Профилактика обострений ХОБЛ, вызванных вирусной инфекцией

Трофимов В.И., Марченко В.Н.

В течение многих лет заболевания органов дыхания остаются серьезной проблемой современного здравоохранения, что обусловлено, в первую очередь, значительным увеличением их удельного веса в структуре заболеваний населения не только в РФ, но и во всем мире. Ежегодно болезни органов дыхания поражают до 30% населения Российской Федерации, занимая одно из лидирующих мест в структуре заболеваемости страны.

По данным МЗ РФ в 2007 году в РФ заболеваемость болезнями органов дыхания составила 20035,1 на 100 тыс. взрослого населения, при этом смертность от данной патологии составила 94736 случаев.

Не случайно, что по прогнозам болезни органов дыхания к 2012-2015 году станут лидирующей патологией у населения страны [Чучалин А.Г., 1998].

Ведущее место в структуре болезней органов дыхания занимает хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), на долю которой приходится около 55% случаев болезней органов дыхания [2].

Согласно GOLD (2006) хроническая обструктивная болезнь легких - заболевание, характеризующееся ограничением скорости воздушного потока, (которое является не полностью обратимым), разнообразными патологическими изменениями в легких, существенными внелегочными проявлениями и серьезными сопутствующими заболеваниями [1]. Это заболевание, развитие которого можно предотвратить и которое можно и нужно лечить. При этом ограничение воздушного потока, как правило, прогрессирует, и связано с воспалительным ответом легких на мельчайшие частицы и газы, но в основном вызывается курением. Хотя ХОБЛ поражает легкие, она также имеет значительное системное влияние на весь организм.

Распространенность ХОБЛ в мире составляет - 1% населения, а у лиц старше 40 лет - до 10%. К 2002 г. в мире насчитывалось около 600 млн больных ХОБЛ, но как показали исследования это является вершиной айсберга, так как даже в Европе и США ХОБЛ диагностируется не часто, и выявляется только в 25-30% случаев. Только в РФ на 2005 год было зарегистрировано 2,4 млн больных ХОБЛ, хотя истинное количество составляет около 16 млн. человек. При этом распространенность ХОБЛ неуклонно увеличивается, причем, что самое не отрадное, у женщин гораздо быстрее, чем у мужчин.

И этому есть закономерное объяснение. Среди основных причин роста являются: социальные факторы (увеличение числа курильщиков, экономическая ситуация в стране и мире, конфликты на южных форпостах страны и т.д.), появление новых атипичных возбудителей, нерациональное повсеместное использование антибиотиков, рост вторичных иммунодефицитных состояний и др.

Растущая распространенность ХОБЛ обусловливает высокие показатели смертности: 200-300 тыс. человек в год в Европе и 2,74 млн человек в мире. При этом смертность от ХОБЛ неуклонно увеличивается и, по прогнозам ВОЗ, к 2020 г. ХОБЛ займет третье место среди причин смерти в мире и обусловит 4,7 млн смертей в год.

Как показали исследования в США за период с 1965 по 1998 годы отмечено уменьшение смертности от ИБС на 59%, инсульта на 64%, других ССЗ на 35%, но при этом было выявлено увеличение смертности от ХОБЛ на 168%). Аналогичных данных по ХОБЛ в России не существует. Особенно быстрый рост смертности от ХОБЛ отмечается у женщин. Было показано, что смертность от ХОБЛ среди женщин (в США) увеличилась на 382% (с 1968 по 1999 гг.), среди мужчин - на 27%. В 2000 г. смертность от ХОБЛ среди женщин впервые была выше, чем среди мужчин [3].

Вот почему среди 8 глобальных проблем здравоохранения ВОЗ в 2004 году поставила на лидирующие места антибиотикорезистентность, пандемию гриппа, отказ от курения. И это не случайно, так как именно они являются ведущими факторами способствующими формированию и прогрессированию ХОБЛ.

Среди основных причин прогрессирования ХОБЛ ведущее место занимают повторные тяжелые обострения заболевания. Факторами, способствующими развитию обострения ХОБЛ, служат:

• Инфекционные
  • бактерии - среди которых ведущую роль играют: гемофильная палочка, пневмококк, синегнойная палочка, золотистый стафилококк, энтеро-бактерии;
  • вирусы - риновирусы, гриппа, парагриппа, аденовирусы, РС-вирусы;
  • атипичные возбудители - микоплазма пневмонии, хламидии пневмонии.
• Аэропополютанты: двуокись азота, озон, двуокись серы, взвешенные частицы (РМ10).
• Предшествующие факторы: тяжелое заболевание, курение, бактериальная колонизация в стабильном состоянии.

Исходя из того, что основную роль в развитии обострений играют инфекционные агенты, профилактику обострений можно условно разделить на два направления: стратегическое и тактическое. Стратегическое направление решает задачи на длительный период и в основном представлено различными вариантами вакцинаций. Для этой цели имеется достаточный арсенал вакцин, направленных на профилактику гемофильной инфекции (АКТ-ХИБ), пневмококковой инфекции (пневмо-23, превенар), противогриппозных вакцин и иммуномодуляторов с вакцинальными свойствами (рибомунил). Однако, ис-пользование перечисленных вакцин пока не нашло широкого применения в нашей стране. Причиной обострений ХОБЛ в 30-50% случаев служит вирусная инфекция, которая, в свою очередь, может активизировать персистирующую бактериальную флору и приводить к развитию тяжелого вирусно-бактериального воспаления бронхов. "Вирус ставит приговор, а бактерии приводят его в исполнение", в таких случаях наиболее важным является второе направление профилактики, а именно тактическая профилактика обострений. Она заключается в проведении противовирусной и противовоспалительной терапии.

С этой целью на кафедре госпитальной терапии им. акад. М.В. Черноруцкого СПбГМУ им. академика И.П. Павлова проведено исследование по изучению возможности профилактики тяжелого обострения ХОБЛ путем назначения Антигриппина-Максимум. Как известно, он используется для этиотропного и симптоматического лечения взрослых и детей старше 12 лет при гриппе, ОРВИ, лихорадящих состояниях, вызванных вирусной инфекцией. Благодаря входящим в его состав, как действующих веществ, парацетамола, аскорбиновой кислоты, кальция глюконата, римантадина, рутозида и лоратадина, он обладает противовирусным, жаропонижающим, противовоспалительным, анальгезирующим, противоаллергическим и ангиопротекторным действием.

В исследовании приняли участие 54 больных ХОБЛ средней тяжести течения, поступившие в клинику госпитальной терапии с обострением заболевания.

В зависимости от целей исследования все пациенты были разделены на две группы: основная и контрольная группа. Основную группу составили 30 больных ХОБЛ средней степени тяжести и тяжелой, госпитализированных в клинику госпитальной терапии по поводу обострения заболевания, которые получали Антигриппин-Максимум.

В группу сравнения вошли 24 больных ХОБЛ средней степени тяжести и тяжелой, также госпитализированных в клинику в связи с обострением заболевания, не получавших Антигриппин-Максимум. По возрастному и половому составу группы были сопоставимы. В основной группе преобладали мужчины: 26 из 30 пациентов (87%), средней возраст составил 57±4,9 года, в сравнительной группе также большинство составили мужчины: 21 из 24 человек (87,5%), средний возраст их был 59±6,3 года.

Поводом для госпитализации у всех пациентов послужило усиление одышки, нарастание кашля с небольшим количеством желтой или зеленой мокроты, и у 2/3 пациентов был выявлен субфебрилитет. При объективном исследовании у всех пациентов выслушивались сухие свистящие хрипы.

Лечение пациентов включало в себя несколько направлений:

• бронхолитическая терапия ингаляцией беродуала через небулайзер с последующим переходом на прием ингаляционных препаратов назначалась всем без исключения пациентам в обеих группах;
• глюкокортикоидная терапия назначалась всем пациентам, как в основной, так и контрольной группах и была представлена внутривенным введением дексаметазона (8-20 мг/сут.) либо гидрокортизона (250-500 мг/сут.);
• антибактериальную терапию (цефалоспорины, макролиды ( β-лактамы)) получали 11 пациентов основной группы и все пациенты контрольной группы, у которых имелась гнойная мокрота и лихорадка.

Дополнительно к базисной терапии всем пациентам основной группы назначался Антигриппин-Максимум по 2 капсулы (капсуле П и капсуле Р) 3 раза/сут. на протяжении первых 5 дней пребывания в стационаре. На фоне проводимой терапии было отмечено отчетливое уменьшение одышки, изменение характера мокроты, нормализация температуры. У 26 из 30 больных (>87%) основной группы на 2-3 день приема препарата температура тела стала нормальной, отмечалось значительное улучшение самочувствия.

При этом длительность антибактериальной терапии в основной группе составила 6 дней и была меньше, чем в контрольной группе - 8 дней.

Все пациенты с ХОБЛ были выписаны из клиники с улучшением самочувствия и состояния. Однако, длительность госпитализации пациентов основной группы (в среднем 15,4±1,2 дня) оказалось достоверно (р<0,05) меньше, чем у пациентов группы сравнения (21,1±3,6 дней).

Не исключено, что такой эффект обусловлен противовирусной активностью препарата. Как показали исследования, механизм противовирусной активности Антигриппина-Максимум in vitro обусловлен индукцией сывороточного интерферона. Введение в дозе 100 мг/кг стимулировало выработку как α-, так и γ-интерферона, суммарные титры при этом достигали к пятому дню показателей 73,6-120,6 ед/мл. Такие показатели выработки сывороточного интерферона при пероральном введении препарата свидетельст-вуют о его потенциальной возможности использования в качестве индуктора интерферона в комплексном лечении вирусных заболеваний.

Таким образом, лечение больных ХОБЛ в фазу обострения заболевания Антигриппином-Максимум предупреждает у большинства из них развитие тяжелого обострения (гнойного бронхита), снижает потребность в антибиотиках и способствует сокращению койко-дня.

Антигриппин-Максимум целесообразно использовать, особенно в осенне-зимний период времени года, в случае заражения вирусной инфекцией, которая является частой причиной обострения ХОБЛ.

Литература

1. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких / Пер. с англ. Под ред. Чучалина А.Г. - М.: Издательский дом "Атмосфера" , 2007. - 96 с.

2. Чучалин А.Г. Белая книга Пульмонология. - М., 2003. - 68 с.

3. Mannino et al. Chronic Obstructive Pulmonary Disease Surveillance -United States, 1971-2000. MMWR 2002; 51: No. SS-6.