы / Науч. ред. В.В.Амосова. -Саранск: Изд-во Сарат. ун-та, 1990.132 с.

13. Гагушин В.А. Хирургия острого панкреатита. -Горький: ГМИ, 1988. 75 с.

14. Глускин В.М. Острый панкреатит. - Л.: Медицина,1972. 266 с.

15. Гнойно-септические осложнения деструктивных форм острого панкреатита / С.А. Шалимов, В.С. Земсков, С.Е. Подпрятов и др. // Хирургия. - 1982. - N 1. - С. 78-80.

16. Грецкий В.М. Основы для медицинских мазей. Учебное пособие для студентов. -М., 1975. 55с., 1 ММИ им. Сеченова фармацевтический факультет.

17. Данилов М.В., Фёдоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы./ М. Медицина, 1995. 510с.

18. Земсков В.С. Лечение острого панкреатита // Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы: Тез. докл. Всесоюз. науч. конф. - Киев, 1988. - С. 25-27.

19. Ивашкевич Г.А. О патогенезе острого панкреатита. // Клинич. хирургия. - 1977. - N 4. - С. 7-13.

20. Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д. Микрохирургические операции в современной гастроэнтерологии. // Хирургия органов пищеварения. Вып. 4. -1975. -С. 139-142, 175.

21. Комбинированное лечение деструктивных форм острого панкреатита / Б.О. Мильков ,Ф.Г. Кулачек ,В.Ф. Стащук и др. // Актуальные вопрос хирургии поджелудочной железы: Тез. докл. Всесоюз. конф. - Киев, 1988. - С. 42-43.

22. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Гагушин В.А. Резекция поджелудочной железы при панкреатите // Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы. Тез. докл. Всесоюз. науч. конф. - Киев, 1988. - С. 32-33.

23. Крутикова И.Ф. О сегментарном строении поджелудочной железы применительно к технике ее резекции // Хирургия органов пищеварения: Тр. Ленингр. сан. гиг. мед. ин-та. -Т.87.-Л., 1969. -С.192-198.

24. Лазерная хирургия острых деструктивных панкреатитов /О.К. Скобелкин , Г.Д.Литвин , Е.И.Брехов и др. //В кн.: Акт. вопр. хирургической гастроэнтерологии.- Курск.- 1981.- С.125-127.

25. Лазеры в хирургии. / В.И. Корепанов, Б.Н. Малышев, О.К. Скобелкин и др.; Под. ред. О.К. Скобелкина. -М.: Медицина.- 1989.- 254с.

26. Лащевкер В.М. Острый панкреатит (клиника, диагностика, лечение). - Киев: Здоров'я, 1982. - 168 с.

27. Левосторонняя резекция поджелудочной железы с учетом данных ее хирургической анатомии / К.Д. Тоскин, Ю.Н. Шаповалов, В.Н. Старосек и др. // Хирургия. - 1984. - N 7. - С. 11-15.

28. Литвин Г.Д. Принципы применения лазеров, лазерных аппаратов и инструментов в хирургии паренхиматозных органов //Актуальные вопросы лазерной хирургии.- М., 1982.- С.91-95.

29. Лобачёв С.В. Острые панкреатиты.-М.: Медгиз,1953. 139 с.

30. Маят В.С., Атанов Ю.П., Буромская Г.А. Нерешенные вопросы лечения панкреатонекроза// Хирургия. - 1983, N 10. - С. 5-9.

31. Мази и классификация мазевых основ, их роль при терапевтической оценке мазей. / И.М. Перцев, Г.С. Башура, И.А. Муравьёв, О.А. Пименов. / Фармацевтический журнал, 1971, N4, -С. 3-10.

32. Мотус О.Я., Филенко Б.П. Об оперативных доступах к поджелудочной железе // Актуальные проблемы современной клинической хирургии. -Чебоксары, 1986. -С.77-79.

33. Мясников А.Д. Анатомо-топографическое и хирургическое обоснование оперативных доступов к поджелудочной железе. Дис ..... канд. мед. наук // Курск, 1961.- 223 с.

34. Мясников А.Д. К патогенезу панкреатитов: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. -М., 1972. - 18 с.

35. Мясников А.Д., Моралев Л.Н. К оценке различного шовного материала (кетгут, шелк, лавсан, тантал и клей) в эксперименте на поджелудочной железе // Регуляция воспаления и регенерации в хирургии. -Ростов-на-Дону, 1976. -С. 289-291.

36. Мясников А.Д., Бежин А.И. Микрохирургия при резекции поджелудочной железы (Экспериментальное исследование) // Хирургия.-1987. -N2.-С.114-117.

37. Мясников А.Д., Жмакин А.Ф., Едемский А.И. Субмукозная папиллосфинктеропластика // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии. - Курск, 1987. - С. 40-41.

38. Набор инструментов для микрохирургии желчных протоков /Л.М. Садыкова, Г.Н. Мухамедшина, Н.Л. Мусина, В.В. Новикова // Новые медицинские инструменты. -М., 1989. -С.3-6.

39. Напалков Н.П., Артемьева Н.Н., Качурин В.С. Пластика терминального отдела желчного и панкреатического протоков. - Л.: Медицина, 1980. 178 с.

40. Напалков П.Н. Хирургическая тактика при различных формах острого панкреатита // Хирургия. - 1975. -N 10. - С. 3-7.

41. Николаев В.Г., Пуртокас А.П. К методике оперативного вмешательства при панкреонекрозе // V Всерос. съезд хирургов (Свердловск, 13-15 октября 1978г.): Тез. докл. - Свердловск, 1978. - С. 159-161.

42. Никулин В.В. Хирургическое лечение острого панкреатиата и профилактика его осложнений (клинико-экспериментальное исследование : Автореф. дис.... д-ра мед. наук. - Воронеж, 1994.- 34 с.

43. Об объеме операции при остром панкреатите /А.А. Шалимов, С.А. Шалимов, В.С. Земсков, С.Е. Подпрятов // Хирургия. - 1979.- N 4. - С. 3-7.

44. Оментопанкреатопексия - один из важнейших компонентов "закрытого" метода лечения острого панкреатита / К.Д. Тоскин, И.Д. Беломар, В.Н. Старосек и др. // Клинич. хирургия. - 1980. - N 11. -С. 4-7.

45. Осложнения и летальность при остром деструктивном панкреатите /В.И. Филин, Г.П. Гидирим, Р.В. Вашетко и др.//Хирургия. - 1982. - N 6. - С. 92-95.

46. Острый панкреатит и его осложнения / Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Ничитайло М.Е.; Отв. ред. Шалимов А.А. -Киев: Наук.думка,1990.-272 с.

47. Патогенез и принципы хирургического лечения распространенных форм панкреонекроза / С.А. Шалимов, М.Е. Ничитайло, А.И. Панков и др. // Клинич. хирургия. -1992.- N 11.- с. 63-67.

48. Первый опыт применения контактного лазерного скальпеля в хирурги / О.К. Скобелкин , Г.Д. Литвин , В.И. Рябов и др. // Хирургия.-1989.- N6.- С.111-112.

49. Петровский Б.В., Крылов В.С. Микрохирургия.- М.:Медицина, 1976.-185с.

50. Прецизионная техника панкреатодуоденальной резекции / К.В. Лапкин, Ф.В. Базилевич, В.И. Малярчук и др. // Хирургия. -1991.- N2.-С.104-109.

51. Применение лазера в хирургии поджелудочной железы /В.М.Буянов, А.А. Чумаков, В.И. Полсачев и др. //Хирургия.-1983.-N7.- С.33-36.

52. Применение СО2-лазера и микрохирургической техники при операциях на поджелудочной железе в условиях острого панкреатита. /А.Д.Мясников, А.И.Бежин, Ю.А.Гридасов/ Тезисы докладов 5 Республиканской научно-практической конференции "Применение лазеров в медицине и биологии", Ялта 1995.

53. Применение микрохирургической техники при формировании панкреатоеюноанастомозов / М.А. Трунин, Б.В. Поздняков, А.И. Киселев и др. // Сб.: Эндокринные заболевания и их хирургическое лечение. Сб. ст. ред. Ю.Б.Кириллова.-Рязань.-1989.-С.142-146.

54. Применение мазей на полимерной основе для лечения больных атрофическим ринитом. /С.З. Пискунов, Т.А. Панкрушева. / Журнал ушных, носовых и горловых болезней. -1987. -N3. -С. 17-19.

55. Профилактика и лечение острого послеоперационного панкреатита. / А.А. Шалимов, С.А. Шалимов, С.Е. Подпрятов, А.И. Скопинцев // Панкреонекроз (диагностика, лечение): Сб. науч. тр./ 2-й МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова. - М., 1987. - С. 8-13.

56. Растворы метилцеллюлозы как новая гидрофильная мазевая основа /Т.С. Кондратьева, Л.А. Иванова. / Информационные материалы ГАПУ -1969. -Вып. 4.-с.7-10.

57. Рeзекция поджелудочной железы /В.Ф.Парфентьева,Ф.В.Морару, В.Д. Развадовский, И.И. Болдак. -Кишинёв: Картямолдовеняскэ, 1972. -175с.

58. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. - М., Медицина, 1986. - С. 328-369.

59. Савельев В.С., Кубышкин В.А. Панкреонекроз как хирургическая проблема // Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы: Тез. докл. Всесоюз. конф. Киев, 1988. - С. 53-54.

60. Савельев В.С., Кубышкин В.А. Хирургическая тактика при панкреонекрозе // Клинич. хирургия. - 1984. - N 11. - С. 43-45.

61. Савельев В.С., Буянов В.М., Огнев Ю.В. Острый панкреатит. -М.: Медицина, 1983. 240 с.

62. Савельев В.С., Масленников М.Ф., Кубышкин В.А. Отдаленные результаты консервативного и оперативного лечения панкреонекроза // Хирургия. - 1983. - N 7. - С. 11-17.

63. Сегментарная трансплантация поджелудочной железы с применением общей микрохирургической техники / В.И. Шумаков, С.Н. Игнатенко, Ю.В. Кипренский и др. // Трансплантация и искусственные органы. -М., 1986. -С.5-10.

64. Серга В.И. Об оперативных доступах к поджелудочной железе. // Клинич. хирургия. -1968. - N11. -С.60-61.

65. Скобелкин О.К. Резекция поджелудочной железы лучом CO2 -лазера // Воен.-мед. журнал. -1983. - N1. - С.69.

66. Современные аспекты хирургии поджелудочной железы / Х.Ф. Гуреева, В.И. Соколов, Ю.В. Астрожников и др. // Хирургия.-1983. –N 7. - С. 121-127.

67. Способ резекции поджелудочной железы при тотальном панкреонекрозе в эксперименте / Ю.С.Винник, В.О. Попов, Г.В. Мамаев и др. // Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы: Тез. докл. Всесоюз. конф. - Киев, 1988.- С. 16-17.

68. Тоскин К.Д., Старосек В.Н. Резекция поджелудочной железы при деструктивном панкреатите в фазе ферментативной токсемии // Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы: Тез. докл. Всесоюз. конф. - Киев., 1988. - С. 58-59.

69. Тоскин К.Д., Старосек В.Н., Беломар И.Д. Хирургическая тактика при гнойных осложнениях острого панкреатита // Клинич. хирургия. - 1983. - N 11. - С. 14-16.

70. Филин В.И., Прошин О.В., Зайцев Е.И. О резекции поджелудочной железы у больных некротическим панкреатитом // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1979. - N 6. - С. 51-57.

71. Филин В.И., Гидирим Г.П. Острый панкреатит и его осложнения. - Кишинев: Штиинца, 1982. - 148 с.

72. Чаплинский В.В., Гнатышак А.И. Острый панкреатит. - М.: Медицина, 1972. - 268 с.

73. Шалимов А.А. Болезни поджелудочной железы и их хирургическое лечение. - М.: Медицина, 1970. - 280 с.

74. Шалимов А.А., Подпрятов С.Е. Хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита// Клинич. хирургия. - 1984. - N 11. - С. 45-47.

75. Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Кейсевич Л.В. Руководство по экспериментальной хирургии. - М.: Медицина, 1989.-272с.

76. Шалимов С.А.,Радзиховский А.П.,Ничитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения. - Киев.: Наук. думка, 1990. - 272с.

77. Шелагуров А.А. Панкреатиты. - М.: Медицина,1967. - 340 с.

78. Biliary pancreatitis. Operative outcome with a selective approach / Schwesinger W.H.,Page C.P.,Sirinek K.R.et al. // Arch. Surg.-1991.-V.126.-P. 836-839.

79. Buchler M., Uhl W.,Beger H.G. Acute pancreatitis: when and how to operate // Dig.Dis.- 1992.-V.10.-N.6.-P.354-362.

80. Delayed operation for acute pancreatitis / E. Mor, O. Shapira, H. Merhav et al. // Isr.J.Med.Sci. -1992. -V.28. -N.11. -P.779-782.