Функциональные изменения печени у женщин, перенесших гестоз: клинико-лабораторное обоснование выбора метода коррекции

В.А.Кахраманова, А.М. Торчинов, И.В. Маев
Московский государственный медико-стоматологический университет

В настоящее время приобретает актуальность проблема функционального изменения печени при развитии гестоза. В послеродовом периоде проведено исследование функционального состояния печени. Показано деление патологии печени в зависимости от синдромального признака, ультразвуковые изменения органов гепатобилиарной системы. Поэтому женщинам, перенесшим гестоз, рекомендовано проведение терапии, направленное на восстановление функции печени, в зависимости от выявленных нарушений, профилактика, контроль. Препаратом выбора, являющимся безопасным во время лактации и обладающим гепатопротективным действием, является Эссенциале. Ключевые слова: гестоз, печень, гепатобилиарная система, цитолиз, холестаз, печеночно-клеточная недостаточность, Эссенциале

Functional changes of the liver in women with a history of gestosis: a clinicolaboratory substantiation of choosing a method of correction

V.A.Kakhramanova, A.M.Torchinov, I.V.Maev
Moscow State University of Medicine and Dentistry

Functional changes of the liver that occur with the development of gestosis have currently become a topical problem. A study of the functional state of the liver was carried out during the post-partum period. The division of the liver pathologies according to syndromal signs and ultrasound changes of the organs of the hepatobiliary system are discussed. A therapy aimed at restoring the liver function and also preventive and control measures are recommended for the women with a history of gestosis depending on diagnosed injuries. The drug of choice will be Essentiale, which is safe to use during lactation and has a hepato-protective effect. Key words: gestosis, liver, hepatobiliary system, cytolysis, cholestasis, hepatocellular insufficiency, Essentiale

Гестозы представляют собой осложнение беременности, характеризующееся глубоким расстройством функций наиболее важных органов и систем [4, 6, 7]. Частота гестоза составляет 8–16% среди всех беременных; в стационарах высокого риска она равна 30% и более [9]. По данным О.В.Зайратьянца в г. Москве материнская смертность от различных форм гестозов и их осложнений занимает первое место, составляя от 17 до 28% всех причин материнской смертности [3]. В 70% наблюдений гестоз развивается у беременных с экстрагенитальной патологией [4, 10].

Во время беременности наблюдается существенная перестройка функций ряда органов и в том числе печени. При физиологическом течении беременности динамическое развитие гестационного процесса, приводя к увеличению нагрузки на орган, подвергает печень функциональному влиянию, который ни к каким особым изменениям в ней не приводит [1, 7].

Вместе с тем необходимо иметь в виду, что печень, истощая свои резервные возможности по мере прогрессирования беременности, становится более уязвимой [7, 11, 12]. Следовательно, особое внимание на функции печени целесообразно обращать при развитии гестоза. Печень является органом-мишенью при тяжелых формах гестоза. Печень как орган с развитой капиллярной системой в той или иной степени всегда оказывается вовлеченной в условия глубокого нарушения микроциркуляции и хронической тканевой гипоксии [1, 2, 5, 8, 12].

Цель настоящего исследования – определение клинико-лабораторных изменений печени у женщин, перенесших гестоз беременных, и возможностей выбора вариантов безопасной и эффективной терапии.

Пациенты и методы

Проведено обследование 69 пациенток в послеродовом периоде. Из них основную группу составили 54 пациентки, перенесшие гестоз различной степени тяжести: подгруппу 1 – 22 пациентки, перенесших нефропатию тяжелой степени тяжести, подгруппу 2 – 17 пациенток, перенесших нефропатию средней степени тяжести, подгруппу 3 – 15 пациенток с легкой формой гестоза. Контрольную группу составили 15 пациенток, беременность, роды и послеродовый период которых не осложнились развитием гестоза. Все обследуемые женщины были первородящими. В анамнезе вирусные и аутоиммунные заболевания печени были исключены. Исследования проводились на 12–18-е сут послеродового периода: биохимические, ультразвуковые исследования органов гепатобилиарной системы.

Результаты исследования и их обсуждение

В исследуемых группах пациентки по возрасту не различались (от 18 до 35 лет). Сравниваемые группы составили женщины, аналогичные по возрасту, детородной функции и анамнестическим данным.

При изучении анамнеза отмечено, что 42 пациентки основной группы имели экстрагенитальную патологию. Чаще выявлялись заболевания: сердечно-сосудистой системы: 36,4% – в 1-й подгруппе и 29,4% – во 2-й подгруппе; метаболический синдром имелся у 68,2% женщин 1-й подгруппы, 70,6% – 2-й подгруппы и 53,3% – 3-й подгруппы. Среди заболеваний желудочно-кишечного тракта отмечены: хронический гастрит (31,8% – в 1-й подгруппе, 29,4% – во 2-й подгруппе и 6,7% – в 3-й подгруппе), дискинезия желчевыводящих путей (13,6% – в 1-й подгруппе и 5,9% – во 2-й подгруппе).

Практически у всех беременных были сопутствующие нарушения жизненно-важных органов и систем, осложняющие течение беременности.

Анализ течения беременности показал появление клиники гестоза с 28 нед во 2-й и 3-й подгруппах (16,7 и 13% соответственно), в 1-й подгруппе с 22–24 нед (27,3%).

У 43 (79,6%) пациенток основной группы, перенесших гестоз, первым признаком гестоза отмечена избыточная прибавка массы тела, из них у 34 (62,9%) через 2–3 нед уже определялись отеки, выраженные в различной степени. У 9 (16,7%) пациенток 1-й и 2-й подгрупп на начальных стадиях заболевания отмечена моносимптомная клиника по типу гипертонии беременных. У 4 (7,4%) пациенток 1-й подгруппы единственным признаком болезни была незначительная протеинурия.

Гестоз с наличием классической триады симптомов (отеки, протеинурия, гипертензия) был отмечен у 28% женщин, в основном при тяжелой и средней тяжести заболевания. Гес-тоз с двумя сочетающимися симптомами: гипертензия и отеки – у 35,7%; гипертензия и протеинурия – у 13,3%; отеки и протеинурия у 13,5%.

В послеродовом периоде симптомы нефропатии сохранялись до 2–3 сут, в основном у пациенток 1-й и 2-й подгрупп. Со стороны органов гепатобилиарной системы пациентки жалоб не предъявляли, клинических проявлений заболеваний печени не выявлено.

При биохимическом исследовании выявлен синдром печеночно-клеточной недостаточности, отражающий изменения основных функциональных проб печени, снижение поглотительно-экскреторной, метаболизирующей и синтетической функций: гипопротеинемия, особенно выраженная в 1-й и 2-й подгруппах (61,8 ± 4,1 г/л и 59,4 ± 3,8 г/л) по сравнению с контрольной группой (р < 0,05); гипоальбуминемия: в 1-й (31,1 ± 4,0 г/л) и 2-й подгруппах (31,9 ± 4,4 г/л), на нижней границе нормы в 3-й подгруппе (34,5 ± 2,8 г/л) (р < 0,05).

Полученные результаты маркеров цитолиза составили: аланинаминотрансфераза (АЛТ) в 3-й подгруппе составила 26,4 ± 14,7 ЕД/л, которые близки к значениям в контрольной группе (23,9 ± 5,4 ЕД/л), в 1-й подгруппе показатели АЛТ 323,6 ± 12,2 ЕД/л, во 2-й подгруппе 168,1 ± 16,9 ЕД/л (р < 0,05). Значения аспартатаминотрансферазы (АСТ) у пациенток 3-й подгруппы (34, 7 ± 13, 6 ЕД/л) незначительно отличались от показателей в контрольной группе (30,1 ± 9,5 ЕД/л) (р < 0,05). В 1-й подгруппе 209,83 ± 15,73 ЕД/л и 2-й подгруппе 127,73 ± 9,14 ЕД/л, что значительно выше показателей контрольной группы (р < 0,05). В такой же последовательности распределились данные ЛДГ: в 3-й подгруппе – 486,93 ±12,82 ЕД/л, в 3-й подгруппе – 623,75 ± 16,82 ЕД/л, во 2 подгруппе 461,16 ± 18,77 ЕД/л по сравнению с контрольной группой (р < 0,05), т.е. в условиях низкого уровня оксигенации степень анаэробных процессов преобладает над аэробными. Особенно увеличение содержания лактата наблюдалось при анемии, гестозе у женщин 1-й и 2-й подгрупп.

Таким образом, синдром цитолиза более выражен в 1-й и 2-й подгруппах, он обусловлен нарушением проницаемости мембран гепатоцитов и их органелл, что привело к выделению составных частей клеток в межклеточное пространство и кровь. Отмечено увеличение аминотрансаминазной активности, свидетельствующее о печеночном генезе гиперферментемии, уровень которой нарастал соответственно тяжести гестоза.

Результаты тестирования гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ) показали высокие значения от 3-й к 1-й подгруппе по сравнению с контрольной группой (21,27 ± 7,54 ЕД/л) (р < 0,05). Также распределились данные щелочной фосфатазы от 3-й к 1-й подгруппе: 373,37 ± 14,32 ЕД/л, 364,58 ± ± 15,91 ЕД/л и 262,8 ± 3,39 ЕД/л по сравнению с контрольной группой (220,66 ± 4,53 ЕД/л) (р < 0,05). Повышение активности мембраносвязанного гликопротеина ГГТ предполагает поражение паренхимы печени, наличие холестаза, течение репаративных процессов в печени, которые следует расценивать как общий ответ организма на развившееся патологическое состояние после перенесенного гестоза.

Результаты липидного обмена в целом соответствовали изменениям показателей печеночных маркеров. Анализ липидного спектра плазмы крови выявил умеренные нарушения: общий холестерин у пациенток 3-й подгруппы (6,16 ± ± 1,12 ммоль/л), значительные нарушения практически у всех пациентов 1-й и 2-й подгрупп (6,25 ± 0,67 ммоль/л и 6,06 ± ± 0,9 ммоль/л) по сравнению с контрольной группой (5,66 ± ± 0,8 ммоль/л) (р < 0,05).

Анализ липидного спектра плазмы крови выявил умеренные нарушения: общий холестерин у пациенток 3-й подгруппы (6,16 ± 1,12 ммоль/л), значительные нарушения практически всех пациентов 1-й и 2-й подгрупп (3 6,25 ± 0,67 ммоль/л и 6,06 ± 0,9 ммоль/л) по сравнению с контрольной группой (5,66 ± 0,8 ммоль/л) (р < 0,05).

Уровень липопротеидов низкой плотности был высок в 1-й подгруппе по сравнению с другими группами 5,09 ± ± 3,07 ммоль/л (р < 0,05). Эти изменения происходили на фоне достоверного уменьшения липопротеидов высокой плотности в исследуемых подгруппах (р < 0,05).

Концентрация мочевины во 2-й (6,8 ± 1,3 ммоль/л) и 1-й (7,1 ± 0,9 ммоль/л) подгруппах находилась на верхней границе (р < 0,05) по сравнению с контрольной группой (р < 0,05), то есть дезинтоксикационная функция печени была нарушена.

Выявлен синдром холестаза, характеризующийся повышением ГГТ, щелочной фосфатазы, гиперхолестеринемией, обусловленный нарушением желчевыделительной функции печеночных клеток с нарушением образования желчной мицеллы и поражением мельчайших желчных ходов, а также нарушения липидного метаболизма, характеризующийся повышением концентрации общего холестерина и триглицеридов.

Анализ зависимости изучаемых показателей от вида экстрагенитальной патологии показал, что развитие гестоза на фоне гипертонической болезни, вегето-сосудистой дистонии отмечено повышение ЛДГ. Вместе с тем, увеличение активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, ГГТ отмечено и у пациенток с заболеваниями желудочно-кишечного тракта: дискинезия желчевыводящих путей. В контрольной группе сдвигов лабораторных показателей не наблюдалось.

Таким образом, у женщин, перенесших гестоз различной степени тяжести, отмечается нарушение функциональной активности печени, проявляющееся цитолизом, холестазом, печеночно-клеточной недостаточностью, нарушением липидного, белкового метаболизма, степень выраженности которых соответствует тяжести заболевания, которые сохранились даже через 12 сут после родоразрешения. Изменению показателей способствуют: раннее начало, длительность течения, сопутствующая экстрагенитальная патология. Изменения параметров, характеризующих функцию органа, дают возможность диагностировать нарушения на ранних стадиях заболевания, в послеродовом периоде не приводят к клиническим симптомам заболевания (боли в правом подреберье, изменению цвета кожных покровов, зуду и др.). Степень выраженности изменений печени прямо пропорциональна степени тяжести гестоза.

При ультразвуковом исследовании печени у 37% пациенток выявлена гепатомегалия за счет правой доли печени, причем 23% женщин составили 1-ю и 2-ю подгруппу по сравнению с контрольной группой. Размеры левой доли печени были в пределах нормальных значений и не отличались от данных контрольной группы.

При оценке паренхимы печени выявлены диффузные изменения паренхимы и отсутствие изменений контуров печени и сосудистого рисунка у пациенток 2-й подгруппы у 5,2 и 31,8% пациенток 1-й подгруппы. Полученные данные индекса затухания ультразвука превышали значения контрольной группы: в 1-й подгруппе – 64,24 ± 1,01, во 2-й подгруппе 58,83 ± 0,15, в 3-й подгруппе 56,18 ± 0,08% (р < 0,05).

Диаметр общей печеночной артерии, собственной печеночной артерии, воротной вены, печеночных вен, общего желчного протока были в пределах нормальных значений.

В группе обследованных пациенток, перенесших гестоз различной степени тяжести, установлено достоверное повышение плотности стенки желчного пузыря на фоне снижения сократимости желчного пузыря и увеличения его объема (в 1-й подгруппе 19,3 ± 3,7 см3, во 2-й подгруппе 17,9 ± 3,9 см3, 16,4 ± 4,1 см3 в 3-й подгруппе по сравнению контрольной группой (р < 0,05).

Сократимость желчного пузыря в подгруппах от 3-й к 1-й была снижена (32,4 ± 7,8 %, 37,8 ± 8,8 %, 37,5 ± 8,4 %) по сравнению с контрольной группой (р < 0,05).

Эти изменения могут быть объяснены структурными изменениями органов гепатобилиарной системы на фоне нарушений липидного обмена при гестозе беременных.

Коэффициент гомогенности желчного пузыря был снижен во всех трех группах, наиболее низким был в 1-й подгруппе – 2,21 ± 0,31 по сравнению с контрольной группой (р < 0,05), соответственно были распределены значения коэффициента гомогенности желчи: в 1-й подгруппе равен 21,7 ± 6,72, во 2-й подгруппе 24,4 ± 6,09, а в 3-й подгруппе 24,6 ± 7,02 (р < 0,05).

Уменьшение однородности стенки желчного пузыря связано с включением в его структуру эфиров холестерина, а снижение однородности желчи – с появлением в составе желчи эфиров холестерина. Эти процессы наиболее характерны для холестероза желчного пузыря, а нарушение моторно-эвакуаторной функции является дополнительным доказательством этого. Патологические изменения желчного пузыря у женщин, перенесших гестоз различной степени тяжести, сопровождаются жировой инфильтрацией печени.

Установленные структурные нарушения органов гепато-билиарной зоны позволяют нам относить их к проявлениям дисметаболических процессов, дистрофическим изменениям печени. У 37% пациентов обнаружены ультразвуковые признаки жирового гепатоза. В данном случае можно утверждать, что жировой гепатоз не болезнь, а синдром, отражающий существенные метаболические расстройства печени.

Резюмируя полученные данные о функциональном состоянии печени у женщин, перенесших гестоз различной степени тяжести, выявлены синдромы цитолиза, холестаза, печеночно-клеточной недостаточности, ультразвуковые признаки жирового гепатоза, нарушение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря.

Клиническое выздоровление при гестозах наступает раньше восстановления функций печени. Поэтому больным, перенесшим гестоз, рекомендовано наблюдение терапевта, проведение терапии, направленной на восстановление функции печени, в зависимости от выявленных нарушений, профилактика, контроль.

Ко всем лекарственным препаратам для лечения выявленных нарушений печени в послеродовом периоде у женщин, перенесших гестоз различной степени тяжести, выдвигаются наиболее серьезные требования по безопасности применения, возможности их использования во время лактации. В то же время особенности патогенеза и клинико-лабораторных проявлений функционального нарушения печени требуют восстановления метаболической, дезинтоксикационной функции печени, целостности мембран.

На сегодняшний день препаратом выбора, обладающим вышеперечисленными свойствами, является средство растительного происхождения Эссенциале (Aventis Nattermann & Cie, Германия). Препарат обеспечивает печень, метаболическая активность которой нарушена, высокой дозой готовых к усвоению, высокоэнергетичных «эссенциальных фосфолипидов», сочетающихся с природными эндогенными фосфолипидами по химической структуре. Раствор для внутривенного введения – 5 мл включает эссенциальные фосфолипиды (EPL) – фосфатидилхолин из соевых бобов высушенной субстанции, содержащий 93% (3-sn-фосфатидил) холина – 250 мг; вспомогательные вещества: бензиловый спирт – 45 мг, дезоксихолиевая кислота – 115 мг, натрия хлорид – 12 мг, натрия гидроксид – 11,5 мг, рибофлавин – 0,5 мг, альфа-токоферол – 0,75 мг, этанол – 16,304 мг, вода для инъекций – 4543,68 мг.

Эссенциале форте Н в капсулах: 1 капсула содержит эссенциальные фосфолипиды – фосфолипиды из соевых бобов, содержащие 76% (3-sn-фосфатидил) холина – 300 мг; вспомогательные вещества: твердый жир; масло соевое; масло касторовое гидрогенизированное; этанол (96%); этилванилин; 1-(4-метоксифенил) этанон; альфа-токоферол; желатин; вода очищенная; титана диоксид (E171); железа оксид желтый (E172); железа оксид черный (Е172); железа оксид красный (Е172); натрия лаурилсульфат.

Эссенциальные фосфолипиды в основном проникают в клетки печени, внедряются в мембраны гепатоцитов, нормализуют функции печени, метаболизм липидов и белков, способствуют активации и защите фосфолипидзависимых ферментных систем, улучшают детоксикационную функцию печени, восстанавливают ее клеточную структуру, улучшают регенерацию и тормозят формирование в ней соединительной ткани. Механизм действия Эссенциале на мембраны гепатоцитов: восстановление целостности мембран, заполнение щелей в мембранах, нормализация метаболического потенциала; активация мембранных ферментов (фосфатидил-метилтрансфераза, цитохромоксидаза, аденилатциклаза), повышение детоксикационного и экскреторного потенциала; повышение активности и текучести мембран за счет ненасыщенных жирных кислот.

Препарат уменьшает уровень энергозатрат в печени, преобразует нейтральные жиры и холестерин в легко метаболизирующиеся формы, стабилизирует физико-химические свойства желчи.

Эссенциале назначают по 1–2 капсулы 3 раза в день перед едой или во время еды. Пациенткам, перенесшим гестоз средней и тяжелой степени тяжести, в комплексной терапии функциональных нарушений печени пероральный прием Эссенциале проводят в сочетании с внутривенным введением 2–4 ампул указанного препарата по 5 мл (1 ампула содержит 250 мг эссенциальных фосфолипидов). Курс лечения 20–40 дней.

Контроль проводимого лечения проводят через 2–4–6 нед с переходом на профилактический режим приема Эссенциале в течение 4–6–8 мес. Преимуществами использования Эссенциале в акушерстве является отсутствие противопоказаний для применения во время беременности, в послеродовом периоде, оказывающее высокое гепатопротективное действие.

Таким образом, применение Эссенциале для коррекции функционального состояния печени у женщин, перенесших гестоз, обеспечивает безопасное и комплексное лечение в послеродовом периоде.

ЛИТЕРАТУРА

• Белякова Г.И. Функциональное состояние печени у беременных с гестозом. Автореф. дисс. … канд.мед.наук. М., 1998.
• Добряков А.В. Патологоанатомическая диагностика различных видов гестоза при современном их лечении: Автореф. дисс … канд. мед. наук. М., 2005.
• Зайратьянц О.В. Анализ смертности, летальности, числа аутопсий и качества клинической диагностики в Москве за последнее десятилетие (1991–2000). М.: Медицина, 2002; 64.
• Кулаков В.И. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. М.: Гэотар-Медиа, 2005; 497.
• Подымова С.Д. Болезни печени. М.: Медицина, 2005; 767.
• Савельева Г.М. Проблема гестоза в современном акушерстве Материалы 36-го ежегодного конгресса международного общества по патофизиологии беременности организации гестоза. 2004; 194–5.
• Сидорова И.С. Гестоз. Монография. М.: Медицина, 2003; 415.
• Хазанов А.И. Функциональная диагностика заболеваний печени. М.: Медицина, 1998; 304.
• Чернуха Е.А. Родовой блок. М.: Триада-Х, 2003; 709.
• Arngrimsson R., Geirsson R. Genetic aspects of Hypertension in Рregnancy. Acta Obst Gynec Scand. 1997; 167: 18.
• Friedman S.A. Preeclampsia, eclampsia and HELLP-syndrome. Br J Obstet Gynecol., 1998; 71; 1244–7.
• Girling J. Liver function tests in preeclampsia. Contemp Rev Obstet Gynaecol 1997; 9(3); 207–13.