Достижения и перспективы исследования фазовой структуры сердечного цикла с помощью допплер-эхокардиографии. Возможности применения в педиатрии.

В.В. Строгий

Progress and prospects of studies of cardiac cycle`s phase structure by Doppler echocardiography. Possibilities for use in pediatrics

V.V. Strogiy

Известно, что ряд сердечно-сосудистых заболеваний берет свое начало в детском возрасте и проявляется чаще всего в виде функциональных нарушений, таких как синдром вегетативной дисфункции, артериальная гипертензия и др. Поэтому их ранняя диагностикa и понимание механизмов прогрессирования очень актуальны. Одним из важных методов в инструментальной диагностике многих заболеваний сердца, способствующих раннему выявлению патогенетических механизмов развития в любых возрастных группах, включая детский возраст, является допплер-эхокардиография (Дп-ЭхоКГ). Последние достижения в применении данного метода у детей, такие как тканевое допплеровское, трехмерное реконструктивное исследование сердечного цикла, позволяют определить патофизиологические механизмы, прогнозировать течение и исход многих патологических процессов в сердечно-сосудистой системе. Метод обладает рядом достоинств, что позволяет широко применять его в детской практике: он неинвазивен, легко доступен, фактически не имеет противопоказаний. Среди преимуществ Дп-ЭхоКГ — возможность исследовать сердечный цикл с учетом скоростных и временных параметров кровотока при одновременном проведении морфологической оценки ряда сердечных структур в любой момент кардиоцикла.

Оценка систолической функции сердца проводится в различных режимах работы. Для большей достоверности исследований измерения осуществляют в М-, В- и допплеровском режимах. Наиболее часто определяются ударный и минутный объемы кровообращения, показатели фракции выброса и фракции укорочения миокардиальных волокон, масса миокарда левого желудочка (ЛЖ), напряжение и относительная толщина стенок желудочков, а также различные скоростные показатели состояния трансаортального и транспульмонального кровотока: максимальная и средняя скорость трансклапанного потока, время вы-броса, интеграл линейной скорости кровотока [4, 27].

В последние годы внимание многих исследователей сердечной гемодинамики приковано к диастолической функции (ДФ) [1, 6, 7], изменения которой являются наиболее ранними в патофизиологии нарушений сердечной гемодинамики. Учитывая, что ряд сердечно-сосудистых заболеваний начинается в детском возрасте, исследование ДФ миокарда у детей очень важно. Однако в научной литературе имеются лишь единичные публикации на эту тему [2, 21, 25].

Исследование ДФ миокарда проводится путем изучения трансмитрального и иногда транстрикуспидального кровотока с помощью допплерометрии. Данный метод позволяет с высокой точностью выявлять изменения ДФ левого желудочка и оценивать их динамику, поэтому он имеет некоторые преимущества перед радионуклидной и рентгеноконтрастной вентрикулографией.

Диастола представляет собой процесс, обеспечивающий присасывающий эффект благодаря эластической отдаче сердечной мышцы после систолы [7]. Она длится от момента за- крытия аортального клапана до за- крытия митрального клапана, а ее продолжительность весьма чувствительна к изменениям преднагрузки, ЧСС, сократимости ЛЖ. В.И. Новиков и др. [9] под ДФ понимают способность желудочков к наполнению, которая зависит от двух основных факторов — активного расслабления (релаксации) и пассивных диастолических свойств желудочка, в свою очередь зависящих от толщины миокарда, степени его фиброзирования, инфильтрации. Согласно данным некоторых исследователей [7, 15], в норме диастолу формирует целый ряд составляющих (табл. 1).

ДФ является результатом предсердного и желудочкового расслабления, растяжения и нагрузки (давления). В процессе диастолы выделяют следующие фазы: 1 — фаза изоволюметрической релаксации; 2 — фаза наполнения желудочков, состоящая из периода быстрого (раннего) наполнения, медленного наполнения (диастазиса) и позднего наполнения, соответствующего систоле предсердий. Длительность первой фазы наиболее важна в оценке релаксации, эластичности желудочков. Она измеряется от момента за­крытия аортального до открытия митрального клапана и соответствует времени изоволюметрической релаксации (ВИР, или IVRT).

В последующем, после открытия митрального клапана, на фоне дальнейшего падения давления в желудочке и релаксации миокарда, скорость трансклапанного кровотока усиливается, что соответствует максимальной скорости раннего наполнения (пик Е) на допплерограммах и совпадает с 3-м тоном сердца по данным ФКГ. Затем кровь поступает в желудочек по инерции, т.е. с замедлением. Продолжительность данного периода называется временем замедления (ВЗ, или deceleration time (DT)). У здоровых людей около 70% крови поступает в ЛЖ в период раннего наполнения, после которого следует период диастазиса, когда происходит пассивное заполнение кровью левого предсердия и левого желудочка из легочных вен по градиенту давления »5—7 мм рт.ст. После этого происходит сокращение предсердий (пик А), соответствующее началу 4-го тона сердца и поз-днему наполнению желудочка. При этом в полость ЛЖ поступает 10—30% объема крови. Таким образом, наиболее часто используемыми в литературе параметрами для определения ДФ сердца являются время изоволюметрической релаксации (IVRT), время замедления (ВЗ), скорость кровотока в фазу раннего наполнения (Е) и предсердного (поз-днего) наполнения (А), их соотношение (Е/А). Для более точного описания характера трансмитрального потока были предложены и другие показатели: продолжительность, скорость нарастания и уменьшения пика раннего наполнения, время от начала трансмитрального кровотока до максимальной скорости раннего наполнения, половина времени замедления потока раннего наполнения, фракция предсердного наполнения [1], интегральная скорость потока быстрого и медленного наполнения и их соотношение [6]. Все вышеуказанные показатели определяются на основании данных, полученных с помощью импульсно-волнового допплера. В режиме непрерывноволнового допплера при исследовании митральной и аортальной регургитации возможно определение активного расслабления левого желудочка (константа времени изоволюметрического падения давления в ЛЖ, не зависящая от изменения ЧСС и давления в полости желудочка). Определяют также степень снижения давления в желудочке (dp/dt).

У здорового ребенка кривая скорости митрального кровотока меняется с возрастом, при этом пик Е по амплитуде всегда превышает пик А, а их соотношение всегда больше 1. Однако существует возрастная разница в значениях данных показателей [8]. Так, K. Harada et al. [19], изучив трансмитральньй поток среди детей с 5-го дня по 9-й год жизни, отмечали рост значений скорости раннего диастолического наполнения на первом году жизни с 71 до 92 см/с, а в последующем ее постепенное снижение. Величина инте-гральной скорости раннего диастолического наполнения (FVI) в раннем детском возрасте была выше, чем в последующем, а предсердная скорость кровотока составляла 66 см/с на 1-м году и снижалась до 41 см/с в 3-летнем возрасте. У детей 1-го года жизни выявлены корреляционные взаимосвязи фракций раннего и поз-днего (предсердного) диастолического наполнения с возрастом. Такую динамику показателей авторы объяснили увеличением конечно-диастолического размера ЛЖ и уменьшением отношения массы миокарда к объему ЛЖ в раннем возрасте. В более старших возрастных группах (старше 3 лет) многие исследователи [4, 8, 10] отмечают уменьшение значений раннего диастолического и предсердного наполнения ЛЖ на фоне снижения соотношения Е/А. При этом выявлены корреляционные взаимосвязи ряда показателей ДФ с ударным объемом ЛЖ, площадью митрального кольца, в то время как скорость предсердной фракции наполнения ЛЖ зависела от ЧСС. Такая динамика показателей прослеживалась у детей до 10—12 лет. При этом L. Schmitz et al. (1998) указывают на увеличение интегральной скорости кровотока раннего диастолического наполнения и снижение интегральной скорости предсердного наполнения, хотя K. Harada et а1. [19] не выявили такой закономерности. Среди взрослых людей скорость трансмитрального кровотока в фазе быстрого наполнения (пик Е) с возрастом уменьшается, а скорость кровотока во время систолы предсердий (пик А), в отличие от детей, увеличивается. При старении время замедления кровотока и период изоволюметрического расслабления удлиняются, что связывают с развитием фиброза структур сердца [6, 15].

Таким образом, изменения ДФ на 1-м году жизни обусловлены анатомо-физиологическими особенностями сердца ребенка — малым диастолическим размером полости ЛЖ и относительно большой его массой. В последующем характер возрастных изменений показателей ДФ аналогичен таковым у взрослых, однако отмечается тенденция к снижению скорости позднего диастолического наполнения.

У здоровых детей вариабельность показателей ДФ определяется исходным вегетативным тонусом и, по мнению В.В. Аникина и А.А. Курочкина [2], в меньшей степени зависит от возрастно-половой принадлежности ребенка. При этом установлена высокая диастолическая податливость миокарда с увеличением насосной функции ЛЖ и уменьшением трансмитрального потока при исходном ваготоническом тонусе. При симпатикотоническом тонусе наблюдается гиперкинетический синдром с увеличением фракции выброса и пиковых трансмитральных потоков крови. Авторы приводят значения ряда показателей ДФ ЛЖ среди здоровых детей и подростков в возрасте 7—16 лет: время изоволюметрического расслабления составляет 80±6,0 мс, время замедления диастолического потока крови — 145±15 мс, пиковое соотношение потоков Е/А колеблется от 1,5 до 2.

Y. Zhendong (1998) отметил связь показателей ДФ с актом дыхания. Более выраженные изменения показателей ДФ наблюдались при исследовании правого желудочка. При вдохе имело место увеличение транстрикуспидального кровотока и уменьшение митрального, при выдохе происходили обратные изменения. Поэтому определение ДФ (особенно правых отделов сердца) следует проводить в конце вдоха и выдоха.

При характеристике ДФ необходимо учитывать тренированность сердечно-сосудистой системы детей, длительность занятий спортом, что подтверждается исследованиями P. Obert et al. (1998) среди детей 10—11 лет, в течение двух лет занимающихся плаванием. Выявленные изменения (урежение ЧСС, увеличение УО, увеличение массы и внутреннего диаметра ЛЖ, изменение пиковых скоростей кровотока) были расценены как адаптационные к физической нагрузке.

Кривая скорости трансмитрального кровотока чувствительна к изменениям нагрузки на ЛЖ, причем как преднагрузки (изменение давления в левом предсердии (ЛП)), так и постнагрузки. Снижение давления в ЛП приводит к уменьшению атриовентрикулярного градиента, соответственно к снижению значений пика Е и удлинению ВЗ, а также к уменьшению скорости нарастания пика А. Повышение давления в ЛП (давление заклинивания в легочной артерии) приводит к увеличению скорости формирования пика Е и укорочению ВЗ, росту предсердной скорости наполнения. Увеличение постнагрузки на ЛЖ ведет к ухудшению расслабления ЛЖ и росту конечно-систолического объема, что сопровождается уменьшением градиента атриовентрикулярного давления и снижением пика Е, удлинением ВЗ, увеличением скорости формирования пика А вследствие роста преднагрузки.

Таким образом, на состояние ДФ в детском возрасте влияют исходный вегетативный тонус ребенка, тренированность его сердечно-сосудистой системы, время проведения исследования с учетом акта дыхания, состояние пред- и постнагрузки на ЛЖ.

Среди взрослых людей выделяют ряд характерных патологических типов наполнения ЛЖ [l, 15, 16] (табл. 2). У лиц с гипертрофией ЛЖ, артериальной гипертензией, легочной гипертензией, на фоне дегидратации, при депонировании крови в венозном русле, а также у здоровых людей пожилого возраста может быть зарегистрирован тип замедленной релаксации ЛЖ, который обусловлен снижением податливости стенок ЛЖ, замедлением снижения давления в полости желудочка, замедлением падения трансмитрального градиента и соответственно уменьшением значений Е на фоне удлинения периода изоволюметрического расслабления и компенсаторного (по закону Франка—Старлинга) усиления сокращения предсердия вследствие увеличения в нем давления, т.е. роста А. При более тяжелых нарушениях кардиодинамики может быть выявлен псевдонормальный тип дисфункции, при котором на фоне прогрессирующего снижения податливости стенок ЛЖ происходит дальнейший рост давления в полости предсердия (давление заклинивания), вследствие чего наблюдается увеличение атриовентрикулярного градиента давления и величин значений пика Е при укорочении ВЗ и ВИР. По форме такой поток напоминает нормальный, трансмитральный, поэтому для его дифференцировки требуется учитывать клиническую картину заболевания, проводить оценку кровотока в легочных венах, оценивать наполнение ЛЖ при нагрузке. В случае дальнейшего повышения жесткости ЛЖ развивается сопротивление предсердному сокращению, приводящее к росту давления в ЛП и, соответственно, к снижению амплитуды А. Такой характер нарушения трансмитрального кровотока, обусловленный значительным ростом диастолического давления в полости ЛЖ, считается рестриктивным и свидетельствует o максимальном наполнении ЛЖ в период раннего диастолического наполнения (Е) и уменьшении в период систолы предсердий (А). Однако схожие изменения (рост Е, снижение А, ускорение ВИР) отмечают у здоровых детей и подростков, что необходимо учитывать при оценке ДФ. Среди взрослых данный тип диастолической дисфункции встречается при значительном застое в малом круге кровообращения, констриктивном перикардите, что указывает на необходимость учета клинических данных и возраста пациента при оценке ДФ. Названные типы нарушений ДФ отражают динамику прогрессирования поражения сердца на различных этапах его развития.

Диастолическая функция наиболее часто исследуется у детей при артериальной гипертензии (АГ) и у больных, страдающих либо прооперированных по поводу врожденного порока сердца (ВПС). Среди взрослых Дп-ЭхоКГ проводится у лиц с АГ в целях выявления изменений сердечной гемодинамики, морфологии структур сердца, а также для оценки эффективности проводимой терапии и состояния сократимости миокарда. Изменение диастолической функции ЛЖ — наиболее раннее проявление нарушений внутрисердечной гемодинамики при АГ, которое предшествует изменениям систолической функции. Данные изменения проявляются не только в левых, но и в правых отделах сердца, что указывает на доминирующую роль в этом процессе перегрузки желудочков объемом крови. С помощью Дп-ЭхоКГ изучен характер нарушений систоло-диастолической функции в различные фазы прогрессирования гипертензии, а также в результате воздействия неблагоприятных экзогенных причин. Установлено, что патологические процессы формирования «гипертензивного сердца», а именно повышение роли предсердной систолы в диастолическом наполнении желудочков и замедление фазы изоволюметрической релаксации, отражающие уменьшение растяжимости ЛЖ, в большинстве случаев приводят к диастолической дисфункции ЛЖ. При прогрессировании и длительно сохраняющейся артериальной гипертензии происходит повышение давления наполнения ЛЖ и дилатация его полости, что указывает на формирование дисфункции «рестриктивного» типа. Такая дисфункция чаще всего является предвестником систолической левожелудочковой недостаточности.

M.C. Johnson et al. [21] среди 42 детей с АГ выявили изменения ДФ в виде достоверного повышения предсердной пиковой скорости кровотока, снижения значений Е/А и замедления времени раннего диастолического наполнения. Указанные изменения отмечены на фоне тахикардии, утолщения стенок ЛЖ. В отличие от здоровых у детей с АГ выявлена зависимость значений предсердного наполнения (пик А) от ЧСС, а также систолического АД и Е/А от ЧСС, показателей физического развития ребенка и толщины стенок ЛЖ. Среди детей с нормальными значениями АД данных зависимостей не наблюдалось. Многие сходятся во мнении, что в детском возрасте показатель соотношения пиковых потоков наполнения ЛЖ (Е/А) имеет определенную зависимость от значений как систолического, так и диастолического АД.

J.N. Chapman et al. [18], обследовав 55 детей, не получавших лечения по поводу АГ, выявили увеличение значений предсердной скорости наполнения. Авторы изучили показатели внутрижелудочковых потоков раннего диастолического наполнения на основании значений пика Е на уровне створок митрального клапана и на уровне максимальной внутрижелудочковой скорости кровотока, отстоящей на 3 см вглубь от створки митрального клапана [12]. Полученные значения плохо коррелировали с показателями ДФ, в отличие от взрослых. На основании этого сделано заключение о более достоверной оценке ДФ по коэффициенту Е/А среди детей с АГ. Следует отметить, что нейрогуморальные механизмы развития АГ приводят к изменениям ДФ среди подростков с «мягкой» АГ. Это было установлено на основании корреляционной взаимосвязи изменений секреции альдостерона с параметрами диастолического наполнения, причем только у лиц с АГ. Изучение ДФ сердца проводится и среди нефрологических больных в целях выявления признаков гипертензии и гипертрофии структур сердца. Так, A. Zurowska et al. [29] использовали показатели ДФ для уточнения характера и прогноза гипертензионного синдрома у детей с хронической почечной недостаточностью.

Итак, среди детей с АГ и ее начальными проявлениями имеются признаки диастолической дисфункции в виде увеличения значений предсердной скорости наполнения, корреляционной зависимости ее от ЧСС, более достоверного снижения Е/А по сравнению с другими показателями.

Исследование ДФ проводится среди детей с ВПС как до проведения оперативного лечения, так и в целях контроля за функцией сердца в последующем. Об этом свидетельствует работа S.J. Mooradian et al. [23], посвященная оценке функционирования сердца на основе данных систоло-диастолической функции. Значения показателя изоволюметрической релаксации совместно с данными изоволюметрического сокращения и периодом изгнания крови из ЛЖ могут адекватно, по мнению авторов, отражать глобальное состояние систолической функции ЛЖ у детей, перенесших операцию по поводу трансплантации сердца.

Изменения ДФ могут сохраняться длительное время после хирургического лечения ВПС и выступать как единственный и объективный показатель адаптации сердца к новым гемодинамическим условиям. Y.F. Cheung et al. (2000), обследовав 13 детей спустя 3 и 11,5 года после операции Фонтена, выявили сохранение выраженных изменений у 38% из них.

Японские исследователи Y. Okada et al. (2000), кроме традиционной оценки ДФ ЛЖ, успешно использовали те же показатели для оценки правожелудочковой ДФ у детей, прооперированных по поводу ВПС. Об этом свидетельствуют результаты, полученные при ЭхоКГ-исследовании 171 ребенка, из которых 66 были прооперированы по поводу пороков с перегрузкой малого круга кровообращения.

Таким образом, исследование ДФ применяется в кардиохирургии детского возраста с целью объективной оценки систоло-диастолической функции сердца после хирургической коррекции порока как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки.

Гипертрофическая кардиомиопатия — сравнительно редкое заболевание в детском возрасте, однако результаты, полученные G. Pacielo et al. [26] на основании оценки ДФ у 12 детей, не получавших лечения при данной патологии, представляют определенный интерес. Отмечено удлинение времени изоволюметрического расслабления, снижение скорости раннего диастолического наполнения без компенсаторного увеличения предсердной скорости наполнения. Авторы подчеркнули благоприятный эффект лечения верапамилом по состоянию ДФ.

В детской популяции нарушения ритма не столь распространены, как у взрослых, поэтому изменение ДФ при дизритмиях исследовано мало. Интересна работа В.И. Сербина и др. [13], изучавших морфометрические и функциональные изменения сердца при хронической непароксизмальной тахикардии у детей. Известно, что данное нарушение ритма в детском возрасте занимает по частоте третье место в структуре дизритмий (37%), и с ним во многих случаях связано развитие аритмогенной дисфункции миокарда (41,2%), характеризующейся снижением сократимости миокарда и дилатацией чаще левых полостей сердца при отсутствии признаков гипертрофии сердечной мышцы. При этом часто отмечаются явления недостаточности митрального клапана (57,1%), имеются признаки левожелудочковой недостаточности (74,3%). Заслуживает внимания работа швейцарских ученых J.P. Pfammatter, T. Paul [28], проведенная в рамках Рабочей группы по изучению дизритмий и электрофизиологии сердца Европейской педиатрической кардиологической ассоциации на основании мультицентрового изучения пароксизмальной желудочковой тахикардии у 98 детей (средний возраст пациентов — 5 лет). Эхокардиографические признаки левожелудочковой систоло-диастолической дисфункции были зарегистрированы у 36% пациентов, треть из которых имела тяжелые проявления в виде сердечной недостаточности (СН), синкопальных состояний. Менее выраженные нарушения систоло-диастолической функции ЛЖ отмечены среди детей 1-го года жизни. Прогноз определялся наличием признаков систоло-диастолической дисфункции, а также длительностью и характером приступов пароксизмальной тахикардии.

Центральная гемодинамика рано реагирует на нарушения работы сердца вследствие разных и довольно распространенных причин в детском возрасте, таких как малые аномалии развития сердца (пролапс митрального клапана, аномально расположенные папиллярные мышцы в ЛЖ). Выраженные нарушения внутрисердечной гемодинамики могут играть определенную роль в аритмогенезе как в результате митральной регургитации, так и в результате тракции аномально расположенных папиллярных мышц. Данное предположение подтверждают выводы Т.М. Домницкой и др. [5], сделанные на основании тканевого допплеровского исследования структур миокарда. Авторы выявили признаки ишемии субэндокардиальных отделов продольных волокон миокарда у детей в возрасте 11—14 лет с множественными поперечно-срединными и диагонально расположенными папиллярными мышцами в зонах их прикрепления.

Изменения в деятельности сердца в диастоле сопутствуют, по данным М.К. Осколковой [10], острой очагово-сливной пневмонии у детей в возрасте от 1 мес до 7 лет. При этом ранними ЭхоКГ признаками сердечной недостаточности, которая отмечается у данного контингента, являются признаки диастолической дисфункции: резкое укорочение периода медленного наполнения, уменьшение объема и фракции кровенаполнения в периоде быстрого наполнения. В разгар заболевания, по данным И.С. Шеремета [11], преобладает правожелудочковая недостаточность и на ЭхоКГ имеет место симптомокомплекс, характерный преимущественно для нарушения функции расслабления миокарда, — диастолическая сердечная недостаточность. В периоде клинико-рентгенологического улучшения наблюдаются признаки систолической недостаточности у 2/3 больных с гипокинетическим вариантом гемодинамики. Нарушения сократительной, насосной и релаксационной функций миокарда сохраняются у 30% больных и после клинического выздоровления, что указывает на необходимость дальнейшего динамического контроля за состоянием сердца и проведением реабилитационных мероприятий.

Ранние и обратимые нарушения левожелудочковой ДФ выявлены также при обследовании детей с серповидноклеточной анемией, b-талассемией, у больных с тяжелыми висцеральными формами ювенильного ревматоидного артрита, врожденной мышечной дистрофией. В основном при указанных заболеваниях происходило нарушение процесса релаксации миокарда в виде удлинения времени изоволюметрического расслабления и увеличения длительности раннего диастолического наполнения ЛЖ, некоторого увеличения значений скорости раннего диастолического наполнения (Е) при мало изменяющейся предсердной скорости.

Посредством определения ДФ миокарда можно оценить эффективность и на ранних этапах выявить побочные эффекты применения различных препаратов в детском возрасте [3]. В работе R. Hayashi et al. [20] идет речь об изменении ряда показателей систоло-диастолической функции ЛЖ в зависимости от концентрации гемоглобина в периферической крови среди пациентов, обследованных до и после лечения железодефицитной анемии препаратами железа. F.A. Bu’Lock, M.G. Moot [17] использовали некоторые показатели ДФ (Е/А, ВИР) с прогностической целью у детей, получавших антрациклины, что позволило своевременно выявить нарушения систоло-диастолической функции ЛЖ. Y. Mori et al. [24] оценили эффективность длительного приема ингибиторов АПФ у детей с 3,6 мес до 16 лет. Отмечена положительная динамика в нормализации показателей систоло-диастолической функции сердца на фоне их приема.

Таким образом, исследование фазовой структуры кардиоцикла, в том числе оценка ДФ, применяется в различных группах больных дет- ского возраста и представляет собой ранний критерий оценки нарушения работы сердца и прогноза заболевания, а также является показателем эффективности проводимой терапии.

Ранняя диагностика хронической СН имеет большое значение для ее успешного лечения. Традиционно наиболее важными показателями в выявлении признаков СН считаются фракции выброса и укорочения миокардиальных волокон, размеры полостей ЛЖ в систолу и диастолу. По данным R.A. Nishimura et al. [25], показатели диастолического наполнения ЛЖ тесно коррелируют с функциональным классом СН. Авторы выделили четыре степени тяжести СН на основании оценки степени выраженности диастолической дисфункции с позиций эхокардиографии, т.е. на основании соотношения пиковых скоростей волн раннего (Е) и позднего (А) трансмитрального потоков. В последнее время для диагностики начальных стадий СН предложено использовать допплерографию потока в легочных венах и трансмитрального потока как в исходном состоянии, так и во время пробы с физической нагрузкой [9]. Показана высокая информативность определения разности длительности обратного потока в легочных венах и трансмитрального потока в период систолы левого предсердия.

На современном этапе исследования дисфункции миокарда обсуждается возможность медикаментозной коррекции выявленных нарушений. Однако в основе данного подхода лежит терапия ведущего заболевания, определяющего дисфункцию и нарушение структуры кардиоцикла, а также учет индивидуальных особенностей состояния сердечно-сосудистой системы: наличие и степень гипертрофии, длительность диастолы, частота сердечных сокращений, состояние преднагрузки. Среди взрослых наиболее часто оценивается влияние на фазовую структуру сердечного цикла ингибиторов АПФ, антагонистов кальция, мочегонных препаратов, сердечных гликозидов, b-адреноблокаторов. На основании изучения диастолической функции миокарда посредством Дп-ЭхоКГ приводятся разработанные критерии эффективности терапии: снижение пиковой скорости раннего диастолического наполнения (Е), удлинение периода раннего наполнения ЛЖ (ВЗ) и времени изоволюметрического расслабления ЛЖ (ВИР). Для оценки эффективности коррекции нарушений используется оценка систолической функции сердца, а также уровень давления в легочной артерии. На основании клинических наблюдений с применением метода ЭхоКГ среди детей, больных очагово-сливной пневмонией, И.С. Шеремет [11] изучил влияние дигоксина и обзидана на показатели ДФ. При диастолической СН с явлениями гипердинамии миокарда показаны b-адреноблокаторы, а при систолическом варианте — дигоксин.

Таким образом, Дп-ЭхоКГ является важным методом исследования в анализе фазовой структуры сердечного цикла, с помощью которого возможна ранняя диагностика ряда заболеваний, выбор тактики дальнейшего лечения, оценка адекватности проводимой терапии с учетом состояния центральной гемодинамики и последующий прогноз заболевания, что весьма актуально в кардиологии детского возраста.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алехин М.Н., Седов В.П. // Терапевт. архив. — 1996. — № 12. — С. 84—88.

2. Аникин В.В., Курочкин А.А. // Рос. кардиол. журнал. — 1999. — № 5. — С. 18—20.

3. Бегун А.Н. Состояние сердечно-сосудистой системы у детей, больных острым лимфобластным лейкозом, леченных по современной программе ALL-BFM-90 Minsk: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Мн., 1994. — 23 с.

4. Бегун И.В., Бегун А.Н. // Здравоохр. Беларуси. — 1994. — № 6. — С. 16—20.

5. Домницкая Т.М., Алехин М.Н., Сидоренко Б.А. и др. // Кардиология. — 2000. — № 5. — С. 39—41.

6. Корытников К.И. // Кардиология. — 1995. — № 1. — С. 57—58.

7. Котовская Е.С., Юрьев А.С., Парфенова Л.М. // Кардиология. — 1997. — № 10. — С. 66—68.

8. Лазюк Д.Г. // Основы кардиологии детского возраста: Справочник / Л.М. Беляева, Д.Ш. Голдовская, Л.Я. Давыдовский и др.; Под общ. ред. Р.Э. Мазо. — Мн.: Навука i тэхніка, 1991. — С. 67—77.

9. Новиков В.И., Новикова Т.Н., Кузьмина-Крутецкая С.Р., Ироносов В.Е. // Кардиология. — 2001. — № 2. — С. 78—85.

10. Осколкова М.К. Функциональные методы исследования системы кровообращения у детей. — М.: Медицина, 1988. — 272 с.

11. Острые пневмонии у детей / Под ред. B.И. Таточенко. — Чебоксары, 1994. — С. 188—190.

12. Почтавцев А.Ю. Диастолическая и систолическая функция левого желудочка у больных стенокардией при применении нифедипина: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Мн., 1993. — 18 с.

13. Сербин В.И., Иванов А.П., Белова Н.Р., Куприянова О.О. // Кардиология. — 1997. — № 2. — С. 27—30.

14. Строгий В.В. // Сб. докл. 4-го съезда кардиологов Республики Беларусь. Минск, 20—22 сент. 2000 г. — Мн., 2000. — С. 316—317.

15. Эль-Мраум Х.М., Гришкин Ю.Н. // Рос. кардиол. журнал. — 1999. — № 4. — С. 54—60.

16. Appleton С.Р., Hatle L.K., Рорр R.L. // J. Amer. Cardiol. — 1988. — V. 12, N 2. — P. 426—440.

17. Bu’Lock F.A., Mott M.G., Oakhill A., Martin R.P. // Pediatr. Cardiol. — 1999. — V. 20, N 4. — P. 252—263.

18. Chapman J.N., Mayet J., Foale R.A., Thorn S.A. // J. Hum. Hypertens. — 1999. — V. 13, N 12. — P. 867—869.

19. Harada K., Suzuki Т., Shunada K., Takada G. // Intern. J. Cardiol. — 1998. — V. 63, N 5. — P. 9—14.

20. Hayashi R., Ogawa S., Watanabe Z., Yamamoto M. // Pediatr. Intern. — 1999. — V. 41, N 1. — P. 13—17.

21. Johnson M.C., Bergersen L.J., Beck A. et al. // Amer. J. Hypertens. — 1999. — V. 12, N 10. — P. 1009—1014.

22. Magee A.G., Fenn L., Vellekoop J., Godman M.J. // Heart. — 2000. — V. 50, N 2. — P. 480—483.

23. Mooradian S.J., Goldberg C.S., Crowley D.C., Ludomirsky A. // Amer. Cardiol. — 2000. — V. 86, N 3. — P. 358—360.

24. Mori Y., Nakazawa M., Tomimatsu H., Momma K. // J. Amer. Coll. Cardiol. — 2000. — V. 36, N 1. — P. 270—275.

25. Nishimura R.A., Tajik A.J. // J. Amer. Coll. Cardiol. — 1997. — V. 30, N 16. — P. 8—18.

26. Pacielo G., De Cristofaro M., Russo M.G. et al. // Can. J. Cardiol. — 2000. — V. 16, N 2. — P. 146—152.

27. Pai R.G., Bodenheimer M.M., Pai S.M. et al. // Amer. J. Cardiol. — 1991. — V. 67, N 15. — P. 222—224.

28. Pfammatter J.P., Paul Т. // J. Amer. Coll. Cardiol. — 1999. — V. 33, N 7. — P. 2067—2072.

29. Zurowska A., Balasz I., Zagozdzon I., Marczak E. // Pol. Merkuriusz. Lek. — 2000. — V. 8, N 46. — P. 259—260.

Статья опубликована в журнале «МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ»