Влияние терапии хронической плацентарной недостаточности при развитии дискоординации родовой деятельности на состояние плода и новорожденного

З.М. Наурузова, В.А. Новикова, Е.Е. Корчагина, О.К. Федорович

Impact of therapy for chronic placental insufficiency in discoordinated labor on the state of a fetus and a neonate infant

Z.M. Nauruzova, V.A. Novikova, E.E. Korchagina, O.K. Fedorovich

Кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС (зав. - проф. О.К. Федорович), кафедра ультразвуковой диагностики (зав. - проф. А.В. Поморцев) Краснодарского государственного медицинского университета

Начиная с 34 нед гестации в течение месяца для улучшения маточно-плодово-плацентарной гемодинамики 50 беременным с хронической плацентарной недостаточностью проведено лечение диосмином (флебодиа 600); 50 беременных с тем же диагнозом в те же сроки беременности получали традиционную терапию курантилом. Оценка изменения гемодинамики в маточно-плодово-плацентарном комплексе (МППК) проводилась на основании допплерометрии показателей кровотока в маточных артериях, артерии пуповины, средней мозговой артерии плода с помощью пробы с задержкой дыхания у матери во время беременности и при развитии дискоординации родовой деятельности в I периоде родов. Установлено, что при хронической плацентарной недостаточности улучшение микроциркуляции в МППК, достигнутое на фоне применения флебодиа 600 или курантила, является методом профилактики гипоксии плода и нарушений неврологического статуса новорожденного при развитии дискоординации родовой деятельности в I периоде родов. Применение диосмина (флебодиа 600) по эффективности не уступает традиционным препаратам.

To improve uterofetoplacental hemodynamics, 50 pregnant women with chronic placental insufficiency were treated with diosmin (phlebodia 600) at 34 weeks of gestation for a month; 50 pregnant women having the same diagnosis received traditional therapy with curantyl at the same period of gestation. Hemodynamic changes in the uterofetoplacental complex (UFPC) were evaluated from the results of Doppler study of blood flow in the uterine, umbilical cord, and fetal middle cerebral arteries by using the breath-holding test in the mother during pregnancy and in case of discoordinated delivery in the first period of labor. It has been found, in chronic placental insufficiency, improved UFPC microcirculation due to the use of phlebodia 600 or curantyl is a method for preventing fetal hypoxia and neonatal neurological disorders when there is discoordinated delivery in the first period of labor. Diosmin (phlebodia 600) is as effective as the traditional drugs.

Дискоординированная родовая деятельность (ДРД) - это отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки [1], возникающее на фоне гипертонуса миометрия с искажением сократительной активности матки [6]. Как указывают современные исследователи [5], физиологические роды обеспечиваются компенсаторными механизмами, регулирующими полноценный маточно-плодово-плацентарный кровоток (МППК), что подразумевает не только координированные сокращения матки, но и поддержание кислородного резерва крови в межворсинчатом пространстве в условиях даже полной блокады кровотока в течение 3 мин с возможностью обеспечения жизнеспособности плода [7, 8].

Доказано, что к развитию ДРД могут привести патологические изменения плода и плаценты: пороки развития нервной системы плода, гипоплазия и аплазия у него коры надпочечников, аномалии расположения плаценты, ускоренное, запоздалое или диссоциированное ее созревание, фетоплацентарная недостаточность. Хроническая ные механизмы для запуска и поддержания физиологических родов [8].

Плацентарная недостаточность (ПН) является причиной задержки внутриутробного развития плода, перинатальной смертности, высокой частоты неонатальной патологии. Своевременная диагностика и коррекция кровотока в МППК как во время беременности, так и в родах, особенно при осложненном их течении (например, при ДРД) является залогом профилактики патологического течения интра- и неонатального периода для плода/новорожденного.

В последнее время большое внимание уделяется воздействию на микроциркуляторный кровоток МППК путем улучшения сосудистого компонента в маточноплацентарной зоне. С этой целью используются препараты, обладающие флеботонизирующими, антигипоксантными, ангиопротекторными свойствами. Одним из препаратов, нашедших достойное применение в акушерской практике, является диосмин (флебодиа 600) [3]. Фармакологическая эффективность диосмина заключается в уменьшении растяжимости, повышении тонуса вен, ского дренажа тканей, повышении резистентности капилляров и уменьшении их проницаемости, улучшении диффузии кислорода в тканях, блокаде выработки свободных радикалов, а также синтеза простагландинов, тромбоксана.

Роль функционального состояния венозных сосудов в обеспечении полноценного МПКК в настоящее время достаточно изучена. Венозная система МППК не только «собирает» оттекающую кровь, но также обеспечивает дренажную, депонирующую, резистивную функции, является высокочувствительной рефлексогенной зоной [4]. Считается, что в венозном сосудистом русле сконцентрировано 75-80% общей массы крови, при том что в артериальной системе содержится только 15-17% и 5-7% - в капиллярной сети. Таким образом, физиологическое состояние МПКК обеспечивается не только артериальным, но и венозным компонентами гемодинамики.

Целью настоящего исследования явилась оценка влияния терапии ПН на состояние новорожденного при ДРД.

Материал и методы исследования

Для этого на базах Республиканского перинатального центра и Республиканской детской больницы Карачаево-Черкесской Республики, в городе Черкесске проведено обследование 100 женщин с ХрПН и развившейся ДРД, средний возраст которых составил 25,25±0,95 года. Для улучшения микроциркуляторного кровотока в МППК 50 женщинам во время беременности назначался диосмин (флебодиа 600) 600 мг в сутки в течение 1 мес - 1-я группа; 50 женщинам - курантил (150 мг в сутки в течение 1 мес) - 2-я группа. У всех женщин лечение начиналось в сроке беременности 34 нед. Оценка гемодинамики в МППК проводилась на основании допплерометрии; определения реактивности средней мозговой артерии (СМА) плода при пробе с задержкой дыхания у матери по методике В.И. Орлова [2].

При определении реактивности СМА плода выявляются 3 типа реакции СМА плода на функциональную пробу с задержкой дыхания: 1) снижение индекса резистентности кривых скоростей кровотока (ИР КСК) более чем на 10% от исходного уровня (дилатация СМА плода) встречается у плода, находящегося в удовлетворительным состоянии с достаточным уровнем адаптационнокомпенсаторных резервов; 2) повышение ИР КСК более чем на 10% от исходного уровня (спазм СМА плода) встречается при гипоксии плода легкой или средней степени тяжести; 3) отсутствие изменений ИР КСК (ареактивность СМА плода) встречается при выраженной гипоксии плода.

При допплерометрии МППК оценивался качественный уголнезависимый показатель кровотока: систолодиастолическое отношение (СДО). При доношенной беременности признаками нарушения плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровообращения являлись следующие числовые значения СДО: в артерии пуповины 3,0 и более, а также нулевые или отрицательные значения диастолического кровотока; в маточных артериях 2,0 и более; в СМА 3,0-6,0.

Результаты исследования и обсуждение

Интранатальное функциональное состояние маточноплодово-плацентарного комплекса

1-я группа. По результатам допплерометрии до развития регулярной родовой деятельности отмечены такие нарушение маточно-плодово-плацентарной гемодинамики, как проявление повышенного базального тонуса в прелиминарном периоде.
Исходно у 47 женщин выявлено нарушение гемодинамики МППК по плодово-плацентарному типу: СДО артерии пуповины 3,0±1,08; у 3 женщин - по маточноплодово-плацентарному типу: СДО артерии пуповины 3,0±0,95, СДО маточных артерий 2,0±0,27.
Реактивность СМА плода при апноэ с началом регулярной родовой деятельности расценивалась как I тип (дилатация) у 45 женщин: СДО КСК 4,30±0,1; II тип (спазм) - у 5 женщин: СДО КСК 3,5±0,15. Через 2 ч родовой деятельности и инфузии антигипоксантов (актовегин 200 мг/5 мл) и спазмолитических средств (но-шпа 2%, 2,0 мл) выявлена положительная динамика: спазм СМА плода выявлен у 50 женщин (СДО КСК 4,20±0,1). Ареактивность СМА не выявлена ни исходно, ни через 2 ч.

2-я группа. При анализе результатов допплерометрии МППК до начала регулярной родовой деятельности выявлено его нарушение у всех женщин.
Как и в 1-й группе, у большинства (40 женщин) выявлено нарушение гемодинамики МППК по плодовоплацентарному типу: СДО артерии пуповины 3,0±1,12; у 10 женщин - по маточно-плодово-плацентарному типу: СДО артерии пуповины 3,0±0,80, СДО маточных артерий 2,0±0,35.
Реактивность СМА плода при апноэ с началом регулярной родовой деятельности у 35 женщин соответствовала I типу (дилатация): СДО КСК 4,35±0,15; у 15 женщин - II типу (спазму): СДО КСК 3,50±0,14. Через 2 ч родовой деятельности после инфузии антигипоксантов (актовегин 200 мг/5 мл) и спазмолитических средств (но-шпа 2%, 2,0 мл) выявлена положительная динамика: спазм СМА плода отмечен у всех 50 (100%) женщин. Ареактивность СМА как и в 1-й группе не выявлена ни исходно, не через 2 ч.

Оценка состояния новорожденного

1-я группа. По шкале Апгар удовлетворительное состояние новорожденных выявлено в 45 случаях, неудовлетворительное - у 5 (6 баллов на 1-й минуте и 7 баллов на 5-й минуте - у 3 новорожденных; 6 баллов на 1-й и 5-й минутах - у 2 новорожденных).
По оценке неврологического статуса на 5-е сутки неонатального периода здоровыми признаны только 43 новорожденных; в группу риска развития неврологической патологии были включены 5 новорожденных; неврологическая патология (церебральная ишемия I степени, синдром возбуждения) выявлена у 2 новорожденных.

2-я группа. Состояние новорожденных по шкале Апгар определено как удовлетворительное в 41 случае, неудовлетворительное в 9 случаях (6 баллов на 1-й минуте и 7 баллов на 5-й минуте - у 7 женщин; 6 баллов на 1-й и 5-й минутах - у 2 женщин).
Неврологический статус на 5-е сутки неонатального периода соответствовал норме у 33 новорожденных; в группу риска развития неврологической патологии были включены 15 новорожденных; неврологическая патология (церебральная ишемия I степени, синдром возбуждения/угнетения) выявлена у 2 новорожденных.

При сравнительной оценке влияния фармакологического воздействия на улучшение капиллярного кровотока в системе матка-плацента-плод традиционно примененяемого курантила и флебодиа 600 (диосмина) при лечении ХрПН не выявлено достоверного различия ни в показателях допплерометрии (р≥0,05), ни в реактивности СМА плода при апноэ матери (р≥0,05). Не отмечено также достоверного различия в исходах родов, осложненных ДРД, для новорожденных обеих групп (р≥0,05). У женщин, получающих лечение ПН препаратами, улучшающими микроциркуляторный кровоток, даже при развившейся ДРД исход для новорожденного в 43 случаях в 1-й группе и в 41 во 2-й группе оказался благоприятным (отсутствовала неврологическая патология).

Выводы

1. У женщин с ХрПН улучшение микроциркуляции в МПКК, достигнутое с помощью флебодиа 600 (диосмина) или курантила, является методом профилактики гипоксии плода в интранатальном периоде и нарушений неврологичского статуса у новорожденных в раннем неонатальном периоде.

2. Применение диосмина (флебодиа 600) в течение беременности по 1 таблетке в сутки в течение 1 мес по эффективности (улучшение МПКК и исход для плода/новорожденного) не уступает традиционным препаратам.

Литература

• Акушерство: Национальное руководство. Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. М: ГЭОТАР-Медиа 2007; 1024-1025.
• Выбор тактики родоразрешения в зависимости от компенсаторных возможностей плода: медицинская технология. Под ред. В.И. Орлова. Ростов-на-Дону 2006; 13.
• Логутова Л.С., Петрухин В.А., Ахвледиани К.Н. и др. Эффективность ангиопротекторов при лечении беременных с плацентарной недостаточностью. Рос вестн акуш гин 2007; 7: 2: 45-50.
• Полякин А.А., Коган И.Ю. Венозное кровообращение плода при нормально протекающей и осложненной беременности. Ст-Петербург: Петровский фонд 2002; 158.
• Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М: Медицина 1991; 233-255.
• Сидорова И.С. Физиология и патология родовой деятельности. М: МЕДпресс 2000; 240.
• Сидорова И.С., Макаров И.О. Фетоплацентарная недостаточность. М 2000; 127.
• Сидорова И.С., Макаров И.О. Течение и ведение беременности по триместрам. М 2007; 304.