Политика воз в отношении вакцинации против краснухи

В.К. Таточенко,
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Краснуха - нетяжелая инфекционная болезнь, которая однако при инфицировании беременных может вызвать серьезную фетопатию (синдром врожденной краснухи - СВК), заканчивающуюся нередко выкидышем или рождением ребенка с различными тяжелыми пороками развития, такими как слепота, глухота, врожденные пороки сердца. При инфицировании в первые 3 месяца беременности инфекция плода наступает в 90% случаев.

В отсутствие вакцинопрофилактики краснуха эндемична во всех странах, так что большинство детей становятся невосприимчивыми к краснухе; тем не менее, среди женщин детородного возраста образуется достаточно высокая неиммунная прослойка, что и создает угрозу развития синдрома врожденной краснухи. Посещение яслей и детских садов большинством детей в СССР способствовало повышению иммунной прослойки (более 95% беременных женщин в 70-х годах имели антитела против краснухи), однако преимущественно домашнее воспитание детей в России привело к уменьшению заболеваемости детей краснухой, что привело к резкому снижению доли иммунных женщин детородного возраста (менее 50% в 90-х годах).

Создание краснушной вакцины позволило большинству индустриально развитых стран проводить рутинную вакцинацию против краснухи детей в возрасте 1 года (обычно тривакциной против кори, краснухи и паротита). В ряде стран было узаконено также введение второй дозы вакцины для защиты тех, у кого по той или иной причине иммунитет при первой вакцинации оказался нестойким. В некоторых странах однако предпочтение было отдано вакцинации девочек-подростков краснушной моновакциной. В 1995 г. ВОЗ [2] не рекомендовала проведение массовой вакцинации детей против краснухи в развивающихся странах, за исключением тех случаев, когда можно было обеспечить высокий охват прививками. Это диктовалось тем, что при недостаточном охвате детей прививками создавалась опасность сдвига заболеваемости на старшие возрасты с потенциальным увеличением частоты СВК. С учетом того, что во все большем числе стран охват прививками против кори приближался к уровню 85%, вопрос о целесообразности "добавления" краснушной вакцины к коревой становился все боле актуальным.

Элиминация синдрома врожденной краснухи была включена Региональным Комитетом ВОЗ для Европы в число целей, достижение которых планировалось к 2000 г. (недостаток финансовых средств не позволил многим странам выполнить эту задачу). Данные по России показывают, что восприимчивая к краснухе прослойка женщин быстро нарастает, что ставит вопрос о профилактике СВК как весьма злободневный.

С учетом значения для здравоохранения СВК 48-я сессия Регионального Комитета ВОЗ для Европы на своем заседании в сентябре 1998 г. включила краснуху в число инфекций, борьба с которыми будет определяться целями программы "здоровье для всех в ХХI веке". Сессия подчеркнула, "что основной задачей по элиминации СВК является защита женщин детородного возраста, а следующей задачей - перерыв передачи краснухи у детей младшего возраста" [1]. В соответствии с этим решением частота синдрома врожденной краснухи к 2010 г. должна быть снижена до уровня ниже 0,01 на 1000 родов. При этом подчеркивается, что в странах, которые вводят иммунизацию детей раннего возраста против краснухи, следует провести вакцинацию небеременных женщин детородного возраста, включая девочек-подростков. В тех странах, где используется ассоциированная вакцина «корь-паротит-краснуха», основу стратегии борьбы с краснухой должна составить программа элиминации кори.

Увеличение числа стран, проводящих вакцинацию против краснухи, поставило вопрос об анализе ее результативности. Проведенное ВОЗ в Греции наблюдение оказалось весьма иллюстративным [3]. В этой стране с 1973 г. проводится вакцинация маленьких детей против краснухи (тривакцина), однако охват ею детей (к возрасту 12 лет) колебался между 20 и 80%. И хотя с 1983 г. тривакцина предлагалась всем детям старше 18 месяцев, в 1993 г. разразилась эпидемия краснухи, причем 2/3 заболевших были в возрасте старше 15 лет. За этот год число зарегистрированных случав СВК только в Афинах составило 25, что намного превышало доэпидемические показатели.

Моделирование эпидемического процесса при разных схемах вакцинации показало, что введение вакцинации детей второго года жизни сможет подавить передачу краснухи и, следовательно, существенно снизить риск заболевания краснухой беременных только при охвате более 80% подлежащих вакцинации. Однако со временем это приведет к сдвигу заболеваемости на старшие возрастные группы, что может привести даже к увеличению частоты СВК. Селективная вакцинация позволяет быстро уменьшить численность восприимчивых молодых женщин, снизив риск СВК в ближайшем будущем.

Опыт Англии и Уэльса показал, что даже при высоком уровне охвата вакцинацией школьниц и очень низкой восприимчивости беременных к краснухе (ниже 3%), случаи СВК все-таки наблюдались в силу того, что восприимчивые к краснухе беременные контактировали с заболевшими детьми раннего возраста. Именно это послужило основание к переходу на массовую вакцинацию тривакциной всех детей с 1998 г. После проведенной в 1993 г. массовой вакцинации школьников вакцинами против кори и краснухи восприимчивость женщин в возрасте 11-16 лет снизилась до уровня ниже 2%.

Использование сочетанной вакцины позволяет объединить усилия по борьбе с краснухой с программой элиминации кори, предусматривающей проведение одномоментной вакцинации ("вдогонку - catch-up") школьников (в дополнение к рутинной вакцинации 2 дозами). На заседании Европейской Группы Советников ВОЗ по Расширенной Программе Иммунизации в ноябре 1998 г. была принята такая рекомендация. Странам, начинающим кампании элиминации кори, рекомендуется рассмотреть возможность замены для девочек 13-18 лет коревой вакцины ассоциированной вакциной корь-краснуха. Эта рекомендация адресуется как странам, где еще нет программы борьбы с краснухой, так и странам, где проводится только вакцинация подростков или есть необходимость в такой вакцинации ввиду недостаточного уровня охвата вакцинацией младших возрастов.

Что касается стран, собирающихся ввести рутинную вакцинацию против краснухи детей обоих полов (т.е. планирующих замену коревой моновакцины ассоциированной, содержащей краснушный компонент), Европейская Группа Советников ВОЗ считает это возможным только там, где достигнут и будет поддерживаться высокий уровень охвата вакцинацией. В противном случае может создаться описанная выше ситуация сдвига заболеваемости на старшие возрасты и учащения СВК.

В приложении к ситуации в России, где вакцинация против краснухи введена в календарь прививок с 1998 г. (достигнутый высокий уровень охвата прививками против кори оправдывает рутинную вакцинацию). К сожалению, нехватка централизованных средств на закупку краснушной вакцины ставит под сомнение возможность достижения высокого охвата этой прививкой, поэтому на первом этапе целесообразно проведение селективной вакцинации девочек-подростков (13-18 лет) в школе. При относительно низкой стоимости краснушной вакцины (около 1 доллара за 1 дозу) для этой цели можно было бы использовать региональные бюджеты, привлечь к этой программе спонсоров и др. Вполне реальным представляется и использование средств родителей на оплату вакцины; ибо достигаемая индивидуальная защита от краснухи с лихвой компенсирует расходы.

Литература:

• Extract of Regional Committee document of Health 21. EUR/RC48/10 (extract) 5 November 1998.
• Immunization policy. Expanded Programme of Immunization, WHO, Geneva, Switzerland, 1995.
• Ramsay M - Rationale for using MR vaccine in measles campaigns in CEE countries. Doc.: CMDS 01 01 02/13, 15th meeting of the European Advisor Group on EPI, Warsaw, Poland, 9-10 Nov. 1998.