Острые респираторные вирусные инфекции и грипп у детей: современные возможности профилактики и лечения

Коровина Н.А., Заплатникова Л.В., Шамрай Л.М.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются наиболее распространенной инфекционной патологией человека с максимальным уровнем заболеваемости в детском возрасте. Учитывая медицинское, экономическое и социальное значение ОРВИ и гриппа у детей, вопросам профилактики и лечения этих заболеваний уделяется особое внимание. При этом подчеркивается, что снижения уровня заболеваемости ОРВИ и гриппом можно добиться только при выполнении целого комплекса мероприятий, среди которых строгое соблюдение противоэпидемического режима, здоровый образ жизни, а также специфическая и неспецифическая иммунопрофилактика [1-3,6-8]. Несмотря на то, что вакцинация против ОРВИ ограничена лишь противогриппозными прививками, указанная иммунизация, широко проводимая в России в последние годы, позволила существенно уменьшить заболеваемость и значимо снизить распространение сезонного гриппа в целом [5].

В России для иммунизации против сезонного гриппа у детей разрешены как живые, так и инактивированные вакцины. При этом, независимо от типа, все современные вакцины против сезонного гриппа являются трихвалентными, т.к. содержат штаммы (или их антигены) всех 3 актуальных вирусов гриппа - А(Н1N1), A(H3N1) и В [2,3,10]. Живые гриппозные вакцины в последние годы используются значительно реже. При этом их официальное применение возможно только у детей старше 3-летнего возраста. Данный тип вакцин вводится исключительно интраназально, рекомендованный режим дозирования при этом соответствует введению 0,25 мл препарата в каждый носовой ход, 2-кратно с интервалом 3-4 недели [9,10]. Значительно чаще в настоящее время используют инактивированные гриппозные вакцины, среди которых различают цельновирионные, расщепленные и субъединичные.

Цельновирионные вакцины содержат весь набор антигенов актуальных штаммов вируса гриппа. Иммуногенность подобных вакцин высока, но из-за липидов вирусной оболочки, содержащихся в их составе, данные препараты достаточно реактогенны. В связи с этим цельновирионные гриппозные вакцины имеют существенные возрастные ограничения - их использование разрешено лишь у детей старше 7 лет и только в виде интраназального введения. Следует отметить, что в последние годы цельновирионные гриппозные вакцины у детей практически не используются [10].

Расщепленные гриппозные вакцины (сплит-вакцины) содержат поверхностные (гемагглютинин, нейраминидаза) и внутренние антигены, благодаря чему препараты характеризуются высокой иммуногенностью. При этом высокая степень очистки от реактогенных липидов определяет их низкую реактогенность и хорошую переносимость. Большинство сплит-вакцин разрешены для использования у детей начиная с 6-месячного возраста. Субъединичные гриппозные вакцины содержат только поверхностные антигены (гемагглютинин, нейраминидаза), что определяет высокую их иммуногенность и хорошую переносимость. В основном субъединичные вакцины, так же как и расщепленные, разрешены для использования у детей с 6-месячного возраста. Необходимо особо подчеркнуть, что прививки против гриппа должны проводиться в строгом соответствии с официальными рекомендациями. Так, абсолютным противопоказанием для использования гриппозных вакцин является аллергия на белок куриного яйца. Кроме того, иммунизацию нельзя проводить в случаях, когда у пациентов имеет место непереносимость аминогликозидов, а также тяжелые реакции на гриппозную иммунизацию в анамнезе. К временным противопоказаниям относят острые заболевания с лихорадкой и хронические болезни в период обострения. Доказано, что гриппозные вакцины обладают значимой профилактической эффективностью и, при строгом соблюдении официальных рекомендаций по их применению, характеризуются высоким профилем безопасности [9,10].

Следует отметить, что, учитывая современный эпидемический процесс гриппозной инфекции - продолжающаяся одновременная циркуляция вирусов сезонного гриппа и начало в 2009 г. пандемии, связанной с вирусом гриппа А/Калифорния/04/2009 (Н1N1), - произошли изменения в тактике иммунизации против гриппа. Так, в России впервые запланировано проведение вакцинации не только против сезонного гриппа, но и последующая иммунизация против пандемического гриппа. Это связано с тем, что прививки против сезонного гриппа не формируют иммунитет против вируса пандемического гриппа. Вакцины против пандемического гриппа, как уже разработанные и используемые в ряде стран Северной Америки и Европы, так и отечественные, находящиеся в настоящее время на клиническом испытании, являются моновалентными и направлены на формирование иммунитета против вируса гриппа А/Калифорния/04/2009 (Н1N1).

Для предупреждения ОРВИ негриппозной этиологии широко используются средства неспецифической иммунопрофилактики (интерфероны, индукторы эндогенного интерферона, иммуномодуляторы бактериального происхождения, тимические производные, синтетические пептиды и др.), гомеопатические препараты (оциллококцинум и др.), а также фитоадаптогены (производные эхинацеи пурпурной, заманихи, корня солодки и т.д.) и поливитаминно-микроэлементные комплексы.

Заканчивая обсуждение вопроса, посвященного современным возможностям профилактики ОРВИ и гриппа у детей, следует особо подчеркнуть, что максимальное снижение заболеваемости может быть достигнуто лишь при выполнении целого комплекса мероприятий. Обязательным следует считать противоэпидемический режим, адекватное питание и распорядок дня, общеукрепляющие мероприятия и, конечно, рациональную иммунопрофилактику, наибольший эффект которой возможен при сочетании противогриппозной вакцинации и неспецифических средств.

Лечение детей с ОРВИ и гриппом в подавляющем большинстве случаев проводится амбулаторно и складывается из режимных мероприятий, адекватной водной нагрузки, щадящей диеты, этиотропной и симптоматической терапии. Следует отметить, что выраженность клинических проявлений ОРВИ, как общих (вялость, недомогание, головная боль, чувство разбитости, лихорадка и др.), так и местных (гиперемия слизистой небных миндалин и глотки, кашель, чихание, насморк, заложенность носа, боль в горле и др.), может быть весьма вариабельна. Это зависит от целого ряда факторов, среди которых основными следует считать этиологию заболевания, а также индивидуальные и возрастные особенности детского организма. При этом следует помнить, что определенные респираторные вирусы могут иметь бoльшую тропность к определенным отделам органов дыхания. Это обусловливает избирательность различных возбудителей ОРВИ к эпителию конкретных участков респираторного тракта и развитию более выраженных воспалительных изменений в местах типичной локализации (слизистые носа и глотки или надгортанника и гортани, небных миндалин или бронхов и бронхиол и т.д.). В результате этого вирусные респираторные инфекции различной этиологии могут иметь определенные клинические особенности, что в ряде случаев позволяет эмпирически предположить генез заболевания и своевременно назначить этиотропную терапию. При этом особо следует отметить, что максимальная эффективность этиотропных средств при ОРВИ возможна лишь в тех случаях, когда они назначаются с первых часов заболевания.

Так, при подозрении на грипп в качестве этиотропных средств могут быть использованы производные римантадина или озельтамивир. Целесообразно обратить внимание на то, что римантадин снижает эффективность противоэпилептических препаратов. Поэтому назначение римантадина ребенку, которому проводится противосудорожная терапия, может привести к провокации эпилептического припадка. Снижение эффективности римантадина отмечается при одновременном его приеме с адсорбентами, вяжущими и обволакивающими лекарственными средствами (за счет уменьшения всасывания римантадина), с аскорбиновой кислотой и другими препаратами, изменяющими рН мочи в кислую сторону (из-за усиления его выведения почками), а также с парацетамолом (за счет снижения его концентрации в плазме). Следует также отметить, что многие штаммы вирусов гриппа резистентны к препаратам римантадина [5]. Кроме того, более редкое применение препаратов римантандина в последние годы объясняется и тем, что их эффект ограничен лишь теми формами гриппозной инфекции, которые вызваны вирусом гриппа А. В отличие от препаратов римантидина, производные озельтамивира ингибируют все разновидности сезонного вируса гриппа, а также пандемический вирус гриппа А/Калифорния/04/2009(Н1N1). В то же время нельзя не отметить и появившиеся данные о возрастании вирусной устойчивости к озельтамивиру [5].

Учитывая, что озельтамивир и производные римантадина имеют узкий (преимущественно противогриппозный) спектр противовирусного действия, а в широкой практике отсутствуют доступные методы экспресс-диагностики этиологии ОРВИ, использование данных препаратов существенно сдерживается. Этиотропная терапия ОРВИ у детей, как правило, проводится препаратами более широкого, но менее специфичного действия - интерферонами или их индукторами. При этом используются те же лекарственные средства (природные и рекомбинантные интерфероны, химические и биологические индукторы эндогенного интерферона), что и для профилактики ОРВИ, но в терапевтических режимах дозирования. Выбор конкретного препарата в каждом случае должен быть индивидуальным с учетом состояния ребенка, его возраста, особенностей введения лекарственного средства (интраназальный, пероральный, парентеральный, ректальный), а также официальных ограничений по его использованию.

Комплексное лечение детей с ОРВИ и гриппом, помимо этиотропных средств, включает также и симптоматическую терапию, цель которой при ОРВИ - уменьшить выраженность клинических проявлений заболевания, влияющих на самочувствие ребенка. При этом, как правило, используются жаропонижающие препараты, деконгестанты и лекарственные средства "от кашля".

Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ, жаропонижающая терапия исходно здоровым детям должна проводиться при температуре тела не ниже 38,5-39 °С. В то же время следует подчеркнуть, что для принятия решения о необходимости использовать антипиретики при ОРВИ должны быть оценены данные анамнеза и клинические симптомы заболевания. При этом, если повышение температуры тела не сопровождается ухудшением самочувствия ребенка, он не отказывается от питья, кожа его влажная, розовая, а ладони и стопы теплые, то от назначения антипиретиков можно воздержаться, ограничившись физическими методами охлаждения. В то же время абсолютными показаниями для использования антипиретиков являются лихорадка с ознобом, головной болью, миалгиями, проявлениями токсикоза. При этом дети группы риска - возраст до 2 мес., фебрильные судороги в анамнезе, тяжелые заболевания ЦНС, сердечно-сосудистой и респираторной систем, наследственные нарушения метаболизма - должны получать антипиретики даже при субфебрильной температуре тела [1,7,8,13]. Препаратами выбора для проведения жаропонижающей терапии у детей являются парацетамол и ибупрофен. При гриппе и других ОРВИ недопустимо применение ацетилсалициловой кислоты в связи с высоким риском развития синдрома Рейе (острая жировая дегенерация печени, сопровождающаяся тяжелой энцефалопатией).

Для купирования насморка, одного из наиболее частых симптомов при ОРВИ, в педиатрической практике используются преимущественно местные антиконгестанты. Следует отметить, что в последние годы практически не применяются препараты, содержащие адреналин и эфедрин, т.к. предпочтение отдается более безопасным лекарственным средствам - производным имидазолина и фенилэфрина. К имидазолинам относятся оксиметазолин, ксилометазолин, тетризолин, инданазолин и нафазолин. При строгом соблюдении рекомендованного режима дозирования, способов применения (интраназальное введение в виде капель или спрея) и продолжительности использования (не более 3-5 дней) побочные и нежелательные явления при использовании топических сосудосуживающих препаратов встречаются редко. Среди осложнений, развивающихся при нерациональном применении топических деконгестантов, описаны медикаментозный ринит, а также головная боль, тошнота, повышенная возбудимость, сердцебиение и др. системные нежелательные эффекты, которые чаще развиваются у пациентов с повышенной чувствительностью к адреномиметикам.

Для купирования кашля в арсенале врача-педиатра имеется широкий выбор антитуссивных лекарственных средств. В зависимости от механизма действия среди них выделяют противокашлевые, муколитические и отхаркивающие препараты [9]. При этом выбор конкретных препаратов зависит от клинических особенностей (частота кашля, его интенсивность, тембр, периодичность, болезненность, продуктивность, характер мокроты, время появления и его продолжительность и др.) и индивидуальной переносимости, а также фармакодинамических и фармакокинетических свойств лекарственного средства.

Так, противокашлевые лекарственные средства центрального (агонисты опиоидных рецепторов, бутамират, глауцин, окселадин и др.) и периферического действия (преноксиндиазин, леводропропиз и др.) показаны только в тех случаях, когда заболевание сопровождается сухим, частым, болезненным, кашлем, нередко сопровождающимся рвотой, нарушениями сна и аппетита. Альтернативой противокашлевым препаратам при этом является Стодаль - лекарственное средство, содержащее гомеопатические дозы прострела, щавеля курчавого, брионии двудомной, ипекакуаны, легочный мох и др. компоненты. Муколитические препараты (ацетилцистеин, амброксол, бромгексин, карбоцистеин и др.) показаны, если имеется кашель с густой, вязкой, трудно отделяемой мокротой. При этом их нельзя комбинировать с противокашлевыми лекарственными средствами.

Результаты проведенной нами клинической апробации гомеопатического сиропа Стодаль при лечении 27 детей (возраст пациентов 2-6 лет) с острым трахеобронхитом на фоне ОРВИ показали его высокую клиническую эффективность и хорошую переносимость. Установлено, что у подавляющего большинства детей (78,5%) интенсивность кашля уменьшалась уже к концу 2 дня лечения. При этом у половины детей уменьшалась частота кашля не только в дневной период, но и в ночное время, что сопровождалось улучшением сна. Одновременно отмечалось и снижение числа приступов кашля. У 60,9% детей кашель становился продуктивным уже к концу 2-го дня применения гомеопатического сиропа Стодаль, а после 3-го дня терапии сухой кашель оставался лишь в единичных случаях (у 7,4%). В целом проведенный анализ показал, что в подавляющем большинстве (92,5%) случаев кашель был купирован на 6-е сутки лечения. Особо следует отметить, что гомеопатический сироп Стодаль хорошо переносился, побочных эффектов или нежелательных явлений при его использовании отмечено не было.

В заключение следует отметить, что предупреждение ОРВИ и гриппа у детей может быть осуществлено при реализации планомерной комплексной работы, направленной на строгое соблюдение режимных мероприятий, оздоровление детей, а также своевременное проведение иммунопрофилактики. Выбор тактики лечения ребенка с ОРВИ должен основываться на детальном анализе данных анамнеза, клинических проявлений и индивидуальных особенностей ребенка. Для снижения риска полипрогмазии необходимо придерживаться принципа минимальной достаточности. При этом у детей должны быть использованы только те лекарственные средства, безопасность и клиническая эффективность которых основаны на принципах доказательной медицины.

Литература
1. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика/ Научно-практическая программа Союза педиатров России. - М.: Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002. - 69 с.
2. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным заболеваниям у детей. - М.: Гэотар Медицина, 1998. - 700 с.
3. Red Book: 2006. Report of the Committee on Infection Diseases. 25rd: American Academy of Pediatrics, 2006.
4. Заболеваемость населения Российской Федерации. Здоровье населения и среда обитания. - 2007. - №1 (166). - С. 50-51.
5. Распространение гриппа и ОРВИ в мире и РФ в эпидсезоне 2007-2008 гг. Вакцинация. - 2008. - №5. - С. 3-5.
6. "О внесении изменений в приложение № 1 к приказу Минздрава России от 27.06.01 №229 "О Национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям". - Приказ МЗиСР № 27 от 17.01.06.
7. Современные подходы к лечению и реабилитации часто болеющих детей. / Под ред. Л.С. Балевой, Н.А Коровиной. - М.: Агентство медицинского маркетинга, 2006. - 53 с.
8. Острые респираторные вирусные инфекции в амбулаторной практике врача-педиатра. - Пособие для врачей под ред. Н.А. Коровиной. - М., 2004. - 48 с.
Государственный реестр лекарственных средств. - М.: МЗ РФ, 2008.
9. Таточенко В.К., Озерецковский Н.А. (ред.). Иммунопрофилактика (справочник). - М., 2006. - 192 с
10. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Фисенко Ю.Ю. Оптимизация вакцинации часто болеющих детей. Вопросы современной педиатрии, 2005, т.4, №2, с. 92-96.
11. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В., Новикова И.Н., Арзамасцева Е.Ю. Использование рибомунила в комбинированной профилактике гриппа и острых респираторных заболеваний у детей. Педиатрия, 2000, № 6, с. 50-52.
12. Таточенко В.К. Лечебная тактика при острых заболеваниях носоглотки. РМЖ. - 1999. - Т.7. - №11. - С. 520-522.