Профилактика и лечение плацентарной недостаточности

Учебное пособие. НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, Санкт-Петербургский государственный университет

Способы профилактики и лечения плацентарной недостаточности зависят от своевременной диагностики и лечения сопутствующих заболеваний и осложнений беременности, ее вызывающих.

Невынашивание беременности является одним из основных факторов риска развития плацентарной недостаточности. Следует учитывать, что к невынашиванию беременности и формированию патологии плаценты приводит комплекс неблагоприятных факторов. Поэтому лечение ПН будет более эффективным, если его проводить с учетом причин, приводящих к невынашиванию, и в периоды максимального роста и развития плода.

У женщин с недостаточностью функции яичников, предшествующей наступлению беременности, в случае угрозы прерывания в I триместре проводится гормонотерапия.

При пониженном уровне эстрогенов, наличии признаков отслойки хориона и кровянистых выделений в ранние сроки рекомендуется проводить лечение малыми дозами эстрогенов: 0,025-0,050 мг микрофоллина в сутки в сроки 5-7 недель с постепенной отменой препарата.

При низком базальном уровне хорионического гонадотропина в I триместре проводится терапия соответствующими препаратами (прегнил, профази) в дозе 500-1500 ЕД 1-2 раза в неделю до 12 недель беременности.

Для поддержания функции желтого тела назначается прогестерон(1% 1-2 мл ежедневно или 2,5% 1 мл через день) до 12 недель беременности, утрожестан - натуральный прогестерон в капсулах для перорально-го и интравагинального применения - в дозе 200-600 мг или дюфастон(10-40 мг в сутки) до 16-20 недель беременности.

При наличии сопутствующих эндокринных и аутоиммунных нарушений (гиперфункция андрогенной зоны коры надпочечников, аутоиммунный тиреоидит) проводится лечение дексаметазоном и L-тироксином.

Лечебно-профилактические мероприятия должны включать диетотерапию, витаминотерапию, продукты и средства, стимулирующие функцию кишечника (кисломолочные продукты, хлеб из муки грубого помола, ламинолакт), средства, направленные на нормализацию сна.

Для профилактики ПН у беременных группы риска в качестве регуляторов тканевого обмена для нормализации окислительно-восстановительных процессов используют антиоксиданты (α-токоферола ацетат, аскорбиновую кислоту), гепатопротекторы (оротат калия, эссенциале, хо-фитол). Для нормализации процессов возбуждения и торможения в ЦНС у беременных с астенической конституцией и повышенным уровнем тревожности назначают ноотропы (ноотропил, пирацетам); глицин, оказывающий отчетливый антистрессорный эффект. При вегето-сосудистой дистонии по гипотоническому типу хороший эффект оказывают адапто-гены (настойка лимонника, элеутерококка, женьшеня, аралии). Для нормализации сна используют комплексные фитопрепараты, содержащие экстракты валерианы, боярышника, мелиссы, хмеля, перечной и лимонной мяты: ново-пассит, персен, саносан.

Важным компонентом лечения ПН при невынашивании является терапия препаратами, содержащими ионы магния. Н. Г. Кошелева (1997), кроме традиционных препаратов магния, рекомендует назначать маг-не В₆, содержащий 470 мг лактата магния и 5 мг пиридоксина, по 2 капсулы 2-3 раза в день курсами в I, И и III триместрах беременности.

В комплексную терапию невынашивания и профилактики плацентарной недостаточности целесообразно включать:

• эндоназальную гальванизацию,
• иглорефлексотерапию,
• иммунотерапию отмытыми аллогенными лимфоцитами,
• системную энзимотерапию (вобэнзим).

Нарушение функции плаценты при угрозе прерывания беременности связано прежде всего с повышением тонуса миометрия. Повышение возбудимости матки сопровождается замедлением оттока крови и венозным застоем в маточно-плацентарном кровотоке. При длительной угрозе прерывания беременности возрастает риск гипоксических повреждений плода.

Основными лекарственными средствами, применяемыми для сохранения беременности, являются b-адреномиметики, сульфат магния и ме-тацин.

B-адреномиметики (гинипрал, бриканил, алупент, сальбутамол) оказывают регулирующее влияние на сократительную активность матки, не вызывая существенных изменений показателей гемодинамики матери и плода. Препараты можно применять длительно без ущерба для общего состояния женщины начиная с 16 недель беременности до исчезновения клинико-лабораторных признаков угрозы прерывания. Оптимальным является применение b-миметиков в сочетании с блокаторами кальциевых каналов, например - верапамилом (финоптином). Для обеспечения то-колитического эффекта b-адреномиметики вводятся в виде инфузий: водный раствор в дозе 10 мкг разводят в 300-500 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы. Введение препарата начинают со скоростью 10-12 капель в минуту, при необходимости скорость введения можно увеличить до 16-24 капель. Перед окончанием инфузии следует начать пероральный прием соответствующего препарата - по 0,5 мг каждые 6-8 часов. Верапамил (финоптин) вводят в дозе 40 мг за 15-20 минут до начала инфузии перорально. Сочетанное применение b-адреномиметиков с блокаторами кальциевых каналов приводит к улучшению маточно-плацентарного кровотока и состояния плода.

При сочетании ПН и угрозы прерывания беременности рекомендуется применение актовегина в сочетании с b-адреномиметиками с целью предупреждения гипоксических повреждений органов плода. В случае нарушения кровотока в артерии пуповины и/или мозговых сосудах плода рекомендуется применять актовегин в виде внутривенных инфузии: 80-160 мг (2-4 мл) актовегина в 200 мл 5% раствора глюкозы № 5.

Хофитол - очищенный экстракт листьев артишока - оказывает ге-патопротекторное, антиоксидантное, мембраностабилизирующее действие, способствует нормализации баланса витаминов и микроэлементов в организме. Для профилактики фетоплацентарной недостаточности хофитол применяется по 2 таблетки 3 раза в сутки в течение 3-4 недель в сроки до 12 недель, 20-22 недели, 30-32 недели беременности.

Для профилактики плацентарной недостаточности у беременных группы высокого риска, в том числе у женщин, страдающих привычным невынашиванием, или при многоплодной беременности рекомендуется применять актовегин и гинипрал перорально: Актовегин-драже пролонгированного действия (200 мг) - по 1 драке в сутки + гинипрал (0,5 мг) по 1/2-1 таблетки от 2 до 3 раз в день. Сочетанное применение b-адреномиметиков и актовегина оказывает Положительное влияние на тонус миометрия и кровоток в плаценте, что обеспечивает предупреждение гипоксических повреждений плода вследст-вие длительных сокращений матки при угрозе прерывания беременности.

Хофитол применяли в комплексной терапии плацентарной недоста-точности при ЗВРП при холестатическом гепатозе беременных. До начала лечения всем женщинам проводилось УЗИ печени для исключения желч-окаменной болезни. Препарат вводился внутривенно капельно по 5 мл в 00 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора в течение -10 дней. В дальнейшем использовали пероральное применение по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды. Получен благоприятный эффект при лечении холестатического гепатоза беременных и плацентарной недостаточности. Отмечено улучшение биохимических показателей, хорошая переносимость и отсутствие побочных эффектов на организм матери и плода.

При получении данных об инфицировании - обострении пиелонефрита, наличии многоводия, выявлении урогенитальной инфекции проводится этиотропная антибактериальная терапия и санация влагалища. При выборе препаратов обращают внимание на чувствительность, отсутствие побочных эффектов и негативного влияния на плод. Широко используются эубиотики, действующие методом конкурентного вытеснения патогенной и условно патогенной флоры. Используются антимикотиче-ские и витаминные препараты, энзимы. Своевременное выявление и этиотропная терапия урогенитальной инфекции снижает процент преждевременных родов и гипотрофии плода.

Учитывая важность изменений в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза у беременных с гестозом, используется медикаментозная коррекция этих нарушений. С этой целью применяют сульфат магния, клофелин, блокаторы кальциевых каналов, антиагреганты и антикоагулянты из группы низкомолекулярных гепаринов.

Сульфат магния традиционно относится к основным препаратам для лечения позднего гестоза. В последние годы уточнены способы и дозы введения, а также противопоказания для введения препарата. Показано, что наибольший эффект для лечения гестоза магнезиальная терапия оказывает при повышенном диастолическом артериальном давлении и невысокой (до 1 г/л) протеинурии. Противопоказанием к применению препаратов магния служат заболевания почек с нарушением их функции и тяжелые формы сахарного диабета. Схемы лечения гестоза сульфатом магния хорошо известны.

Интересно, что сульфат магния оказывает эндотелиопротекторное действие и уменьшает внутрисосудистую агрегацию тромбоцитов, что имеет значение для лечения ПН. Более быстрый и стойкий антиагрегаци-онный эффект при лечении позднего гестоза получен при сочетанном применении сульфата магния и клофелина.

Клофелин в дозах 0,05-0,5 мг/кг оказывает угнетающее действие на сократительную активность матки, снижая на 70-80% частоту и амплитуду сокращений миометрия. Применение клофелина не изменяет характер сердечной деятельности плода. Клофелин значительно снижает внутрисосудистую агрегацию тромбоцитов, уменьшает выраженность сосудистых расстройств, оказывает стимулирующее влияние на маточно-плацентарный кровоток. Клофелин является оптимальным препаратом для лечения угрозы прерывания у женщин, страдающих гипертонической болезнью, а также для лечения гипертензивных нарушений у беременных. При высокой степени угрозы или исходно высоком АД препарат назначают внутривенно капельно в дозе 1 мл 0,01% раствора в 200 мл физиологического раствора. После достижения токолитического и гипотензивного эффекта продолжают прием клофелина перорально в дозе 0,075-0,0375 мг (1-1/2 таблетки 2-3 раза в день). При умеренной степени угрозы и для поддержания АД на «рабочем уровне» клофелин назначают перорально в дозе 0,075 мг 2-3 раза в день длительно, в ряде случаев - на протяжении всей беременности.

Для профилактики плацентарной недостаточности у беременных, страдающих гипертонической болезнью, а также для лечения плацентарной недостаточности и угрозы прерывания беременности в случаях, когда гипертензивные нарушения у матери сопровождаются нарушениями кровообращения в плаценте и отставанием внутриматочного развития плода, более эффективно применение клофелина в сочетании с актовеги-ном и антиагрегантами (курантил, аспирин).

С целью профилактики плацентарной недостаточности у беременных, страдающих гипертонической болезнью, лечение клофелином и ак-товегином проводят длительно, назначая препараты перорально в дозах: клофелин - 0,075-0,15 мг 2-3 раза в день, актовегин-драже - 200 мг - 1-2 раза в сутки.

Для лечения плацентарной недостаточности и гипотрофии плода у женщин с гипертензивными нарушениями прием клофелина лучше сочетать с внутривенным введением актовегина в дозе 160-200 мг (4-5 мл) на 5% растворе глюкозы. Способ введения и дозы клофелина при этом определяются с учетом выраженности артериальной гипертензии (внутривенное капельное введение 1 мл 0,01% раствора или пероральный прием препарата 2-3 раза в день).

Нами получены хорошие результаты по применению верапамила у беременных женщин группы высокого риска по развитию позднего гесто-за, а также у беременных с гипертонией и при развившемся гестозе. Применяли финоптин и верапамил пролонгированного действия - изоптин-ретард-240. С целью профилактики развития гипертензивных осложнений у беременных высокого риска рекомендуется назначать изоптин-ретард-240 перорально в суточной дозе 120 мг начиная с 20-24 недель и применять длительно, в среднем до 34-36 недель. Профилактический прием верапамила дает возможность предупредить развитие тяжелых форм позднего гестоза и ПН.

Беременным, исходно имеющим гипертензивные осложнения (веге-то-сосудистая дистония по гипертоническому типу, ГБ 1-II ст., вазоре-нальная гипертония), показано назначение верапамила в сочетании с клофелином.

В комплексной терапии плацентарной недостаточности при ЗВРП, при лечении гестоза применяется хофитол, обладающий мочегонным и гипоазотемическим действием. Препарат улучшает функцию почек, увеличивает экскрецию креатинина и мочевины, а также обладает антиокси-дантным и гепатопротекторным действием. Благодаря мембраностабили-зирующему действию, влиянию на перекисное окисление липидов и повышению антиоксидантной активности крови хофитол улучшает состояние фетоплацентарной системы и используется как для лечения, так и профилактики развития плацентарной недостаточности при позднем гес-тозе. В зависимости от стадии процесса терапию хофитолом можно начинать с внутривенного капельного введения в течение 5-10 дней с последующим переходом на пероральный прием. При лечении гестоза хофитол вводится внутривенно капельно по 5-10 мл в 200 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора в течение 10-12 дней и далее по 2 таблетки 3 раза в сутки в течение 3-4 недель.

При нарушении показателей кровотока в маточно-плацентарных сосудах и наличии ЗВРП у беременных с гестозом гипотензивную терапию целесообразно дополнить внутривенными инфузиями актовегина или эс-сенциале.

В последние годы широкое применение в акушерской практике для профилактики и лечения плацентарной недостаточности получили анти-агреганты (дипиридамол, ацетилсалициловая кислота).

К антиагрегантам, применяемым в акушерстве, предъявляются следующие требования:

• отсутствие тератогенного и эмбриотоксического действия,
• нормализация соотношения простаноидов (увеличивают синтез PG I₂),
• улучшение микроциркуляции и плацентарного кровотока,
• отсутствие риска кровотечения и ослабления гипотензивного эффекта препаратов, применяемых для лечения гестоза.

Нарушения в системе гемостаза, при которых показано применение антиагрегантов, возникают при акушерской патологии (гестоз, плацентарная недостаточность), развившейся в основном на фоне следующих экстрагенитальных заболеваний и патологических состояний:

• заболевания сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, гипертоническая и варикозная болезни),
• хронические заболевания почек и печени,
• тромбофлебиты и тромбозы венозных сосудов,
• эндокринно-обменные нарушения (сахарный диабет и др.),
• антифосфолипидный синдром,
• ДВС-синдром.

Наиболее безопасным антиагрегантом и ангиопротектором для применения на любых сроках беременности является дипиридамол (курантил®). Он хорошо комбинируется с другими препаратами, в том числе с гипотензивными средствами, ацетилсалициловой кислотой, гепарином. Способствуя выработке эндогенного интерферона, курантил тем самым повышает антивирусную защиту организма. Улучшение микроциркуляции в плаценте под влиянием курантила происходит за счет увеличения интенсивности коллатерального кровотока, повышения синтеза PGI₂, снижения активации и адгезии тромбоцитов.

Курантил как средство профилактики и лечения плацентарной недостаточности у беременных с гестозом используется в дозах 75-225 мг/сутки. Максимальная суточная доза препарата составляет 450 мг. При применении курантила нет опасности передозировки препарата и развития кровотечений, поэтому при беременности его можно применять вплоть до родоразрешения, а при необходимости - начиная с первых дней после родов.

При наличии варикозной болезни у беременных с АФС целесообразно назначение лиотон-1000 геля местно в течение 7-10 дней.

У беременных, страдающих тяжелыми формами инсулинзависимого сахарного диабета, а также у женщин, у которых причиной неблагоприятных исходов беременностей служит доказанный антифосфолипидный синдром, эффективными средствами для профилактики и лечения плацентарной недостаточности являются низкомолекулярные гепарины и ге-париноиды (фраксипарин, сулодексид). Сроки проведения и длительность терапии этими препаратами в каждом случае следует подбирать индивидуально. В последнее время доказана терапевтическая ценность препарата милдронат для лечения ПН с нарушениями кровообращения.

На рис. 3 представлены варианты лечения плацентарной недостаточности, которые могут быть использованы в различных комбинациях.

Для лечения АФС при беременности в качестве основных средств используются антиагреганты, низкомолекулярные гепарины, внутривенное введение иммуноглобулинов; дополнительных - рыбий жир и во-бэнзим.

Лечение женщин, страдающих АФС, рекомендуется начинать до наступления беременности. В период подготовки к беременности проводится обследование на предмет выявления сопутствующей аутоиммунной патологии, санация хронических очагов инфекции, при высоком титре аФЛ - курс плазмафереза. Следует учитывать, что после плазмафереза отмечается временное снижение титра аФЛ, который возвращается к исходному уровню через несколько недель.

Профилактику ПН у женщин с АФС рекомендуется начинать с I триместра беременности. С момента регистрации по УЗИ сердечной деятельности плода назначается аспирин («Bayer») по 100 мг в сутки длительно. Терапию антиагрегантами (аспирин, курантил) продолжают в среднем до 34 нед. беременности. В сроки формирования плаценты (12-16 и 20-24 недели) или при появлении симптомов АФС назначается фрак-сипарин в дозе 0,3-0,6 мл в сутки курсами по 10-12 дней. Для лечения сопутствующей аутоиммунной патологии назначаются глюкокортикои-ды, однако их применение не уменьшает риска развития тромбозов у больных АФС.