Обоснование применения антибактериальной терапии при лечении хронического тонзиллита и паратонзиллярного абсцесса

Волошина И.А.

Воспалительные заболевания составляют не менее 87% от общего числа заболеваний уха, горла и носа [5]. Актуальной задачей, как и прежде, остается эффективное лечение этих заболеваний. Истинно этиологическая роль при воспалительных заболеваниях ЛОР-органов со всей строгостью может быть приписана лишь ограниченному числу бактерий (Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae, Treponema pallidum): подавляющее большинство прочих бактерий не выдерживает испытания постулатами Коха - триадой требований, выполнение которых с высокой вероятностью свидетельствуют в пользу этиологической роли того или иного микроорганизма при том или ином заболевании, с ним ассоциированном. В подобных случаях уместной остается лишь констатация факта участия бактерии в патогенезе того или иного инфекционного процесса, причем зачастую с одной и той же нозологической формой ассоциируются (хотя и с различной частотой) представители различных бактериальных видов, родов, семейств. В отдельных случаях доминирование бактерий одного вида над прочими возможными этиопатогенетическими агентами столь очевидно, а связанный с его присутствием симптомокомплекс столь выразителен, что его родовое название определяет название соответствующей нозологической формы, приближая ее по статусу к моноэтиологичному инфекционному заболеванию [4]. Именно так в Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), рассматривают тонзиллит, ассоциированный со Streptococcus pyogenes - b-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), абсолютно доминирующим при тонзиллите над Streptococcus spp. групп C и G [1].

Проблема хронического тонзиллита и его осложнений до настоящего времени остается весьма актуальной и имеет важное социальное значение. Хронический тонзиллит является далеко не безобидным заболеванием, при самых его начальных проявлениях возникает гематогенная и лимфогенная инфекционно-аллергическая атака на весь организм. Следовательно, хронический тонзиллит необходимо рассматривать, как очаговую инфекцию, элиминация которой является исключительно важной частью сохранения здоровья человека в целом, а также как лечение сопряженных заболеваний [2].

Рассмотрим три наиболее существенных раздела современного учения об очаговой инфекции. Первый относится к локализации хронически текущего очага воспаления. Именно локализация первичного очага создает болезнь со всем присущим ей нозологическим своеобразием. Кроме того, локализация очага хронического воспаления определяет частоту возникновения тех или иных форм очаговой инфекции. В организме человека довольно много очагов инфекции, но небные миндалины занимают первое место как по частоте, так и по разнообразию возникающих патогенных последствий не только у взрослых, но и, что особенно важно - у детей. Вторым фактором, связанным с локализацией очага инфекции, надо считать свойства воспаления, формирующего этот очаг. Очаг инфекции становится источником постоянного поступления из него в региональную или в общую циркуляцию инфекционных, токсических и метаболических продуктов, что в итоге превращает местный процесс - воспаление в общую реакцию - болезнь. Следующей составной частью механизма очаговой инфекции считаются свойства микрофлоры очага. Она может играть ведущую роль в формировании очаговой инфекции [3].

Наиболее частыми местными сопряженными с хроническим тонзиллитом заболеваниями являются: паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс, количество которых, согласно проведенном в нашем Центре исследованиям, увеличилось почти в 3 раза: в 1966 г. количество паратонзиллярных абсцессов составляло 4,2%, а в 2005 г. - 12,1%. Это, по-видимому, связано с уменьшением за тот же период количества проведенных тонзиллэктомий (в 1966 г. - 52,5%, в 2005 г. - 5,78%).

Коль скоро участие бактерий в патогенезе хронического тонзиллита неоспоримо, включение антибактериальных препаратов (АБП) в схемы патогенетической терапии этих заболеваний становится методологически вполне оправданным.

Целью антимикробной терапии является эрадикация прежде всего БГСА, что не только ведет к уменьшению симптомов инфекции, но и предупреждает развитие осложнений.

Однако, учитывая последние данные о большом разнообразии видов возбудителей и увеличение частоты встречаемости микробных ассоциаций, остается актуальным определение микрофлоры из лакун миндалин или полости абсцесса при его вскрытии и ее чувствительности к антибиотикам. Препаратами выбора при кокковой грамположительной флоре (БГСА) являются полусинтетические пенициллины широкого спектра действия (Панклав и др.); цефалоспорины 1-го поколения (цефалексин, цефазолин); макролиды; фузидиевая кислота.

Как уже было сказано выше, возрастающая роль микробных ассоциаций, включающих в себя b-лактамазо-продуцирующие штаммы диктует необходимость использования защищенных от воздействия b-лактамаз препаратов, одним из представителей которых является Панклав.

Панклав - комбинированный препарат, включающий антибиотик (полусинтетический пенициллин - амоксициллин с широким спектром антибактериальной активности) и клавулановую кислоту - необратимый ингибитор b-лактамаз (II, III, IV, V типа; препарат неактивен в отношении I типа). Клавулановая кислота образует стойкий неактивный комплекс с указанными ферментами и защищает амоксициллин от потери антибактериальной активности, вызванной продукцией b-лактамаз, как основными возбудителями и ко-патогенами, так и условно-патогенными микроорганизмами. Данная комбинация обеспечивает высокую бактерицидную активность препарата. Препарат быстро всасывается при приеме внутрь (прием пищи не оказывает влияния на абсорбцию). Характеризуется хорошим объемом распределения в жидкостях и тканях организма. Активен в отношении как чувствительных к амоксициллину штаммов, так и в отношении штаммов, продуцирующих b-лактамазы. Грамположительные аэробы: Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, S. viridans, S. bovis, Staphylococcus aureus (кроме метициллин-резистентных штаммов), Staphylococcus epidermidis (кроме метициллин-резистентных штаммов), Listeria spp., Enterococcus spp. Грамотрицательные аэробы: E. coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., moraxella catarrhalis. Анаэробы: Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp. Препарат показан и при других бактериальных заболеваниях ЛОР-органов.

Системная антибактериальная терапия у больных хроническим тонзиллитом может на больший или меньший период улучшить состояние больного, но не приведет к полной ликвидации очага инфекции. В немалой степени это связано с предрасполагающими к воспалению особенностями ткани миндалин (в частности, с вовлечением в хронический воспалительный процесс их паренхимы).

Из вышесказанного следует принципиальный вывод: при наличии у больного явных признаков хронического тонзиллита наиболее правильным для сохранения его здоровья и предупреждения общих проявлений очаговой инфекции (тонзиллогенных осложнений) следует считать проведение тонзиллэктомии.

Литература
1. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. X пересмотр. ВОЗ, 1995 (WHO, 1992)
2. Пальчун В.Т. и др. "Лечебно-диагностические подходы к проблеме хронического тонзиллита",- Вестник оториноларингологии, №1, 2001. - с. 4-7.
3. Пальчун В.Т., Сагалович Б.М. Роль и место учения об очаговой инфекции в патогенезе и современных подходах к лечебной тактике при хроническом тонзиллите. Вестник оториноларингологии 1995; 5: 5-12.
4. В.Г. Жуховицкий "Бактериологическое обоснование рациональной антибактериальной терапии в оториноларингологии", Вестник оториноларингологии, 1, 2004, с. 5.
5. Фанта И.В. Научное обоснование организации специализированной амбулаторно-поликлинической оториноларингологической помощи взрослому населению крупного промышленного города в современных условиях: Дис. … канд. мед. наук. С.-Петербург, 2003.