Основные принципы диагностики и лечения круглогодичного аллергического ринита

Федоскова Т.Г.

Аллергический ринит занимает в структуре аллергических заболеваний одно из ведущих мест. Официальная статистика о распространенности аллергического ринита, основанная на показателях обращаемости пациентов, во много раз ниже действительных значений и, к сожалению, не отражает всей глубины и серьезности данной проблемы.

По результатам эпидемиологических исследований, аллергическим ринитом страдает около 20% населения. Распространенность аллергического ринита в различных странах мира достигает 35%, при этом очень часто (в 50-90% случаев) имеют место сочетанные проявления аллергического ринита с симптомами аллергического конъюнктивита и атопической бронхиальной астмы [1]. Подобное сочетание отмечается чаще в молодом возрасте. аллергический ринит ухудшает течение бронхиальной астмы, а также способствует развитию других заболеваний ЛОР-органов (у 24% детей аллергический ринит является предрасполагающим фактором для развития острого и хронического отита среднего уха, в 28% случаев - хронического риносинусита). Одной из важнейших проблем аллергического ринита является поздняя диагностика заболевания и позднее назначение адекватной патогенетической терапии, что приводит к развитию осложнений, ухудшению прогноза и качества жизни пациентов [2].

В настоящее время не существует универсального общепринятого определения ринита, которое охватывало бы все его известные формы, отмечаются разногласия и в терминологии. По-прежнему для определения одних и тех же состояний используют разные термины: "ринопатия", "вазомоторная аллергическая риносинусопатия" и др. Такое положение вещей приводит к тому, что результаты многих исследований сложно интерпретировать и невозможно сравнивать. В отсутствие общепринятой терминологии и классификации такая же путаница возникает и в ежедневной клинической практике, когда врачи устанавливают диагноз фактически по собственному усмотрению. В лечении ринита (или "риносинусопатии") повсеместно применяют различные методы, в частности, и те, эффективность которых не подтверждена научными исследованиями. Исключением, пожалуй, является аллергический ринит, относительно которого существует значительно большая определенность.

Аллергический ринит - это хроническое заболевание, в основе которого лежит воспалительная IgE-опосредованная реакция, вызванная попаданием аллергенов на слизистую оболочку полости носа [1]. Аллергический ринит проявляется четырьмя основными симптомами: выделениями из носа, затруднением носового дыхания, чиханием и жжением в полости носа, которые носят обратимый характер и способны к обратному развитию после прекращения экспозиции аллергенов или под воздействием лечения.

В последней классификации аллергического ринита используются версия, принятая в соответствии с Международным консенсусом по лечению аллергического ринита (версия Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии, 2000), и программа ВОЗ ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), появившаяся в 2001 г. Однако в последнее время и эта новейшая классификация пересматривается экспертами ВОЗ. Предлагаемые изменения аргументируются следующими моментами:

• если появление симптомов сезонного аллергического ринита имеет достаточно четкие временные рамки, связанные с сезонами опыления различных растений, то выраженность симптомов круглогодичного аллергического ринита, особенно вызванного плесневыми грибками, может в значительной степени варьировать в течение года в зависимости от сезона и погодных условий. Обычно количество мицелия в воздухе снижается в зимние месяцы и увеличивается летом и осенью;
• пыльца некоторых растений в отдельных регионах (например, Parietaria в Средиземноморье) является круглогодичным аллергеном;
• симптомы круглогодичного аллергического ринита не всегда присутствуют в течение всего года;
• у большинства больных имеется сенсибилизация к нескольким аллергенам;
• у многих больных сезонным аллергическим ринитом наблюдается сенсибилизация к плесеням, поэтому у них симптомы аллергического ринита могут появляться не только в связи с сезоном цветения.

Таким образом, выраженность симптомов круглогодичного аллергического ринита может значительно изменяться в течение года, и эта форма также может иметь волнообразное течение, сопровождаясь сезонными вспышками. С другой стороны, появление симптомов при сезонном аллергическом рините не всегда ограничено четкими временными рамками.

Все эти причины обусловили создание новой классификации аллергического ринита, предлагающей выделять две формы: интермиттирующую (проявления ринита беспокоят больного менее 4 дней в неделю или менее 4 нед в году) и персистирующую (наличие симптомов заболевания более 4 дней в неделю или более 4 нед в году).

Из-за отсутствия общепринятой классификации в России пациентов зачастую направляют для хирургического лечения с диагнозом "вазомоторный ринит" без предварительного аллергологического обследования и без учета возможного аллергического генеза заболевания. При наличии недиагностированной аллергии такая лечебная тактика нередко наносит серьезный вред здоровью пациента, способствует прогрессированию заболевания и развитию бронхиальной астмы.

Диагностический алгоритм

Не вызваны ли симптомы ринита анатомическими аномалиями?

Врач должен быть достаточно внимательным, чтобы не пропустить при осмотре полости носа такие анатомические аномалии строения (например, шипы на перегородке носа), патологические варианты строения средних носовых раковин (булла, парадоксальный изгиб), которые даже при отсутствии на момент осмотра патологических изменений слизистой оболочки могут вызывать симптомы ринита. Комбинация аллергического ринита и таких аномалий, не диагностированных врачом, чаще всего бывает причиной неэффективности обычных методов лечения аллергического ринита.

Если поставлен диагноз "ринит": инфекционный он или неинфекционный?

Ответить на этот вопрос помогает характерная последовательность появления симптомов, сочетание ринита с катаральными явлениями в глотке, гортани и трахее, типичные риноскопические находки и характер выделений.

Если ринит неинфекционный: аллергический или неаллергический?

В пользу аллергического генеза свидетельствуют манифестация симптомов при контакте с причинными аллергенами, бледно-серый цвет слизистой оболочки при риноскопии, положительные результаты кожных проб, наличие соответствующих антител в сыворотке крови.

Если ринит аллергический: сезонный, круглогодичный или профессиональный?

Здесь важны тщательный сбор аллергологического анамнеза, уточнение сезонности и конкретной обстановки, в которой появляются симптомы, наличие перекрестной аллергии, результаты кожных проб с аллергенами.

Если ринит неаллергический: эозинофильный или неэозинофильный?

Повышенное содержание эозинофилов в крови и назальном секрете позволяют выделить среди больных с неаллергическим ринитом группу тех, у кого ринит вызван нарушениями метаболизма арахидоновой кислоты. У таких больных ринит часто является предвестником развития "аспириновой триады": тяжелого полипозного риносинусита, бронхиальной астмы и непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов.

Если это неинфекционный, неаллергический и неэозинофильный ринит, то какова причина вазомоторных явлений в полости носа?

Возможными причинами могут быть постоянное применение сосудосуживающих и гипотензивных препаратов (медикаментозный ринит), гормональные сдвиги в организме (пубертатный период, беременность, заболевания щитовидной железы), вегето-сосудистая дистония и др.

Данная последовательность действий позволяет правильно установить форму ринита, а значит, выбрать оптимальные методы лечения, причем лечение должно быть поэтапным и базироваться на эпизодичности появления симптомов и тяжести заболевания. Применение алгоритмов лечения аллергического ринита связано с его конкретными клиническими формами и вариантами. В связи с этим до начала лечения необходимо уточнить форму заболевания (легкая, среднетяжелая или тяжелая), а также эпизодичность появления симптомов. Эти термины определены в программе ВОЗ ARIA (2001).

Определение "легкая форма" означает, что у пациента имеются лишь незначительные клинические признаки болезни, не нарушающие дневную активность и/или сон. Пациент осознает наличие проявлений заболевания и, может быть, готов лечиться, но здесь все зависит от его личного желания.

Термин "среднетяжелая форма" подразумевает, что симптомы нарушают сон пациента, препятствуют работе, учебе, занятиям спортом. Качество жизни существенно ухудшается.

При "тяжелой форме" симптомы настолько выражены, что пациент не может нормально работать, учиться, заниматься спортом или досугом в течение дня и спать ночью, если не получает лечения.

Каковы наиболее частые причины возникновения круглогодичного аллергического ринита?

Наиболее часто причинно-значимыми в развитии аллергического ринита являются аллергены, в течение всего года оказывающие влияние на организм больного и являющиеся причиной формирования и развития круглогодичного аллергического ринита. К ним относятся домашняя и библиотечная пыль, эпидермальные аллергены домашних животных, пищевые аллергены, аллергены плесневых грибов, а также аллергены насекомых, обитающих в жилище человека (тараканы, блохи, муравьи, клопы и др.) и входящие в состав домашней пыли.

Домашняя пыль представляет собой многокомпонентную смесь, содержащую споры грибов, эпидермис человека и домашних животных, частицы тел, личинок и экскременты домашних насекомых, бактерии и др. В состав этой смеси могут также входить и представители микроклещей, обладающих выраженной аллергенной активностью.

Попадают они в организм человека ингаляционным путем, но их можно обнаружить и на коже, а иногда в моче и мокроте [2]. Проблема гиперчувствительности к клещевым аллергенам при респираторной аллергии продолжает оставаться одной из важных проблем аллергологии.

В последние годы все больше внимания уделяется роли аллергенов насекомых, обитающих в жилище человека, в связи со значительной распространенностью повышенной чувствительности к указанным аллергенам среди различных групп населения. Наибольшую значимость представляют аллергены тараканов в механизме формирования атопических заболеваний, в том числе круглогодичного аллергического ринита. Отмечено, что наиболее часто аллергические реакции к аллергенам тараканов возникают у домохозяек, студентов, поваров, кладовщиков, сантехников. В домашней пыли зараженных квартир присутствуют аллергены тараканов - слюна, фекалии и ткани тела насекомых. Наиболее выраженными аллергенными свойствами обладают фрагменты головы, кутикула и экскременты [3].

Значительная часть аллергенного профиля домашней пыли представлена эпидермальными аллергенами, источниками которых являются домашние животные (кошка, собака, морские свинки и др.), относящиеся к классу млекопитающих (Маmmalia). Наиболее изучены аллергены Саnis domesticus и Felis domesticus. Аллергены этих животных введены в Номенклатуру аллергенов. Кроме указанных, достаточно подробно изучены также эпидермальные аллергены других животных: лошади, коровы, овцы и др. Перекрестные реакции на эпидермальные аллергены домашних и диких животных также отмечены в ряде случаев у дрессировщиков, егерей и лиц, имеющих контакт с животными или их шкурами (скорняки, таксидермисты и др.) [4].

Грибковая флора очень широко распространена в природе; она способна сохранять жизнедеятельность при относительно низких температурах. К высоким температурам чувствительность грибов значительно выше, и поэтому они редко встречаются в регионах с сухим и жарким климатом. В жилище человека грибы присутствуют в старой мебели, санузлах, в бачках для пищевых отходов и т.д., то есть в местах наибольшей влажности (подвальные помещения, бассейны, комнаты для душа и т.п.).

В настоящее время известно свыше 100000 видов грибов, из них более 300 видов способны сенсибилизировать организм человека. Многие грибы, обладающие аллергенными свойствами, относятся к непатогенным видам, не вызывающим грибковых инфекций. К категории грибковых аллергенов следует отнести группу плесневых грибов, споры которых попадают в воздух жилых помещений. Представители родов Aspergillus, Penicillium, Alternaria, Cladosporum (класс: несовершенные грибы) являются наиболее значимыми в формировании респираторной аллергии. Грибы рода Alternaria также представляют значительную опасность в плане их аллергенности. Представитель этой группы - Alternaria alternata содержит не менее 6 аллергенных компонентов, среди которых значительную активность проявляет Аlt а 6 - рибосомальный протеин [4].

Количество ингаляционных аллергенов в воздухе жилища зависит от времени года, поэтому течение круглогодичного аллергического ринита имеет волнообразный характер и может сопровождаться сезонными вспышками (например, в период активного размножения клещей и/или насекомых, а также грибов). Сезонные вспышки при круглогодичном аллергическом рините могут быть также обусловлены и полисенсибилизацией как к пыльце растений, так и бытовым аллергенам.

Клинические проявления круглогодичного аллергического ринита

Симптомы беспокоят пациента практически постоянно, день ото дня снижая его физическую, эмоциональную, профессиональную и социальную активность, вызывая нарушение сна и таким образом резко ухудшая качество жизни больных. Основными клиническими симптомами круглогодичного аллергического ринита являются ринорея, менее обильная, чем при сезонном аллергическом рините, но также с высоким содержанием эозинофилов, заложенность носа, зуд в полости носа и/или носоглотки, чихание, отек слизистой носа, приводящий к нарушению носового дыхания, вплоть до развития аносмии; поражение слизистой полости носа, как правило, является двусторонним.

Круглогодичный аллергический ринит может сопровождаться наличием неназальных симптомов: зуд неба, глаз, слезотечение. Отек слизистой полости носа приводит к снижению слуха, обоняния, появлению головной боли, обусловленной развитием отрицательного давления во время прохождения воздуха из заложенной верхнечелюстной пазухи в среднее ухо. Усиление симптомов круглогодичного аллергического ринита и продление сроков присутствия клинических симптомов может быть связано и с присоединением вторичной инфекции или неспецифических раздражителей [2].

Для круглогодичного аллергического ринита характерно, как правило, персистирующее течение воспалительного процесса. При этом может отмечаться нарушение сна, повседневной активности, отсутствие нормального отдыха, невозможность выполнения повседневной работы или учебы. Персистирующий характер воспаления приводит к изменению реактивности слизистых оболочек дыхательных путей, способствует присоединению вторичной бактериальной флоры, вирусной инфекции. Круглогодичный аллергический ринит приводит также к утяжелению симптомов бронхиальной астмы. Согласно современной концепции аллергического ринита, представленной в Согласительном документе ARIA, больных с персистирующим ринитом следует в обязательном порядке обследовать на наличие бронхиальной астмы и, наоборот, у пациентов с бронхиальной астмой необходимо проводить соответствующую диагностику аллергического ринита.

Основными принципами терапии круглогодичного аллергического ринита являются:

• устранение (элиминация) причинных и провоцирующих факторов;
• уменьшение контакта с причинным и провоцирующими факторами в случае невозможности полной элиминации аллергена;
• аллерген-специфическая иммунотерапия;
• рациональная фармакотерапия;
• обучение пациентов в аллергошколе.

Элиминация (устранение) аллергенов возможна не всегда. Однако в тех случаях, когда удается этого добиться, терапевтический эффект обычно бывает выраженным. При аллергии к бытовым и эпидермальным аллергенам показаны частая влажная уборка помещения, прекращение контакта с домашними животными, смена перьевой подушки и т.д. В целях профилактики аллергии к насекомым, обитающим в жилище человека, показано соблюдение гигиены жилища, а также использование средств борьбы с тараканами, клопами, молью и другими насекомыми.

Аллерген-специфическая иммунотерапия бытовыми аллергенами должна проводиться специалистом аллергологом-иммунологом по общепринятой методике, с учетом всех показаний и противопоказаний. Многолетний опыт использования этого метода лечения бытовой аллергии показал его высокую эффективность.

Подбор средств фармакотерапии должен осуществляться строго индивидуально для каждого конкретного больного. При аллергическом рините показано местное использование кромогликатов - натриевой соли кромоглициевой кислоты, в более тяжелых случаях - топических кортикостероидов, в случае необходимости - сосудосуживающих средств (деконгестантов); также показано включение в схему лечения антигистаминных препаратов.

Деконгестанты влияют на регуляцию тонуса симпатической нервной системы кровеносных сосудов, активируя адренергические рецепторы и вазоконстрикцию. Однако длительное (более 10 дней) применение деконгестантов может приводить к развитию тахифилаксии, функциональным и морфологическим нарушениям в слизистой оболочке носа, развитию медикаментозного ринита. При круглогодичном аллергическом рините их следует назначать эпизодически при выраженном отеке слизистой и облегчения доставки других назальных препаратов.

Среди фармакологических средств особо важную роль в лечении аллергических заболеваний занимают антимедиаторные (прежде всего антигистаминные) препараты, т.е. средства, которые угнетают секрецию и высвобождение медиаторов аллергии (чаще гистамина), а также медикаменты, подавляющие воспалительные реакции (противовоспалительные средства), в первую очередь глюкокортикостероиды и препараты кромоглициевой кислоты [2].

В связи со значимостью гистамина в развитии симптомов аллергии и роли антагонистов Н1-гистаминовых рецепторов в подавлении аллергического ответа наиболее перспективным в клинической аллергологии является внедрение антигистаминных препаратов - блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов.

В современной клинической практике широко используются антигистаминные препараты-блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов 1 и 2 поколений как отечественных, так и зарубежных фармацевтических компаний. Выбор антигистаминного препарата, способ введения и доза зависят от возраста, степени тяжести заболевания и стадии его развития, от наличия сопутствующих заболеваний и индивидуальной переносимости препаратов и др. [5].

Большинство антигистаминных препаратов 2 поколения отличает высокая специфичность и сродство к Н1-рецепторам, чем и объясняется их более продолжительное действие. Они легко проникают в кровь, и их воздействие на организм не зависит от приема пищи.

Препараты 2 поколения отличают продолжительность действия (даже после однократного приема - от 18 до 24 часов), т.е. режим применения 1 раз в сутки. Препараты данной группы не проникают через гематоэнцефалический барьер и лишены побочных нежелательных эффектов: центрального, холинолитического и седативного, что позволило расширить возможности использования этой группы препаратов у лиц, профессия которых требует повышенного внимания и активности.

Перечисленными свойствами в полной мере обладает лоратадин - селективный блокатор Н1-рецепторов.

Одним из высокоэффективных аналогов лоратадина является препарат Кларидол® (производство компании Шрея Лайф Саенсиз). Кларидол® хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Абсорбция не зависит от приема пищи. Метаболизируется в печени с образованием активного метаболита дезкарбоэтоксилоратадина. Максимальная концентрация лоратадина и его активного метаболита достигается в крови через 1,3-2,4 часа.

Действие препарата начинается через 30 минут после приема внутрь и продолжается в течение 24 часов. Не проникает через гематоэнцефалический барьер, не оказывая угнетающего действия на ЦНС. Кларидол® не вызывает сонливости и не влияет на психомоторные функции, внимание, работоспособность, умственные способности. Отсутствие седативного эффекта позволяет назначать Кларидол® лицам, работа которых требует быстрой физической и психической реакции (например, водителям транспорта).

Препарат действует быстро, продолжительно, обладает хорошим профилем безопасности. Разрешен к применению как у взрослых, так и у детей с 2-летнего возраста. Форма выпуска- таблетки 10 мг и сироп 1 мг/мл. Доказано, что препарат эффективно устраняет клинические проявления аллергического ринита, в том числе и круглогодичного аллергического ринита. Применение препарата Кларидол® улучшает общее самочувствие и качество жизни пациентов. Указанные свойства препарата обусловливают его применение в лечении как интермиттирующей, так и персистирующей формы круглогодичного аллергического ринита [6].

Литература
1. Павлова К.С., Курбачева О.М. Клинико-экономический анализ терапии больных аллергическим ринитом и атопической бронхиальной астмой с наличием бытовой сенсибилизации. Рос. Аллергол. Журн., 2006, № 3, с. 22-27.
2. Лусс Л. В. Этиология, патогенез, проблемы диагностики и лечения аллергического ринита. Рус. мед. журн., 2003, т. 11, № 12, с. 718-728.
3. Федоскова Т.Г., Петрова М.А., Цывкина Г.И. и соавт. Аллергены насекомых в жилище человека. Гигиена и санитария, 2005, № 3, с. 25-28.
4. Хутуева С. Х., Федосеева В. Н. Аллерген-специфическая иммунотерапия бронхиальной астмы. М., "Экон", 2000, с. 28-34.
5. Федоскова Т. Г. Ильина Н. И. Аллергические заболевания в клинической практике. Рус. мед. журн., 2005, т. 13 (15), с. 1022-1030.
6. Регистр лекарственных средств России М, 2004, с.428