Терапия антидепрессантами сегодня: какие факторы влияют на выбор препарата?

Р.А. Евсегнеев

Белорусская медицинская академия последипломного образования

Antidepressant therapy today: which factors have influence on preparation`s choice?

R.A. Evsegneev

В последние два десятилетия депрессия из разряда одного из многих психических расстройств выросла до масштабов важнейшей не только медицинской, но и социально-экономической проблемы. Достаточно сказать, что общий экономический “груз” от этого расстройства сопоставим лишь с экономическими потерями от ишемической болезни сердца и злокачественных опухолей, а к 2020 г. по экономическому показателю депрессия будет занимать среди всех заболеваний человека 2-е место, уступая лишь ИБС [5].

По данным Всемирного Банка, депрессия опережает другие психические расстройства по вызванным ею экономическим потерям: на нее приходится 17,3% общего экономического “груза” от всех психических заболеваний [4]. Столь тяжелые социально-экономические потери от депрессии обусловлены целым рядом причин: у страдающих ею людей значительно падает производительность труда, растет временная нетрудоспособность, повышается риск суицида (его совершают до 15% больных), снижается качество жизни, разрушаются семьи и т.д. С таким расстройством может столкнуться каждый человек — в любой момент времени им страдает примерно 5% населения (в Беларуси, следовательно, 500 тыс. жителей), а риск развития депрессии в течение жизни составляет примерно 20% для женщин и 10% для мужчин. Необходимо подчеркнуть, что от ее возникновения не защищают ни жизненное благополучие, ни высокие доходы, ни стабильная экономика — распространенность депрессии высока как в малообеспеченных, так и в богатых слоях населения, как в развивающихся, так и в экономически развитых странах.

В связи с этим вполне понятен интерес к поиску эффективных методов лечения депрессии. Количество препаратов этого класса за 80—90-е годы значительно увеличилось, и сегодня в арсенале врача-психиатра есть много эффективных и относительно безопасных антидепрессантов. В странах Западной Европы в повсе-дневной практике психиатра сегодня насчитывается 20—25 антидепрессантов.

В Беларуси выбор антидепрессантов также расширился и в настоящее время включает по крайней мере 10—14 препаратов, которые условно могут быть разделены на четыре группы:

— традиционные “сильные” трициклические антидепрессанты — имипрамин, амитриптилин, кломипрамин;

— более новые три- и четырехциклические (общий термин — циклические) антидепрессанты — дезипрамин, доксепин, азафен, мапротилин, миансерин, тианептин;

— ингибиторы моноаминооксидазы (МАО), в том числе необратимые — нуредал и обратимые — пиразидол, моклобемид;

— селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — флуоксетин, флуоксамин и сертралин.

Другие широко известные в мире антидепрессанты (тримипрамин, нортриптилин, тразодон, венлафаксин, пароксетин, фенелзин, ремерон и др.) в Беларуси либо используются весьма ограниченно, либо пока не зарегистрированы.

Такое многообразие лекарственных средств, с одной стороны, расширяет возможности врача в лечении депрессий и ряда других расстройств, а с другой — затрудняет выбор препарата, требует дополнительных знаний и навыков. Кроме того, за последние годы существенно изменились критерии, на которые должен опираться врач при выборе антидепрессанта, а также стандарты и схемы лечения депрессии, представления о механизмах действия препаратов и т.д. Поэтому цель настоящей статьи — обсудить эти изменения применительно к повсе-дневной лечебной практике.

В течение многих лет ведущим и часто единственным критерием при выборе отечественными психиатрами антидепрессанта являлась психопатологическая структура депрессии: при депрессиях с преобладанием заторможенности и апатии показанными считались препараты со стимулирующим действием (имипрамин, нуредал, дезипрамин), при депрессиях с тревогой — антидепрессанты с седативным эффектом (амитриптилин, тримипрамин, доксепин). Эта точка зрения отражена в многочисленных отечественных руководствах 70—80-х годов [1, 2]. Между тем последующее развитие психофармакотерапии показало, что такое деление весьма относительно, и существует еще целый ряд факторов, в значительной степени определяющих успех или неуспех антидепрессивной терапии [3, 7].

Одним из таких факторов является вероятность того, что пациент будет точно соблюдать режим лечения, установленный врачом, — то, что в литературе называют compliance. В отечественной психиатрии данный вопрос ранее почти не обсуждался, так как это считалось само собой разумеющимся. Между тем практика показывает, что больной депрессией, даже если на словах и соглашается с указаниями врача, далеко не всегда точно следует плану лечения — может менять дозу, частоту приема, препарат и т.д. План лечения произвольно изменяют от 25 до 50% пациентов [3]. На это влияют взгляды больного на эффективность тех или иных лекарств, сведения, полученные им из популярной литературы, от родственников и случайных лиц, его собственный прежний опыт лечения депрессии, степень доверия врачу, который назначает препарат, наличие и характер побочных эффектов, стоимость препарата (если лечение проводится амбулаторно), причем пациента может отпугивать как очень высокая, так и очень низкая цена лекарства и т.д. Дополнительными факторами, которые делают более вероятными такие отклонения при депрессии, являются особенности психического состояния пациентов — пессимизм, неверие в свои силы, безволие, трудность в принятии решений, несобранность. Кроме того, больной обычно ожидает, что эффект препарата наступит быстро, тогда как в действительности это происходит не ранее чем через 2—4 недели.

Поэтому перед тем, как назначить тот или иной антидепрессант, необходимо выяснить, знаком ли пациент с этим препаратом, принимал ли он его ранее, что он думает по поводу его безопасности и эффективности и т.д. Если выяснится, что мнение больного о данном препарате явно негативное (пусть даже оно и ошибочное), то лучше выбрать другой антидепрессант, поскольку в условиях амбулаторного лечения вероятность того, что план лечения будет выполняться, очень мала.

Следующий важный фактор, который необходимо учитывать, — стиль жизни пациента (речь, конечно, идет об амбулаторном лечении неглубоких депрессий, когда больной продолжает вести обычную жизнь). Важно выяснить, как по-строен день пациента (время подъема, отхода ко сну), характер работы, должен ли он общаться с большим числом людей, управляет ли автомобилем, каковы его привычки в отношении алкоголя и т.д. Вполне понятно, что если пациент ведет не слишком напряженную жизнь — может поздно спать, произвольно менять интенсивность работы, отдыхать в середине дня, не управляет транспортом и т.д., то можно начинать лечение с традиционного “сильного” трициклического антидепрессанта — например, кломипрамина или амитриптилина, побочные эффекты которых в виде сонливости, вялости, гипотензии, сухости во рту и т.п. вполне терпимы. Если жизнь пациента более интенсивна, то лучше выбрать либо новый циклический препарат с менее выраженными побочными эффектами — мапротилин, доксепин, миансерин, либо препарат из группы СИОЗС — флуоксетин, флуоксамин, сертралин. В любом случает больной заранее должен быть проинформирован о возможных побочных эффектах препарата.

Важно также подобрать удобную для данного пациента схему приема препарата — чем она проще, тем выше вероятность, что больной будет ей следовать. Почти для всех трициклических антидепрессантов достаточно двухкратного приема препарата в течение дня — утром и вечером, а для препаратов группы СИОЗС, если доза невелика, — даже однократного (для флуоксетина — утром), учитывая их длительный период полувыведения. Следует помнить, что необходимость приема препарата в середине дня при амбулаторном лечении для многих пациентов создает значительные трудности (необходимость брать препарат на работу, интерес сотрудников, нежелание огласки и др.). Нужно иметь в виду, что пациенту в состоянии депрессии трудно удерживать в памяти схему приема, поэтому лучше, если врач дает ее больному и его родственникам в письменной форме.

Значительное влияние на выбор препарата оказывают также возраст больного и наличие сопутствующих соматических заболеваний. Побочные эффекты антидепрессантов могут сыграть здесь драматическую роль и оказаться даже тяжелее, чем сама депрессия, — особенно это относится к нарушениям сердечной проводимости, аритмиям, острым задержкам мочи при аденоме простаты, ортостатической гипотензии и коллапсам, что может привести к переломам конечностей. Поэтому если у молодых и соматически здоровых пациентов лечение вполне можно начать с традиционного трициклического препарата — имипрамина или кломипрамина, то у пожилых пациентов и при наличии сопутствующих соматических заболеваний предпочтение следует отдавать более новым циклическим антидепрессантам, обладающим гораздо меньшей токсичностью и дающим меньшее число холинолитических, антигистаминных и сердечно-сосудистых побочных эффектов (миансерин, доксепин, мапротилин, тианептин). Явное преимущество имеют у этих пациентов и препараты группы СИОЗС — флуоксамин, флуоксетин, сертралин. С учетом того, что период полувыведения антидепрессантов у пожилых пациентов обычно удлиняется, схема приема может быть еще более простой.

Еще одним фактором, который необходимо учитывать при выборе препарата, является ответ на антидепрессанты в прошлом. Так, если ранее трициклический препарат оказался неэффективным, лучше начать лечение с антидепрессанта другой группы (СИОЗС или ингибитора МАО), и наоборот.

Наконец, важный фактор, влияющий на выбор антидепрессанта, — тяжесть (глубина) депрессии: чем она тяжелее, тем большей антидепрессивной “силой” должен обладать препарат. Традиционно считается, что наиболее сильное антидепрессивное действие оказывают (в убывающей последовательности) кломипрамин, имипрамин и амитриптилин, более слабое — мапротилин, доксепин, флуоксетин, флуоксамин, тианептин, миансерин. Поэтому при лечении тяжелых меланхолических состояний с нарушением витальных функций традиционные “сильные” трициклические препараты имеют, вероятно, преимущество перед более новыми циклическими антидепрессантами и препаратами группы СИОЗС [6]. В то же время не следует использовать более “сильный” препарат там, где тяжесть состояния этого не требует. Иными словами, “сильный” совсем необязательно означает “эффективный” — напротив, во многих случаях хороший результат получается при использовании относительно “слабых” антидепрессантов, если их выбор сделан с учетом перечисленных выше факторов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Авруцкий Г.Я., Вовин Р.Я., Личко А.Е., Смулевич А.Б. Биологическая терапия психических заболеваний. — Л.: Медицина, 1975.

2. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных: Руководство для врачей. 2-е изд. — М.: Медицина, 1988.

3. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. — СПб.: Мед. информ. агентство, 1995.

4. Desjarlais R., Eisenberg L., Good B. et al. World Mental Health: Problems and priorities in low-income countries. — New York: Oxford University Press, 1995.

5. Murray C.J., Lopez A.D. The global burden of disease. — Geneva: WHO, 1996.

6. Parker G. // Brit. J. Psychiatry. — 2001. — V. 179. — P. 95—96.

7. WPA/PTD educational program on depressive disorders. Module 1. Overview and fundamental aspects. — NCM Publishers. New York, 1997.

Статья опубликована в журнале «МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ»