Принципы дифференциальной диагностики и топической терапии острых воспалительных заболеваний глотки

Морозова С.В., Митюк А.М.

Залог клинической эффективности терапии острых инфекционно-воспалительных заболеваний глотки - своевременная квалифицированная диагностика и рациональное этиопатогенетически обоснованное применение современных фармакологических препаратов. Распространенность острых воспалительных заболеваний глотки имеет большое медико-социальное значение, так как в значительной степени речь идет о людях молодого, трудоспособного возраста. Выраженные сезонные подъемы заболеваемости наблюдаются в весенне-осенний период [8,9].

В этиологии острого тонзиллофарингита важную роль играют инфекционные возбудители. Широко встречаются вирусы (аденовирусы, риновирус, вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпштейна-Барра, вирус Коксаки А), доля которых при острых воспалительных заболеваниях глотки составляет до 70% у взрослых и до 40% у детей. Бактериальная флора в первую очередь представлена β-гемолитическим стрептококком группы А, а также золотистым стафилококком, гемофильной палочкой (до 40% у взрослых и до 10% у детей), реже встречаются стрептококки группы C и G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, микоплазмы и хламидии. Немаловажное значение имеют дрожжеподобные грибки рода Candida [3,9]. Среди микотических поражений глотки фарингомикозов более чем в 90% случаев диагностируется кандидоз, вызываемый дрожжевым грибом Candida, который объединяет 20 видов [9,10]. У больных фарингомикозом, как правило, выделяют 8 различных видов возбудителей, среди которых "лидируют" четыре основных: С. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis и C. glapata. Первое место занимает заболевание, которое вызывает С. albicans. Этот вид обнаруживается в полости рта и глотки у 60% здоровых взрослых, чаще у женщин и курящих мужчин. Другие виды Candida по числу выделений от здоровых лиц значительно уступают С. albicans, составляя от 10 до 20% всех случаев орофарингеального кандидоносительства. На втором месте после С. albicans обычно стоит C. glapata, особенно у пожилых пациентов, реже - C. tropicalis, C. parapsilosis (в последнем случае - почти у 50% детей-кандидоносителей). При орофарингеальном кандидозе у ВИЧ-инфицированных в числе возбудителей чаще появляются редкие виды Candida - С. sare, C. dubliniensis, C. famata, C. lipolytica и C. guilliermondii. Имеются также сообщения о выделении у больных сахарным диабетом C. rugosa, у онкологических больных - C. inconspicua и других дрожжевых грибков. При лечении системными антимикотиками и антибиотиками может повышаться доля устойчивых к ним видов, C. glapata и C. krusei, а также C. kefyr, в том числе выделенных одновременно с устойчивыми штаммами С. albicans [1,10].

К морфофункциональным нарушениям в слизистой оболочке и лимфоидной ткани глотки, являющимся важным этиопатогенетическим фактором возникновения острых фарингеальных инфекционно-воспалительных заболеваний, нередко приводят острые респираторные вирусные инфекции, протекающие на фоне локального иммунного дисбаланса [2,5,9].Также возможной причиной тонзиллофарингита могут стать дисбиотические состояния полости рта и желудочно-кишечного тракта, курение и другие неблагоприятные профессиональные и бытовые факторы [6,8].

В практике врачей различных специальностей (терапевтов, оториноларингологов, педиатров) важное значение имеет высокий, не имеющий тенденции к снижению, уровень заболеваемости ангинами. Ангина - острое инфекционно-аллергическое поражение лимфаденоидной ткани глотки, которое обычно затрагивает небные миндалины, реже поражаются глоточная, язычная, трубные миндалины. Способствовать возникновению ангины может локальное и общее переохлаждение, а также из-за высокой контагиозности данного заболевания - несоблюдение санитарно-гигиенических мероприятий. Менее вероятны: алиментарный путь заражения при употреблении в пищу "зараженных" продуктов, эндогенное инфицирование при наличии у пациента кариеса зубов, пародонтоза, бактериального риносинусита.

В настоящее время в клинической практике наиболее часто используется клиническая классификация ангин, предполагающая их деление на первичные (банальные, вульгарные), вторичные (симптоматические) при острых инфекционных заболеваниях (дифтеритическая, скарлатинозная, коревая, сифилитическая, при ВИЧ-инфекции) и заболеваниях крови (агранулоцитозная, моноцитарная, ангина при лейкозах), специфические ангины (ангина Симановского-Плаута-Венсана, грибковая ангина, герпетическая). Данная классификация позволяет провести рациональную дифференциальную диагностику с учетом характера поражения лимфоидной ткани глотки, наглядных клинических признаков, тяжести состояния больного.

Для банальных ангин характерно наличие общих признаков, отличающих их от других форм:

• имеются признаки общей интоксикации организма;
• имеются клинико-патологические изменения в обеих миндалинах;
• длительность течения воспалительного процесса в пределах 7 дней;
• первичным фактором в этиологии банальных ангин является бактериальная или вирусная инфекция [7].

При "детских инфекциях" ангина чаще всего катаральная, однако при тяжелой форме скарлатины могут наблюдаться некротические изменения небных миндалин. Характерна выраженная, четко отграниченная гиперемия миндалин, язычка и небных дужек, регионарный лимфаденит, ярко-красный язык, с выраженными сосочками ("малиновый язык").

При локализованной в глотке форме дифтерии слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, миндалины отечны, увеличены в размерах, покрыты серыми, трудно удаляемыми фибринозными "налетами". Различают пленчатую и островчатую формы дифтерии. При распространенной форме дифтерии налеты распространяются за пределы небных миндалин. Токсическая форма дифтерии характеризуется наличием обширных налетов, резкого отека небных миндалин, небных дужек, язычка, мягкого и твердого неба.

Ранними признаками острого лейкоза может быть поражение небных миндалин, сопровождающееся резко выраженным увеличением шейных, подмышечных, паховых лимфатических узлов.

При фарингоскопии на поверхности небных миндалин визуализируются изъязвления, покрытые "грязноватым" налетом, после удаления которого обнажается кровоточащая поверхность.

При агранулоцитозе на небных миндалинах видны глубокие, обширные распадающиеся язвы, выходящие за их поверхность.

При инфекционном мононуклеозе ангина протекает по типу катаральной, лакунарной, ложнопленчатой (сходной с дифтерией), сопровождается увеличением всех групп лимфатических узлов, печени и селезенки. В гемограмме - повышение количества мононуклеаров до 50-90% от общего числа лейкоцитов.

В плане дифференциальной диагностики ангин следует принимать во внимание возможность более редких причин болевых ощущений в глотке (например, изъязвлений на слизистой оболочке туберкулезной этиологии). При этом локальная симптоматика сопровождается общими нарушениями, такими как длительный продуктивный кашель, снижение массы тела, полилимфаденопатия, изменениями на рентгенограмме легких [10].

Герпетическая ангина вызывается вирусом Коксаки А. Чаще встречается у детей младшего возраста. Отличается высокой контагиозностью. Характери­зуется повышением температуры тела до 39-40С, интенсивной болью в глотке при глотании, головной и абдоминальной болью, рвотой, диареей. При фарингоскопии отмечается гиперемия слизистой оболочки с везикулярно-геморрагическими высыпаниями. "Тонзиллярные" лимфоузлы увеличены и болезненны. Возможны осложнения в виде серозного менингита.

Ангина Симановского-Плаута-Венсана - одностороннее изъязвление небной миндалины, дно язвы покрыто плотным желтовато-белым фибринозным налетом. Регионарные лимфатические узлы на стороне поражения увеличены и несколько болезненны при пальпации.

При кандидозной ангине поражение различной степени выраженности - от поверхностного (беловато-желтоватый налет на небных миндалинах) до глубокого (распространенное язвенно-пленчатое поражение слизистой оболочки глотки, полости рта, гортани и пищевода). На фоне лечения антибактериальными препаратами, кортикостероидами, при хроническом тонзиллите вероятность возникновения данного заболевания возрастает.

Такая топографо-анатомическая особенность глотки, как наличие в непосредственной близости от нее пространств, заполненных рыхлой соединительной тканью, является неблагоприятной с точки зрения развития возможных осложнений. При инфекционно-воспалительных болезнях глотки возможно инфицирование парафарингеальных пространств, что может привести к следующим осложнениям: гнойный медиастинит, массивные эрозивные кровотечения.

По наличию и выраженности интенсивности боли при глотании, ощущения саднения и першения в горле пациенты определяют тяжесть своего состояния, возможность лечиться самостоятельно и необходимость обращения за медицинской помощью. В то же время боль в глотке - это симптом многих заболеваний, различных по этиологии и патогенезу, течению, тяжести и влиянию на качество жизни пациента - инфекционные заболевания: дифтерия, инфекционный мононуклеоз, ВИЧ-инфекция, онкологические заболевания, такие как рак ротоглотки и рак гортани, сердечно-сосудистые заболевания: стенокардия, инфаркт миокарда, остеодистрофические изменения шейного отдела позвоночника, болезни щитовидной железы, тиреоидит. Достаточно часто причиной боли в глотке является гастрофарингеальный симптомокомплекс: изменения слизистой оболочки глотки при заболеваниях желудочно-ки­шечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь, дисбиоз полости рта и кишечника, гастроэзофагальный рефлюкс, холецистит, панкреатит и др.). Фарингоалгия может быть обусловлена механическим, химическим воздействием, инородным телом глотки и пищевода, встречается при невралгии языкоглоточного нерва, психических нарушениях [4,6,11].

Эффективность лечения по большей части зависит от рациональным подбора лекарственных препаратов и немедикаментозных способов лечения, представляющих собой активное воздействие на этиологические, патогенетические и симптоматические составляющие клинической картины болезни. В комплекс лечебных мероприятий при острых инфекционно-воспалительных болезнях глотки входят топические лекарственные препараты, обладающие противовоспалительным, антибактериальным, противовирусным, противогрибковым, аналгезирующим, иммунокорригирующим, дезодорирующим действием [9]. В лечении используют топические иммуномодуляторы - лизаты основных инфекционных возбудителей патологических процессов в верхних дыхательных путях и глотке, топические лекарственные фитопрепараты, обладающие антисептическим, смягчающим, дезодорирующим действием. Системная антибактериальная терапия обоснована при остром тонзиллофарингите, вызванном пиогенным стрептококком или b-гемолитическим стрептококком группы А. В первую очередь применяют антибиотики пенициллинового ряда, альтернативными антибактериальными препаратами являются пероральные цефалоспорины I поколения, при аллергии на пенициллины - макролиды [5,9].

Современный взгляд на проблему лечения острых инфекционно-воспалительных заболеваний глотки предполагает, что наиболее перспективным направлением является топическая фармакотерапия. Большое число опубликованных результатов исследований-клинических наблюдений отражает клинические аспекты применения антисептического препарата для местного применения при инфекционно-воспалительных заболеваниях глотки и полости рта - Терафлю Лар (TherafluLar, швейцарская компания Novartis). Активное действие препарата обеспечивают его основные компоненты: бензоксония хлорид (N-бензил N-додецил N, N-ди (2-гидроксиэтил) аммония хлорид) и лидокаина гидрохлорид. Терафлю Лар отвечает требованиям, предъявляемым к топическим препаратам для лечения острых инфекционно-воспалительных заболеваний глотки и обладает следующими свойствами:

• Широкий спектр антимикробного действия, эффективно сочетающий антибактериальную, противогрибковую и противовирусную активность.
• Низкая скорость абсорбции со слизистой оболочки полости рта и глотки.
• Отсутствие токсического эффекта.
• Низкая аллергенность.
• Отсутствие раздражающего действия на слизистую оболочку [5,6,8]

Один из основных компонентов препарата Терафлю Лар - бензоксония хлорид практически не абсорбируется: в крови активное вещество не определяется, в тканях организма его накопление не обнаружено; лишь около 1% дозы бензоксония хлорида, полученной пациентом, обнаруживается в моче. Катионная структура бензоксония хлорида обеспечивает его мембранотропную активность, благодаря которой происходит активное антибактериальное воздействие на широкий спектр патогенных аэробных грамположительных микробов и на грамотрицательные микроорганизмы (в меньшей степени). Важным является наличие, помимо антибактериальной, также антимикотической и противовирусной активности, в том числе в отношении мембранных вирусов гриппа, парагриппа и герпеса.

Второй активный компонент препарата - лидокаин абсорбируется через слизистую оболочку полости рта и метаболизируется при "первом прохождении" через печень. Метаболиты лидокаина выводятся вместе с мочой, менее 10% активного вещества выводится в неизмененном виде. Лидокаин, как локальный анестетик, устраняет, или уменьшает боль в глотке при глотании, а также болевые и неприятные ощущения в глотке и полости рта.

Препарат Терафлю Лар имеет две формы выпуска: таблетки для медленного рассасывания и спрей для местного применения - распыления в ротоглотке и полости рта. Спрей содержит активные компоненты: бензоксония хлорид 2 мг, лидокаина гидрохлорид 1,5 мг, вспомогательные вещества, в том числе масло мяты перечной. В таблетках содержится: бензоксония хлорид 1 мг, лидокаина гидрохлорид 1 мг, вспомогательные вещества, в том числе апельсиновый ароматизатор. Препарат Терафлю Лар благодаря двойной формуле оказывает мощное двойное действие, объединяющее антисептический и анестезирующий эффект. Эффективность препарата повышает дополнительная терапевтическая активность, которой обладают вспомогательные компоненты. Входящая в состав спрея мята перечная - многолетнее травянистое растение семейства губоцветных, богатое эфирным маслом, основным компонентом которого является ментол. Оказывает местное обезболивающее, спазмолитическое и антисептическое действие, обладает характерным освежающим вкусом и ароматом. Содержащиеся в препарате вспомогательные компоненты улучшают его вкус и запах. Дезодорирующий эффект таблеток для рассасывания обеспечивает апельсиновый ароматизатор.

Терафлю Лар назначают при фарингите, катаральной ангине, стоматите, гингивите, в том числе, что немаловажно - в педиатрической практике. Взрослым следует принимать препарат по 1 таблетке для рассасывания каждые 2-3 часа (не более 10 таблеток в сутки) или в виде спрея по 4 распыления (приблизительно 0.5 мл) 3-6 раз в сутки. При выраженных симптомах заболевания возможно применение по 1 таблетке каждые 1-2 часа. Детям в возрасте 4 лет и старше назначают по 1 таблетке для рассасывания каждые 2-3 часа (не более 6 таблеток в сутки) или в виде спрея по 2-3 распыления 3-6 раз в сутки. Необходимая длительность курса лечения, как правило, не превышает 5 дней. Препарат хорошо переносится, побочные явления регистрируются крайне редко. Возможно кратковременное местное раздражение, кожные аллергические реакции. При длительном постоянном применении (свыше двух недель) вероятно появление обратимой коричневой окраски языка и зубов. Однако следует учитывать следующие противопоказания: первый триместр беременности, период лактации и грудного вскармливания, повышенную чувствительность к лидокаину или аммиачным соединениям. Назначать препарат во втором и третьем триместрах беременности не рекомендуется. Во время применения препарата не следует употреблять алкоголь. Можно применять препарат Терафлю Лар больным сахарным диабетом, так как он не содержит сахара. Благодаря комбинированному действию - антибактериальному и обезболивающему Терафлю Лар может купировать все симптомы вирусного фарингита и применяться в комплексной терапии бактериальных ангин. Терафлю Лар имеет благоприятное лекарственное взаимодействие, однако необходимо принимать во внимание, что его эффективность снижается при одновременном использовании анионно-активных средств, включая зубную пасту. Препарат разрешен к применению в качестве средства безрецептурного отпуска. Высокая эффективность и безопасность препарата наглядно продемонстрированы клиническими испытаниями - наблюдениями, проведенными в ряде европейских стран (Италия, Греция, Швейцария, Австрия). В качестве типичных примеров можно привести результаты трех рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях, имевших целью изучение клинической эффективности и переносимости сочетанного применения двух активных компонентов - бензоксония хлорид и лидокаина гидрохлорид, приняли участие свыше 200 взрослых пациентов [13-15]. У всех пациентов был диагностирован острый тонзиллофарингит. Лечебный курс включал местное использование Бензоксония хлорида и лидокаина гидрохлорида 6 раз в сутки в течение 4-10 дней. Критериями клинической эффективности лечения служили фарингоскопическая картина и субъективные ощущения пациента (в первую очередь спонтанная боль в горле и боль при глотании). Согласно полученным авторами результатам положительная динамика зарегистрирована в 85% случаев, в том числе выраженная положительная динамика - в 68-77% случаев, при хорошей переносимости назначенного лечения подавляющим большинством больных [12,13,15].

Таким образом, для того чтобы сократить сроки и уменьшить тяжесть течения острых инфекционно-воспалительных заболеваний глотки, необходима четкая клиническая диагностика и адекватная фармакотерапия. Проведение некорректных лечебных мероприятий или их отсутствие могут привести к хронизации процесса, явиться причиной развития ранних (гнойных) осложнений, таких как синусит, отит, паратонзиллярный абсцесс, а также поздних тонзиллярных осложнений (инфекционный полиартрит, миокардит, гломерулонефрит). Правильно подобранная и своевременно проведенная фармакотерапия обеспечивает завершенность патологического процесса, сохранность функции защитных факторов слизистой оболочки глотки, активность лимфаденоидного глоточного кольца Пирогова-Вальдейера - важного фактора локального и системного иммунитета. Эффективность и комплаентность медикаментозной терапии повышает беседа врача с пациентом, акцентирующая внимание на необходимость отказа от курения и алкоголя, соблюдения щадящей сбалансированной диеты, применения традиционных народных методов в домашних условиях (обильное теплое питье, ножные ванны, компрессы и согревающие сухие повязки на шею). Важное профилактическое значение имеют устранение неблагоприятных профессиональных факторов, санация хронических очагов инфекции, здоровый образ жизни.

Высокая эффективность современного комбинированного препарата Терафлю Лар определяется его активным антисептическим и местноанестезирующим действием, хорошей переносимостью и удобной для пациента формой выпуска. Действие препарата, доказанное многочисленными клиническими исследованиями-наблюдениями, позволяет обоснованно применять его в клинической оториноларингологической, терапевтической и педиатрической практике.

Литература
1. Акулич И.И., Лопатин А.С. Грибковые заболевания глотки Лечащий врач №08, 2003, с.19
2. Колобухина Л.В. Вирусные инфекции дыхательных путей. РМЖ, 2000г., том 8, № 13-14 (114-115), с.559-564
3. Крюков А.И., Сединкин А.А. Адекватность антимикробной терапии острого бактери-ального воспаления в оториноларингологии. Материалы XII съезда оториноларингологов России, 2006, с.527
4. Лазебник Л.Б. Междисциплинарные аспекты гастроэнтерологии. Х111 Российский национальный конгресс "Человек и лекарство", Москва, 2006, лекции для практикующих врачей "Медико-социальные аспекты отечественного здравоохранения. Актуальные во-просы диагностики и лечения в клинике внутренних болезней", Москва,2007, с. 121-127.
5. Лопатин А.С. Топические лизаты: опыт применения в оториноларингологии. Лечащий врач, 2006, №4, с.7-8.
6. Морозова С.В. Боль в глотке: причины и возможности медикаментозной терапии. РМЖ, том 13, № 21, 2005, с.1447-1452
7. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология, Издательство "Медицина" 2007 с.206-207
8. Г. З. ПискуновИ. Б. Анготоева "Острый тонзиллофарингит" Лечащий врач №02, 2007, с. 37
9. Рязанцев С.В., Кочеровец В.И. Этиопатогенетическая терапия заболеваний верхних дыхательных путей и уха. Методическиерекомендации. Санкт-Петербург, 2008, 98с.
10. Субботина М.В. Боль в горле: возможные причины, диагностика и лечение. Лечащий врач, №09, 2010, с. 25
11. Doris-MaraaDenk-Linnet, Gudrun Mancusi. Current diagnostics of swallowing disorders: the ENT specialists and phoniatricians role/ European Archives of Oto-Rhino-Laringology and Head & Neck, Vol.264, Suppl.1,June 2007, HIC 5, s 6.
12. Eggleston S.T., Lush L.W.Understanding allergic reactions to localanaesthesics. Ann Pharmacother. 1996; 30:851-7.
13. de Haller R., Grosgurin P. Study in sore throat patients comparing the efficacy of gel-solets containing ZY 15021 to gelsolets containing placebo. Report, Cantonal Hospital, Universi-ty of Geneva, Switzerland.17.12.1985.
14. Kienzler J.L., Tixier C., Donazzolo Y., Magnette J. Open multicentre accept-ability trial of Orofar CL Gelsolet taken in sore throat outpatients. Report, N° Zy 17789A-GES-01-98, Novartis Consumer Health, Nyon, Switzerland 2000.
15. Serafmi I. Clinical study of ZY 15021. Report, Hospital of VittorioVeneto, Italy. 23.01.1986.