Комплексное лечение беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани

О. Козинова, кандидат медицинских наук,
А. Ищенко, доктор медицинских наук, профессор,
Е. Федорова, кандидат медицинских наук,
М. Россейкина,
Л. Долгушина, кандидат медицинских наук,
ММА им. И.М. Сеченова

Дисплазия (нарушение формирования) соединительной ткани – генетически детерминированное патологическое состояние органов и тканей, проявляющееся в снижении содержания отдельных видов коллагена или нарушении их соотношения и ведущее к снижению прочности соединительной ткани многих органов и систем.

В 1990 г. в Омске на симпозиуме, посвященном проблеме врожденной системной дисплазии соединительной ткани, была принята классификация с выделением 2 групп указанной патологии. В 1-ю группу входят системные наследственные синдромы – синдром Марфана, Элерса – Данло, поликистоз почек у взрослых, мукополисахаридоз и др., во 2-ю – недифференцированные наследственные заболевания соединительной ткани с локомоторно-висцеральными проявлениями со стороны:

• сердечно-сосудистой системы: пролапсы клапанов; аномально расположенные хорды; ангиодисплазии (артериальные, венозные, смешанные); малая аневризма межпредсердной перегородки; недостаточность клапанного аппарата нижних конечностей;
• органов дыхания: поликистоз; спонтанные пневмотораксы неясной этиологии; трахеобронхиальные дискинезии;
• желудочно-кишечного тракта: висцероптоз; аномалии желчного пузыря; долихосигма;
• почек: нефроптоз; аномалии развития и др.;
• глаз: миопия; эпикант; колобомы; птоз; прогрессирующая патология зрения;
• скелета: деформации грудной клетки и позвоночника; симптом большого пальца и(или) симптом запястья; размах рук / рост >1,03;
• суставов: дисплазия тазобедренных суставов; плоскостопие; гипермобильность суставов;
• кожи: повышенная растяжимость кожи (от 2,0 до 3,0 см); грыжи.

Дополнительные признаки «слабости» соединительной ткани: короткие и кривые мизинцы; IV палец кисти меньше II; «сандалевидная» 1-я межпальцевая щель и др.

Распространенность недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) – от 20–25 до 85% [3].

Из диспластических проявлений со стороны внутренних органов наибольший интерес вызывают изменения сердца. Самым распространенным проявлением этой патологии является идиопатическое пролабирование митрального клапана (ПМК), частота которого – 2,5–20% [3, 5, 7]. Среди пациентов с ПМК преобладают женщины, особенно в возрасте 20–29 лет [8].

Ряд исследователей у лиц с ПМК в эритроцитах, лимфоцитах и плазме крови отмечают пониженное содержание магния, коррелирующее с тяжестью клинических симптомов [10, 11]. При ПМК повышена экспрессия антигена Bw 35 системы HLA, что приводит к снижению внутритканевого магния; в условиях его дефицита фибробласты вырабатывают неполноценный коллаген, нарушая таким образом метаболизм соединительной ткани [10, 12].

Имеются сведения о положительном влиянии препаратов магния у беременных с признаками НДСТ и гестационной гипертонией. Лечение способствует снижению АД и улучшению самочувствия: уменьшается слабость, исчезает головная боль [2, 4].

Наиболее значимым клиническим признаком НДСТ является нейроциркуляторная дистония (НЦД).

Известные схемы фармакологической терапии, используемые в настоящее время у беременных с данной патологией (β-адреноблокаторы, спазмолитики, транквилизаторы, седативные препараты), оказывают влияние лишь на АД, но не на сосудистые нарушения, геморрагический синдром, показатели вегетативного тонуса, личностную тревожность, качество жизни, т.е. они не воздействуют на весь симптомокомплекс, характерный для НДСТ.

В связи с этим нами изучена эффективность комплексной терапии беременных с НДСТ препаратами магния и бегущим импульсным магнитным полем низкой частоты (БИМПнч).

Патогенетическим обоснованием применения в лечении НЦД БИМПнч и препарата, содержащего магний, послужило то, что названные средства оказывают седативное, гипотензивное, антиаритмическое и адаптогенное действие [6, 7].

Проведено обследование, лечение и динамическое наблюдение 50 беременных с НДСТ (средний возраст – 29,5±0,5 года) со сроком гестации от 7 до 38 нед. В исследование включали беременных, у которых аномалии сердца сопровождались иными (внешними и висцеральными) фенотипическими признаками дисплазии (не менее 4 признаков).

Лечение проводилось в условиях стационара на базе отделения патологии беременных Клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова. Все пациентки получали лекарственную терапию оротатом магния (препарат «Магнерот», компания «Вёрваг Фарма») по 2 таблетки 3 раза в день (суточная доза – 3 г) и физиотерапию БИМПнч.

Беременным назначали терапию БИМПнч с мощностью магнитной индукции 1,5 мТл, с частотой следования импульсов 100 Гц, паравертебрально на уровне СV_II – Th_V парными соленоидами полярностью N–S; продолжительность процедуры – 15 мин; процедуры проводились 1 раз в день; на курс пришлось 7–10 процедур. В качестве источника БИМПнч использовали аппарат «Алимп-1».

Для оценки эффективности лечения анализировали динамику систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания, вариабельность сердечного ритма. Оценивали также качество жизни (КЖ).

Вариабельность сердечного ритма исследовали методом вариационной пульсометрии, предложенным Р.М. Баевским. При этом определяли: моду (Мо); диапазон моды (АМо); степень централизации сердечного ритма (индекс напряжения – ИН); соотношение между активностью симпатического и парасимпатического отделов (индекс вегетативного равновесия – ИВР) [1].

Для определения КЖ использовали результаты самооценки КЖ пациентами по шкалам VAS (Visual Analog Scale) и DISS (Disability Scale).

Допплерометрическое исследование маточно-плацентарного и плодового кровотока проводили конвексным датчиком с частотой 3,5–5,0 МГц и радиусом кривизны сканирующей поверхности не менее 40 мм (аппарат ультразвуковой диагностический «Акусон-128ХР», США, «Акусон Корпорейшен», № 92/38).

Хранение и статистическую обработку первичных данных проводили с помощью пакета программ «STADIA» на компьютере «Intel Celeron M 410».

Одно из основных проявлений НДСТ – субъективное ощущение учащенного или усиленного сердцебиения. До лечения эти симптомы имели место у 42 (84%) пациенток. Половина женщин отмечали отсутствие видимых причин тахикардии.

39 (78%) пациенток испытывали субъективное ощущение болей в области сердца. Кардиалгии отличались разнообразием как по характеру (колющие, ноющие, чувство дискомфорта в области сердца), так и по локализации (в левой половине грудной клетки, в области верхушки сердца, разлитые), интенсивности (сильные, умеренные), продолжительности (от нескольких минут до нескольких часов). Для их купирования беременные нередко вынуждены были использовать валокордин или корвалол.

К числу ведущих клинических проявлений НДСТ принадлежал респираторный синдром, который часто возникал одним из первых. Субъективно он воспринимался как чувство нехватки воздуха у 34 (68%) беременных, как потребность периодически делать глубокие вдохи – у 34 (68%), как одышка при незначительном физическом, эмоциональном напряжении или в состоянии покоя – у 21 (42%). Плохую переносимость душных помещений отмечали 43 (86%) пациентки. Дыхательный дискомфорт нередко сопровождался сердцебиением, головокружением, повышенной потливостью. Для обследованных были характерны и выраженная лабильность АД.

У 33 (66%) женщин с НДСТ до лечения наблюдались нарушения терморегуляции и теплоотдачи. 19 (38%) пациенток беспокоила повышенная потливость. У 13 (26%) беременных наблюдались ознобы. 8 (16%) женщин жаловались на плохую переносимость как высоких, так и низких температур, волны холода или жара.

Слабость, вялость, общее недомогание, низкая толерантность к физическим и психическим нагрузкам относились к числу характерных проявлений НДСТ у 39 (78%) обследованных. У части пациенток был нарушен сон: сонливость испытывали 34 (68%) женщины, бессонницу – 16 (32%). У всех обследованных установлена тенденция к повышению симпатического тонуса (Амо, ИВР, ИН).

Все беременные с НДСТ имели высокий уровень тревожности (55,6±1,0 балл), что не могло не сказаться на КЖ. Исходно 29 (58%) женщин расценивали свое КЖ по шкалам опросника DISS как умеренные нарушения, 10 (20%) – как тяжелые, 11 (22%) – как легкие. Беременные с НДСТ отмечали, что ее наличие сказывается на работе и социальной жизни и в меньшей степени – на семейной (личной) жизни.

Отмечавшееся до лечения сердцебиение уменьшилось у 10 (20%) беременных. Сердцебиение возникало достаточно редко и провоцировалось волнением, физическими нагрузками. Боли в области сердца в процессе лечения возникали реже и были менее интенсивными. Как правило, болевые ощущения прекращались самостоятельно. 6 (12%) пациенток отмечали отсутствие кардиалгий.

У всех беременных уменьшились чувство нехватки воздуха, потребность в глубоких вдохах, одышка при физической или эмоциональной нагрузке (на 20%). На прежнем уровне сохранилась плохая переносимость жары и душных помещений.

Обследованные не отмечали значительного изменения нарушений терморегуляции, частоты возникновения и интенсивности головных болей. У 10 (20%) беременных нормализовался сон. У всех пациенток уменьшилась выраженность астенического синдрома, повысилась толерантность к физическим и эмоциональным нагрузкам (на 22%).

Достоверная положительная динамика САД, ДАД, ЧСС у беременных с НДСТ в процессе лечения отмечалась после 1-й процедуры и была закреплена (все 3 показателя) к 7-й процедуре. Уровень САД снизился в среднем с 120,0 ± 2,5 до 113,0 ± 2,4 мм рт. ст., ДАД – с 76,2 ± 2,9 до 68,4 ± 2,0 мм рт. ст., ЧСС – с 91,2 ± 2,9 до 79,2 ± 3,9 в минуту (p < 0,05). Уровень САД и ДАД снизился в среднем на 7,0 ± 1,9 и 7,8 ± 1,4 мм рт. ст. соответственно, ЧСС – на 12,0 ± 2,5 в минуту.

При анализе вариабельности сердечного ритма выявлено достоверное уменьшение АМо на 8,90 ± 0,02%, ИВР – на 26,1 ± 0,1 усл. ед., ИН – на 7,3 ± 0,9 усл. ед. и увеличение Мо на 0,14 ± 0,03 с, т.е. показатели приблизились к таковым при полном «вегетативном равновесии» (табл. 1).

Таблица 1
Динамика показателей вариабельности сердечного ритма в процессе лечения беременных с НДСТ (М±m)

Примечание. Здесь и в табл. 2:* – р<0,05.

На фоне улучшения самочувствия после лечения улучшилось КЖ (табл. 2). При этом ни одна пациентка не расценивала нарушения по этим шкалам как тяжелые. Улучшились следующие показатели КЖ: общее самочувствие (на 13,4%); работа (на 15%); социальная жизнь (на 9%).

Таблица 2
Динамика показателей КЖ в процессе лечения беременных с НДСТ (М±m)

Допплерометрическое исследование показало, что после комплексной терапии с использованием препарата «Магнерот» и БИМПнч как во II, так и в III триместре беременности в маточных артериях отмечалось умеренно выраженное снижение индексов резистентности (с 0,620 ± 0,001 до 0,590 ± 0,001 во II триместре, с 0,570 ± 0,001 до 0,550 ± 0,001 – в III), что свидетельствовало об активизации кровотока (p < 0,05). Для артерии пуповины данная тенденции была характерна только во II триместре (с 0,670 ± 0,001 до 0,650 ± 0,001), тогда как в III триместре незначительно повысилась резистентность (с 0,540 ± 0,001 до 0,560 ± 0,001), что, видимо, связано с явлениями созревания плаценты до III степени в поздние сроки беременности (p<0,05). Показатели кровотока в средней мозговой артерии изменялись следующим образом: во II и III триместрах повысилась максимальная систолическая скорость (с 27,6 ± 0,1 до 32,7 ± 0,1 и с 50,9 ± 0,2 до 55,2±0,2 соответственно) на фоне снижения после лечения индекса резистентности, что также свидетельствует об активизации кровообращения в ткани головного мозга (p < 0,05).

Беременность у всех женщин закончилась родами. Ни в одном наблюдении показанием к принятию решения о срочном родоразрешении не явилось ухудшение состояния матери или плода.

Таким образом, комплексная терапия препаратом «Магнерот» и БИМПнч беременных с НДСТ позволяет уменьшить выраженность клинических проявлений синдрома НЦД и улучшить КЖ. У беременных с признаками нарушения кровообращения в системе «мать – плацента – плод» предложенная терапия улучшает гемодинамические показатели.

Литература

1. Вегетативные расстройства. Клиника. Диагностика. 1. Лечение / Под ред. А.М. Вейна. – М.: МИА, 1998.
2. Верткин А.Л., Ткачева О.Н., Ткачева О.М. и соавт. Некоторые аспекты применения препаратов магния при беременности // Проблемы репродукции. – 2005; 4: 57–63.
3. Земцовский Э.В. Диспластические фенотипы. Диспластическое сердце: Аналитический обзор. – СПб: Ольга, 2007.
4. Клеменов А.В., Алексеева О.П., Ткачева О.Н. и соавт. Особенности течения беременности у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани // Проблемы репродукции. – 2005; 3: 85–88.
5. Мартынов А.И., Степура О.Б., Шехтер А.Б. и соавт. Новые подходы к лечению больных с идиопатическим пролабированием митрального клапана // Тер. архив. – 2000; 9: 67–70.
6. Орлов Л.Л., Макоева Л.Д., Глезер М.Г. и соавт. Влияние бегущего импульсного магнитного поля и β-адреноблокаторов на физическую работоспособность и гемодинамику больных нейроциркуляторной дистонией кардиального типа // Кардиология. – 1992; 2: 23–25.
7. Орлов Л.Л., Почечуева Г.А., Макоева Л.Д. Влияние бегущего импульсного магнитного поля на некоторые гуморальные показатели и физическую работоспособность у больных с нейроциркуляторной гипо- и гипертензией // Биофизика. – 1996; 41: 944.
8. Bonow R. et al. ACC/AHA 2006 Guideleine for the Management of Patient with Valvular Heart Disease // Circulation. – 2006; August 1: 148.
9. Boudoulas H. Etiology of Valvular Heart Disease in the 21sty // Centuru. Hellenic J. Cardiol. – 2002; 43: 183–188.
10. Gemelli A., Marilungo V., De Ruvo S. et al. Prolapso della mitrale. Incidenza per eta e sesso, diagnosi echocardiografica e correlazioni cliniche ed electrocardiograficche // Minerva Med. – 1992; 83 (1–2): 6–16.
11. Lichodziejewska B., Klos J., Rezler J. et al. Clinical symptoms of mitral valve prolapse are related to hypomagnesemia and attenuated by magnesium supplementation // Amer. J. Cardiol. – 1997; 79 (6): 768–772.
12. Simoes-Fernandes J., Pereira T., Carvalcho J. et al. Therapeutic effect of a magnesium salf in patients suffering from mitral valvular prolapse and latent tetany // Magnesium. – 1995; 2: 283–290.
13. Westling L. Temporomandibular joint dysfunction. Connective tissue variations in skin biopsy and mitral valve function // Oral. Surg. Oral. Med. Cral. Pathol. – 1992; 74: 709–718.