Роль ацетилцистеина в лечении бронхолегочной патологии у детей

Пикуза О.И., Закирова А.М.

Патология бронхолегочной системы является одной из важных проблем в педиатрии, занимая в настоящее время лидирующее место в структуре детской заболеваемости [1,2].

Одним из основных факторов патогенеза воспалительных респираторных заболеваний является нарушение механизма мукоцилиарного транспорта, что нередко связано с избыточным образованием и/или повышением вязкости бронхиального секрета. Застой бронхиального содержимого способствует нарушению вентиляционно-респираторной функции легких, а возникающее при этом инфицирование - развитию бронхолегочного воспаления. Таким образом, мукоцилиарный транспорт является одним из основных компонентов системы местной защиты и выполняет барьерную, иммунную и очистительную функции респираторного тракта [3]. Воспаление органов дыхания, как правило, сопровождается компенсаторным увеличением слизеобразования и вязкости мокроты, что, в свою очередь, способствует повышенной адгезии патогенных микроорганизмов и их размножению на слизистой респираторного тракта [4-6]. При этом перистальтические движения мелких бронхов и деятельность реснитчатого эпителия крупных бронхов и трахеи не обеспечивают необходимого дренажа, и, как следствие, развивается кашель. Важно отметить, что в детском возрасте (особенно у детей раннего возраста) чаще всего кашель обусловлен повышенной вязкостью бронхиального секрета, нарушением прохождения мокроты по бронхиальному дереву, недостаточной активностью мерцательного эпителия. Поэтому целью терапии в указанных случаях является разжижение мокроты, снижение ее адгезивности и стимуляция тем самым эффективности кашля [3].

В настоящее время в лечении бронхолегочных заболеваний у детей в качестве противокашлевых средств широко применяются муколитические препараты с эфферентным периферическим действием. Муколитические препараты показаны при заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся продуктивным кашлем с густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой, таких как трахеиты, ларинготрахеиты, острые и хронические бронхиты, бронхиолиты, обструктивный бронхит, пневмония, бронхоэктазы, бронхиальная астма и муковисцидоз. В педиатрической практике достаточно широко распространены муколитики на основе ацетилцистеина [2,7-9]. Это обусловлено тем, что ацетилцистеин - высокоэффективный муколитик с антиоксидантными и антитоксическими свойствами, что определяет показания к назначению его детям с бронхолегочной патологией [3,10-12].

Муколитический эффект ацетилцистеина обусловлен разрывом дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты и торможением полимеризации мукопротеидов, что уменьшает вязкость слизи и способствует облегчению эвакуации мокроты из бронхиального дерева. В литературе имеются указания об эффективном влиянии ацетилцистеина на реологические свойства мокроты: активация отхождения мокроты, увеличение ее количества, улучшение дренажной функции мелких бронхов [2].

Наряду с острой патологией органов дыхания в ряде исследований показана способность ацетилцистеина значительно ослаблять симптомы и уменьшать количество обострений у больных хроническим бронхитом. Нивелирование клинических симптомов хронического бронхита под влиянием ацетилцистеина подтверждено в длительных многоцентровых рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях [13-16].

Не исключено, что подобный эффект ацетилцистеина может быть обусловлен снижением количества интрабронхиальных бактерий под его воздействием [17,18]. По-видимому, следствием этого является снижение продолжительности эпизодов обострения и объема антибактериальной терапии [19].

Наряду с острой и хронической бронхолегочной патологией ацетилцистеина, как основной муколитический препарат, широко используется специалистами при лечении больных муковисцидозом. По данным Н.А. Геппе с соавт. (2007), по сравнению с плацебо ацетилцистеин достоверно улучшает легочную функцию у больных с тяжелыми нарушениями мукоцилиарного клиренса, а потому активно используется пульмонологами наряду с другими муколитическими средствами на основе ДНКазы.

Описан практически важный факт влияния ацетилцистеина на адгезию бактерий к слизистой оболочке ротоглотки, которая является резервуаром эндобронхиальной инфекции. По данным многоцентрового рандомизированного двойного слепого исследования NACIS (N-acetylcysteine in Immune System), назначение ацетилцистеина снижало частоту эпизодов гриппа и острых респираторных заболеваний у тех пациентов, которые страдали хронической сопутствующей патологией. Поэтому рядом исследователей рекомендовано профилактическое назначение ацетилцистеина в осенне-зимний период с целью предупреждения инициации респираторных заболеваний [20].

Наряду с муколитическим эффектом препарат обладает рядом других ценных положительных свойств. Доказано, в частности, влияние ацетилцистеина на синтез сурфактанта [2], что позволяет назначать его даже новорожденным детям [19].

Вместе с тем с улучшением бронхиальной проходимости, ацетилцистеин проявляет выраженный антиоксидантный эффект, защищая клеточные мембраны от токсического действия свободных радикалов [2,3,7,21,22].

Таким образом, приведенные выше литературные данные свидетельствуют о многокомпонентных функциях ацетилцистеина, что определяет разносторонние показания к его назначению в педиатрической практике.

В собственных исследованиях механизмы воздействия ацетилцистеина были изучены у 67 детей в возрасте от 7 до 17 лет, страдающих острой внебольничной пневмонией (ОВП). Группу сравнения составили 44 условно-здоровых ребенка.

Клинически воспалительный процесс в легких протекал с симптомами выраженной интоксикации, с проявлениями респираторного синдрома, классическими физикальными признаками поражения легких. Диагноз ОВП в первые двое суток был подтвержден рентгенологически.

В качестве муколитического препарата детям назначали АЦЦ в дозе 200 мг 2-3 раза в сутки в зависимости от возраста в течение 5 дней. Наряду с оценкой клинической динамики нами проведен комплекс параклинических исследований, включая определение функции внешнего дыхания. Из специальных методов всем детям проведено исследование конечного продукта перекисного окисления липидов - малонового диальдегида (МДА), отражающего тяжесть воспалительного процесса. Показатели системы антиоксидантной защиты оценивали по суммарной антиокислительной активности (САОА). Кроме этого, нами была изучена активность фермента 5’-нуклеотидазы (5’-НТ), отражающего процессы микровезикуляции в организме ребенка.

Динамический анализ показал, что на фоне проводимой терапии отмечался выраженный муколитический эффект АЦЦ, что значительно снижало степень дыхательной недостаточности и положительно отражалось на состоянии ребенка. Динамика МДА и САОА при всех формах воспалительного процесса в легких носила зеркальный характер. А именно, в острой фазе процесса при высоком уровне конечных токсических продуктов перекисного окисления липидов (4,64±0,56 мкмоль/л) регистрировались максимально низкие показатели системы антиоксидантной защиты, САОА при этом не превышала 27,65±0,22%.

На 8-10-е сутки пребывания ребенка в стационаре на фоне выраженной положительной динамики клинической симптоматики отмечалось существенное снижение показателей МДА по отношению к группе сравнения, что обусловлено, скорее всего, активацией процессов системы антиоксидантной защиты.

Анализ показал, что на фоне включения в стандартный комплекс терапии ацетилцистеина сокращались сроки пребывания детей в стационаре в среднем на 2-3 дня по сравнению с больными, получавшими общепринятую терапию; показатели МДА достигли нормативных величин у 86,72% детей, а САОА восстановилась у всех обследованных.

Таким образом, обобщая литературные данные и проведенные собственные исследования, следует отметить, что из широкой гаммы существующих муколитических препаратов использование ацетилцистеина в составе комплексной терапии больных с бронхолегочной патологией оправдано с точки зрения его широкого фармакологического воздействия на организм ребенка.

Важно, что средства, стимулирующие отхаркивание (преимущественно фитопрепараты) достаточно часто используются при лечении кашля у детей. Однако это не всегда оправдано. Во-первых, действие этих препаратов непродолжительно, необходимы частые приемы малых доз. Во-вторых, их применение может вызвать тошноту и, в ряде случаев, рвоту. В-третьих, лекарственные средства этой группы могут значительно увеличить объем бронхиального секрета, который маленькие дети не в состоянии самостоятельно откашлять, что приводит к значительному нарушению дренажной функции легких и развитию синдрома "заболачивания легких" [23,24].

Поэтому применение ацетилцистеина в комплексной терапии болезней органов дыхания у детей является рациональным подходом с позиций современной медицины.

Тем более, что ацетилцистеин не только обеспечивает восстановление реологических свойств мокроты. Обладая антиоксидантными и антитоксическими свойствами, он воздействует на патогенетические звенья воспалительного процесса в легких, что обеспечивает его высокую терапевтическую эффективность.

Литература
1. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Консервативная терапия обострения хронического обструктивного заболевания легких. // РМЖ. - 1997. - Т. 5. - № 17.
2. Геппе Н.А., Снегоцкая М.Н., Никитенко А.А. Ацетилцистеин в лечении кашля у детей. // Педиатрия. Приложение consilium medicum. - 2007. - № 2. - С. 43-47.
3. Зайцева О.В. Муколитики в лечении болезней органов дыхания у детей. // Сonsilium provisorum. - 2005. - Т. 3. - №1.
4. Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания у детей. / Руководство для врачей. Москва. - 1996. - 176 с.
5. Самсыгина Г.А., Зайцева О.В. Бронхиты у детей. Отхаркивающая и муколитическая терапия. / Пособие для врачей. Москва. - 1999. - 36 с.
6. Principi N., Zavattini G. Possibility of interaction among antibiotics and mucolytics in children. // Int. J. Pharm.Res. - 1996. - VI. - №5. - Р. 369-372.
7. Самсыгина Г.А. Противокашлевая терапия: рациональный выбор. // В мире лекарств. - 1999. - №2.
8. Barnes P.J., Adcock I.M., Ito K. Histone acetylation and deacetylation: importance in inflammatory lung diseases. // Eur. Respir. J. - 2005. - V. 25. - № 3. - Р. 552-563.
9. Kaplan E.L., Johnson D.R. Unexplained reduced microbiological efficacy of intramuscular benzathine penicilline G and of oral penicillin V in eradication of group A streptococci from children with acute pharyngitis. // Pediatrics. - 2001. - V. 108. - Р. 1180-86.
10. Вознесенский Н.А. По материалам: Dekhuijzen P.N.R. // Eur. Respir. J. - 2004. - V. 23. - № 4. - Р. 629. Антиоксидантные свойства и клиническая эффективность Флуимуцила (М-ацетилцистеина) при ХОБЛ. АтмосферА. // Пульмонология и аллергология. - 2004. - №3. - www.atmosphere-ph.ru.
11. Гаращенко Т.И. Мукоактивные препараты в лечении заболеваний носа и околоносовых пазух. // РМЖ. - 2001. - Т. 9. - № 19.
12. Регистр лекарственных средств России. Справочное издание для врачей. Выпуск 8, 2005.
13. Kadota J., Mizunoe S., Kishi K., et al. Antibiotic-induced apoptosis in human activated peripheral lymphocytes. // Int. J. Antimicrob. Agents. - 2005. - V. 25. - № 3. - Р. 216-20.
14. Kolling U.K., Hansen F., Braun J., et al. Leucocyte response and anti-inflammatory cytokines in community-aquired pneumonia. // Thorax. - 2001. - V. 56. - Р. 121-25.
15. Tamaoki J. The effects of macrolides on inflammatory cells. // Chest. - 2004. - V. 125. - Р. 41S-51S.
16. Woo P.C., Lau S.K., Yuen K-Y. Macrolides as immu-nomodulatory agents. // Curr. Med. Chem. - 2002. - V. 1. - Р. 131-41.
17. Козлов Р.С., Сивая О.В., Шпынев К.В. Антибиотикорезистентность Streptococcus pyogenes в России: результаты многоцентровых проспективных исследований ПеГАС-I // КМАХ. - 2005. - № 7. - С. 154-166.
18. Ann Ekberg-Jansson, Sven Larsson, Claes-Goran Lofdahl. Preventing exacerbations of chronic bronchitis and COPD. Two recent Cochrane reviews report effective regimens. // BMJ. - May. - 2001. - V. 26. - № 322. - Р. 7297.
19. Ушкалова Е.А. Ацетилцистеин в клинической практике: настоящее и перспективы. // Фарматека. - 2007. - № 17. - с. 30-36.
20. Treadway G., Pontani D. Paediatric savety of azithromycin: world-wide experience. // J. Antimicrob. Chemother. - 1996. - V. 37. - Suppl. 143-49.
21. Дворецкий Л.И. Пожилой больной с хроническим обструктивным заболеванием легких в практике интерниста. // РМЖ. - 1999. - Т. 7. - № 16.
22. Овчаренко С.И. Муколитические (мукорегуляторные) препараты в лечении хронической обструктивной болезни легких. // Соnsilium medicum. Педиатрия. - 2005. - Т. 7. - №1.
23. Беседина М.В., "Ацетилцистеин - новый "старый знакомый"", "Практика педиатра" декабрь 2007, № 5, с. 64-66
24. Зайцева О.В., "Муколитические препараты в терапии болезней органов дыхания у детей: современный взгляд на проблему", РМЖ, том 11, № 1, 2003 г, стр. 49