Оценка синдромальной структуры депрессии как показателя суицидального риска

Доцент О.Н. Поморцев, и.о. зав. Кафедрой неврологии и психиатрии.

А. В. Панасюк, врач психиатрического отделения ГУ”РКБ”

XXI век называют веком депрессии. Распространенность этого страдания на начало 1990-х гг. в развитых странах составляла 6% взрослого населения \1\. Депрессии, давно выйдя за пределы психиатрических учреждений, стали одной из основных проблем общей медицины: не менее 15% больных на приёме у врача общего профиля обнаруживают признаки клинически выраженной депрессии \2\. Согласно прогноза Гарвардской школы здравоохранения, большая униполярная депрессия к 2020 году выйдет на 2-е место по значимости после ишемической болезни сердца \3\. В психиатрических публикациях можно выделить следующие аспекты изучения депрессии. Это их эпидемиология, вопросы нозоологической принадлежности, поиски методов стандартизации диагностической процедуры, лечение и профилактика, оценка суицидального риска. Некоторые из этих проблем демонстрируют следующие казуистические случаи:

14.08.2001 г. в колодце домовладения учительницы М., в одном из районных центров республики были обнаружены три трупа членов семьи М. С признаками утопления: самой М., 46 лет, её дочери С., 9 лет, и её матери 73-х лет. При проведении посмертной судебной психолого-псхиатрической экспертизы установленно, что наследственность М., отягощена по линии отца алкоголизмом, он отбывал длительный срок заключения, часто избивал жену, угрожал ей и маленькой М., убийством, а в 1977 г. покончил жизнь самоповешением. Мать М., отличалась замкнутостью, скрытностью, была очень привязана к дочери. Сама М., хорошо развивалась, с ранних лет выявляла трудолюбие, любознательность, настойчивость, упрямство, большую привязанность к матери. Отлично окончив вуз, отказалась от направления на работу за рубеж, не желая оставлять одну овдовевшую мать, а в последствие отказалась от предложенной ей должности директора школы. Вела замкнутый образ жизни, с окружающими не конфликтовала, свои обязанности выполняла безупречно. М., неоднократно отвергала предложения вступить в брак, в 1990 г., в возрасте 34 лет при посредничестве службы знакомств сошлась без вступления в брак с жителем Белоруссии, инженером Г. Он лишь раз посетил семью М., и в последствии М. Ежегодно ездила гостить к Г. В 1992 г. М. Забеременела, готовясь к родам, тревожилась за их возможный исход в связи со своим возрастом. Роды прошли нормально, но у ребенка был выявлен врожденный дефект почки, что в последующем служило поводом для постоянной тревоги М. И ее гиперопеки дочери. С дочерью у М. Отмечалась взаимная привязанность, которую родственники оценивали как чрезмерную. С. росла общительной, веселой.

Со слов свидетелей известно, что несколько лет назад М. Перенесла «нервный срыв», лечилась у невропатолога и затем продолжала успешно работать. 2 года назад стала жаловаться на головную боль, затем появилась маточные кровотечения. Постепенно появились мысли, что она больна раком, в то же время изменилось отношение к сослуживцам: говорила, что ее в школе не любят, желают зла. К врачам не обращалась, считая, что не сможет оплатить лечения. Родственницу просила отправить ее дочь в детдом, если с ней самой что-нибудь случиться, просила ее отвезти к гинекологу. Весной 2001 г. гинекологом у М. были выявлены пиелонефрит, узловатая миома матки. Ей проводилось лечение, было предложено диагностическое выскабливание матки, от которого М. категорически отказались и последующим к врачебным рекомендациям она относилась негативно. По настоянию родственницы прошла исследование глазного дна., Рео-, ЭхоЭГ, ЭЭГ, патологии выявлено не было. Ее психическое состояние продолжало ухудшаться. В июне 2001 г. у нее развилась бессонница, она убеждала свою мать в необходимости всей семьей покончить самоубийством. По инициативе гинеколога была направлена на консультацию к психиатру, где выглядела опрятной, расстройств мышления и речи не выявляла. Жалуясь на головную боль и сниженное настроение, упоминала, что несколько лет назад перенесла «депрессию». Она сообщила врачу, что у нее бывают мысли о самоубийстве, но заверяла, что реального самоубийства не совершит. Отказавшись от предложения госпитализации в психиатрический стационар, дала согласие на амбулаторное лечение и наблюдение у психиатра. В назначенный день, однако на прием не явилась, предупредив об этом врача по телефону через родственницу.

Согласно выявленным при экспертизе данным, в июле М. перестала выполнять домашнюю работу и готовить пищу, подолгу разглядывая себя в зеркале, находя уродливые черты. Она всё чаще говорила матери о безвыходности положения, необходимости всей семье умереть, чтобы избежать нищеты и мучений, подходила к колодцу, вставляя гвозди в электророзетку. Она в подробностях говорила о порядке самоутопления в дворовом колодце. В начале августа она созвала в дом родственников и сделала распоряжение о своем имуществе, передала им домашнюю птицу и корм. При этом ее речь, движения, одежда не были нарушены. Она выплатила коммунальные платежи, привела в порядок дом.

По данным следствия , она совершила убийство дочери, задушив ее платком, детали утопления матери и самой М. уточнить не удалось. При судебном вскрытии у М. обнаружена узловатая миома матки. При осмотре дома на следствии были обнаружены аккуратно сложенные комплекты одежды М., ее дочери и матери, к которым были приложены свечи, религиозная брошюра. На столе лежали 2 многостраничные предсмертные записки, исполненные рукой М., без помарок и исправлений, аккуратным почерком. В них М., сообщала о «всеобщей к ней ненависти и презрении», об «издевательствах» над ней на работе и о своей убежденности, что так же будут издеваться над дочерью. Она писала о своей болезни «раком матки» , болях по всему телу. Она упоминала о своем «уродстве» (в частности, о «синем цвете своего лица»), мучениях, связанных с этим уродством, о грехе сожительства без заключения брака с Г., которого называла «человеком ада» и писала о том, что его «гены должны погибнуть» с дочерью. Знаменательно окончание письма: «Я не виновата в том, что у меня были такие инстинкты, видимо, я родилась чертом».

Приведенное наблюдение относится к типичным, не вызывающем диагностических сомнений случаям эффективного расстройства в форме тяжелого депрессивного эпизода. Исходя из стоящей перед нами задачи, мы опускаем представляющие самостоятельный интерес нозологическую квалификацию и экспертологическую оценку, а рассмотрим практические аспекты диагностики дисперсии и оценку суицидального риска.

Распознавание депрессии является одной из центральных проблем современной психиатрии, что в наших условиях усугубляется отсутствием образовательной реформы, релевантной международным диагностическим стандартам /3/. Усвоение методики клинического обследования по типу «структурированного интервью», позволяющего в достаточно простой форме вынести заключение о наличии депрессии без углубления в психопатологические «тонкости» должно быть внесено в программы всех видов подготовки врачей непсихиатрического профиля. Этому благоприятствует появление в продаже современных руководств для врачей общего профиля /4,5/. Внимательное ознакомление с типологией депрессивных состояний должно выработать у врача настороженность в отношении депрессивно-ипохондрического синдрома как самостоятельного варианта, «скрадывающего» внешние проявления депрессии (Е.С. Авербух) /6/, а маскированные депрессии в течении последних лет широко обсуждаются в специальной печати. Овладение методиками изучения и оценки психиатрического статуса с применением рейтинговых шкал безусловно может снизить число трагических исходов у больных депрессией /7/. В анализируемом нами случае оценка по шкале Гамильтона позволила бы сразу отнести его к депрессиям глубокого уровня и оправдала бы немедленную госпитализацию больной (сумма балов более 30) /8/.

В современных руководствах по психиатрии для врачей общего профиля знакомству с началами медицинской суицидологии придается первостепенное значение. При этом подчеркивается, что склонность к самоубийству необходимо определять у всех (!) больных, а не только обнаруживающих депрессивную симптоматику /5, с. 213/. В обсуждаемом наблюдении оценка суицидального риска (СР) также могла сыграть существенную роль в предупреждении суицида. Полагаем, что в нашем конкретном случае определенную роль сыграло отсутствие (?) возможности у врачей, осматривающих больную, собрать полноценный анамнез: Приведенные в тексте сведения были получены только во время проведения посмертной экспертизы. Оценивая эти сведения во всей полноте, мы можем утверждать, что СР был очень высок уже во время первого медицинского осмотра больной М. Показателями высокого СР являлись в данном случае указания на суицид отца, суицидальные высказывания, внезапный отказ от контакта с врачем, наличие тяжелого соматического заболевания при этом, особенности личности и семьи \9, 10, 11\. Следует помнить указания Р. Шейдера на то, что суициды являются наиболее частым поводом для обвинения психиатров в преступной халатности и что необходимо тщательно документировать все действия по выявлению риска и предотвращения суицидов.

Конечно, мы далеки от того, чтобы предполагать возможность существенно изменить существующую ситуацию. В крупных странах удерживается примерно одинаковый уровень самоубийств в населении с поправкой на социально-экономическую ситуацию. В США – 12 – 13 чел. на 100000 населения, в России – в 2,5 больше /5, 12/. При тяжелых депрессиях завершенные суициды отмечаются у 15% больных /8/, вместе с тем, на сегоднешний день клинический инструментарий, позволяющий оценивать динамику суицидального поведения, отсутствует /13/.

Профессиональный долг обязывает врачей применять максимум усилий для снижения этого катострофического многофакторного обусловленного феномена – суицидального поведения.

Цитированная литература:

1. П. Пишо. Эпидемиология депрессии / журн. невр. и психиат. им. Корсакова, 1990, №6, с. 82-84.

2. С. Адаме. Деятельность международного комитета по предупреждению и лечению депрессии / журн. невр. и психиат. им. Корсакова, вып 4 с.46-50.

3. Н. А. Карнетов депрессивные расстройства - диагностические ‘невидимки’ в психиатрической и обшемедицинской практике // Социал. и клиническ. психиатр. 1999, № 3, с. 85-90.

4. Г. Каплан., Б. Седок. Клиническая психиатрия, пер. с англ. под ред. Т. Дмитриевой. Москва, ГЭОТАР Медицина 1998 г.

5. Психиатрия под редакцией Р. Шейдера. М., Практика 1998.

6. Е.С. Авербух. Депрессивные состояния. Л., «медицина» , 1982.

7. Г. П. Пантелеева, С.И. Гаврилова. Методы стандартизации диагноза и количественной оценки состояния психически больных // В. кн.: Руководство по психиатрии, под ред., А.С. Тиганова, т-1, м., Медицина, 1999, с. 234-236.

8. С.Н. Мосолов. Клиническое применение современных антидепрессантов. Мед. Информ. Агенство, СПб, 1995, с. 239-242.

9. Клиническая психиатрия , под ред. Н.Е. Бачерикова., Киев, 1989.

10. Ю.Л. Нуллер, И.Н. Михайленко. Аффективные психозы, л., медицина, 1988.

11. Происхождение депрессии. Современные концепции и подходы под ред. Д. Ангста. Шпрингер, 1983. Резензия// журн. невр. и психиат. им. Корсакова, 1986, № 11, с.1739-1740

12. Комсомольская Правда от 22.09.2001., с. 13

13. Д.В. Кензин. Суицидальное поведение при депрессии в рамках растройств настроения и личностных расстройств// Российский психиатр. Журн., 2001 г, № 2, с. 41-46.