Исследование пассивных видов совладающего со стрессом поведения, как механизмов адаптации/дезадаптации к заболеванию у больных бронхиальной астмой

Сирота Н.А., Ярославская М.А.

Введение

В настоящее время накоплено большое количество экспериментальных фактов, убедительно свидетельствующих о роли психологических механизмов в возникновении, формировании и течении бронхиальной астмы (БА). Вместе с тем в контексте отечественных психологических исследований, вопросу адаптации пациентов с БА уделяется недостаточное внимание.

Проблемами адаптации индивидуума к стрессовым ситуациям, в частности, к заболеванию, занимается направление - психология совладания. Совла­дающее поведение (копинг) - "поведение, направленное на приспособление к обстоятельствам и предполагающее сформированное умение использовать определенные средства для преодоления эмоционального стресса"; [1].

Единой классификации копинг-стратегий не существует. По мнению Lazarus R.S., Folkman S., существуют два основных вида копинга: проблемно- и эмоционально-ориентированные [2,3]. Проблемно-фокусированный копинг - попытка повышения эффективности взаимодействия в диаде "человек-среда" с помощью изменения когнитивной оценки ситуации. Эмоционально-фокусированный копинг - это мысли и действия, целью которых является снижение физического или психологического влияния стресса [2,3]. Ряд авторов выделяют активные и пассивные стратегии копинга. Активный копинг - поведенческие или психологические ответы, направленные на непосредственное изменение природы стрессора или переосмысление. Пассивный (избегающий) копинг может привести индивидуума к деятельности (например, употребление алкоголя) или психическим состояниям (тревоги, депрессии), которые удерживают его от прямого решения стрессовых событий. Многочисленные исследования по изучению копинг-стратегий показывают, что предпочтение активных справляющихся стратегий, как поведенческих, так и эмоциональных - является лучшим способом взаимодействия со стрессовыми событиями [4,5]. Предпочтение избегающих стратегий - психологический фактор риска для неблагоприятных ответов на стрессовые события жизни [4-7].

К настоящему времени зарубежными исследователями накоплен обширный материал о роли совладающего поведения в адаптации и дезадаптации к заболеванию детей и взрослых, страдающих БА различных возрастных групп [8-20]. Большинство работ посвящено выделению наиболее эффективных - активных в борьбе с заболеванием стратегий и деструктивных - избегающих, приводящих к ухудшению состояния здоровья. Так, Barton C. et al. полагают, что эмоционально-ориентированный стиль у больных БА, связан с более низким восприятием контроля заболевания, злоупотреблением медикаментозным лечением, стационарной госпитализацией после возникновения астматического приступа [8]. Nazarian D. et al. исследовали связь использования избегающих стратегий (вторичных) копинга с максимальной объемной скоростью выдоха (МОСВ) у взрослых, страдающих астмой. Ученые пришли к выводу, что отрицание, как одна из форм избегающего копинга, связано как с большими симптомами астмы, так и с худшими показателями МОСВ [12]. Результаты исследования совладающего поведения больных БА детей неоднозначны. Как отмечают Mitchell D.K. и Murdock K.K., использование как активного (первичного), так и пассивного (вторичного) видов копинга может быть связано с эффективными управлением поведения и активным участием в семейной, социальной и физической деятельности [10]. В отличие от вышеописанного результаты исследования Van De Ven M.O. et al. больных БА подростков в возрасте от 12 до 16 лет показали, что больные, использующие активные виды копинга, такие как "преодоление ограниченного образа жизни", "поиск информационной поддержки", "положительная переоценка", имеют более высокие баллы по шкале "качество жизни", в сравнении с пациентами, которые предпочитают избегающие виды стратегий [18].

Несмотря на актуальность поставленной проблемы, механизмы совладающего поведения у больных БА в отечественной клинической психологии практически не изучены. Глубокая и качественная проработка особенностей совладания со стрессовыми событиями, в частности, заболеванием, пациентов, страдающих БА, может помочь в лечении и реабилитации данной группы больных.

Цель настоящего исследования - изучить параметры совладающего поведения у больных БА.

Характеристика групп обследуемых и методы

В исследовании приняли участие 120 человек в возрасте от 30 до 60 лет.

В первую группу вошли 60 больных, имеющих диагноз БА (шифр по МКБ - 10 J45.0 - J45.9), средний возраст составил - 47,2±10,2 лет. Группу сравнения составили 60 человек условно здоровых, не имеющих заболеваний дыхательных путей, средний возраст составил - 42,8±8,7 лет.

Для изучения частоты использования и оценки степени эффективности копинг-стратегий применялся копинг-опросник Ways of Coping Questionnaire (WCQ) Lazarus, Folkman, адаптированный в лаборатории Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева под руководством Л.И. Вассермана.

Статистическая обработка результатов исследования

При статистической обработке результатов рассчитывались среднеарифметические значения, стандартные отклонения, достоверность различий между группами. Последний показатель рассчитывался по U-критерию Манна-Уитни. При обработке результатов использовалась компьютерная статистическая программа "Statistica 6.0". Использовали также программу MICROSOFT EXCEL 2003. Расчет производился с достоверностью p≤0,05.

Описание методики

Описание метода Ways of Coping Questionnaire. Методика "Ways of Coping Questionnaire" (WCQ) разработана Lazarus и Folkman в 1988 году, адаптирована в лаборатории Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева под руководством Л.И. Вассермана в 2009 году. Опросник включает в себя 50 утверждений, каждое из которых предлагает определенный вариант поведения в затруднительной ситуации.

Участнику исследования дается инструкция: "Вам будет предложен ряд утверждений, касающихся особенностей Вашего поведения в затруднительных ситуациях. Прочитав каждое из утверждений, решите, верно оно по отношению к Вам или нет. Вы можете выбрать четыре варианта ответа на этот вопрос в зависимости от того, насколько часто Вы используете указанный в утверждении способ поведения: 0 - "никогда", 1 - "редко", 2 - "иногда", 3 - "часто". Выбранный Вами ответ отметьте в соответствующей графе опросного листа. Будьте внимательны и старайтесь отвечать искренне. Правильных и неправильных ("плохих" и "хороших") ответов здесь нет".

Как следует из инструкции, ответ оценивается испытуемым по 4-балльной шкале в зависимости от частоты обращения к стратегии: никогда - 0 баллов, редко - 1 балл, иногда - 2 балла, часто - 3 балла. Пункты методики объединены в 8 шкал, соответствующих копинг-стратегиям: "Конфронтация", "Дис­танцирование", "Самоконтроль", "Поиск социальной поддержки", "Принятие ответственности", "Бегство-избегание", "Планирование решения проблемы", "Положительная переоценка".

Обработка и интерпретация результатов. Степень предпочтительности стратегии определяется по шкале T-баллов при М (среднем значении по стандартной шкале), равном 50 T-баллам и σ (стандартном отклонении) равном 10 T-баллам.

Для определения "сырых" показателей по шкалам методики вычисляется сумма показателей по утверждениям, входящим в каждую из шкал, с учетом соотношения между ответом и начисляемыми баллами.

После расчета "сырых" значений по шкалам осуществляется их перевод в стандартные T-баллы. Для определения стандартного показателя необходимо соотнести "сырой" балл со значениями нормативной группы с учетом пола и возраста.

Степень предпочтительности для испытуемого стратегии совладания со стрессом определяется на основании следующих нормативов:

• Показатель меньше 40 баллов - редкое использование стратегии.
• 40 баллов ≤ показатель ≤ 60 баллов - умеренное использование соответствующей стратегии.
• Показатель более 60 баллов - выраженное предпочтение соответствующей стратегии.

Результаты исследования совладающего поведения и их обсуждение Шкала "Дистанцирование"

Средние значения для пациентов, имеющих диагноз БА, составили - 53,9±9,25, для группы сравнения - 46,6±9,4. Здоровые испытуемые достоверно реже (p=0,000) обращаются к стратегии "Дистанцирование" в сравнении с больными БА. Таким образом, пациенты, страдающие БА, чаще здоровых испытуемых прибегают в стрессовых ситуациях к дистанцированию. Можно предположить, что обращение к данной стратегии связано с неумением гибко регулировать межличностные отношения, а также позволяет больному БА снизить эмоциональную степень приверженности к заболеванию в стрессовой ситуации. По-видимому, предпочтение копинга связано с недостаточным развитием личностных ресурсов, психологической и физиологической слабостью организма в связи с заболеванием.

Шкала "Бегство-избегание"

Средние показатели для больных БА составили 57,8±8,4, что достоверно выше (p=0,000) значений, полученных у здоровых испытуемых - 46,4±9,9. Указанная стратегия находится на первой ранговой позиции по частоте использования у лиц, имеющих диагноз бронхиальная астма, т.е. является ведущей, что свидетельствует о склонности отрицать наличие проблем и уходить от их решения, не признавать личной роли в возникновении трудностей, ухудшения своего состояния. Больные могут вымещать свое "плохое" настроение на окружающих, обвинять родственников, начальство, коллег в ухудшении своего здоровья и др. В попытках снятия эмоционального напряжения больные могут прибегать к употреблению алкоголя, курению, перееданию.

Выводы

• Больные бронхиальной астмой в сравнении со здоровыми испытуемыми достоверно в большей степени отдают предпочтение использованию в стрессовых ситуациях пассивных видов копинг-стратегий.
• Больные бронхиальной астмой, оказавшись в стрессовых ситуациях, чаще группы сравнения обращаются к приемам отстранения, переключения внимания, с целью снижения эмоциональной вовлеченности в проблему или болезнь, а также в связи с неумением регулировать межличностные отношения.

Заключение

Исследование показало, что пациенты, страдающие БА, дезадаптивно реагируют в ситуациях болезни и повышенной стрессовой нагрузки.

Больные БА для совладания со стрессовыми и проблемными ситуациями, в период обострения заболевания чаще обращаются к избегающим копинг-стратегиям. Это свидетельствует о неумении пациентов гибко регулировать межличностные отношения, недостаточном развитии личностных ресурсов, психологической и физиологической ослабленности организма в связи с болезнью.

Полученные результаты могут быть полезны в создании психообразовательных программ для пациентов, страдающих БА, что является необходимым компонентом реабилитационного процесса в психосоматической практике.

Литература
1. Малкина-Пых И.Г. Стратегии поведения при стрессе. [Электронный ресурс] // Московский психологический журнал . - 2005. № 12 URL: http:// magazine.mospsy.ru (дата обращения: 19.10.2010)
2. Folkman S. and Lazarus R.S. Coping and emotion // Monat A. and Richard S. Lazarus. Stress and Coping. N.-Y., 1991, 207-227
3. Lazarus Richard S. and Folkman Susan The concept of coping // Monat A. and Richard S. Lazarus. Stress and Coping. N.-Y., 1991, 189-206
4. Holahan, C. J., & Moos, R. H. Risk, resistance, and psychological distress: A longitudinal analysis with adults and children // Journal of Abnormal Psychology, 1987, 96: 3-13.
5. Penley JA, Tomaka J, Wiebe JS The association of coping to physical and psychological health outcomes: a meta-analytic review. // J Behav Med, 2002, 25:551-603
6. Terry DJ, Callan VJ, Sartori G Employee adjustment to an organizational merger: stress, coping and intergroup differences. // Stress Med, 1996, 12:105-122
7. Pisarski A, Bohle P, Callan VJ Effects of coping strategies, social support and work-non work conflict on shift worker’s health. // Scand J Work Env Health, 1998, 24(3):141-145
8. Barton, C, Clarke, D, Sulaiman, N, Abramson M. Coping as a mediator of psychosocial impediments to optimal management and control of asthma //Respir Med, 2003 Jul, 97:747-761
9. Hesselink, A, Penninx, B, Schlosser, M, et al The role of coping resources and coping style in quality of life of patients with asthma or COPD. // Quality Life Res, 2004, 13:509-518
10. Mitchell, D. K., & Murdock, K. K. Self-competence and coping in urban children with asthma. // Children’s Health Care, 2002, 31(4): 273-293.
11. Meijer, S. A., Sinnema, G. O., Bijstra, J., Mellenbergh, G. J., & Wolters, W. H. G. Coping styles and locus of control as predictors for psychological adjustment of adolescents with a chronic illness. // Social Science & Medicine, 2002, 54(9): 1453-1461.
12. Nazarian, D., Smyth, J. M., & Sliwinski, M. J. A naturalistic study of ambulatory asthma severity and reported avoidant coping styles. // Chronic Illness, 2006, 2(1): 51-58.
13. Lima L, Guerra MP, de Lemos MS. The psychological adjustment of children with asthma: study of associated variables // Span J Psychol. 2010 May; 13 (1):353-63.
14. Kim DH, Yoo IY. Development of a questionnaire to measure resilience in children with chronic diseases // J Korean Acad Nurs. 2010 Apr; 40 (2):236-46.
15. Kaptein AA, Klok T, Moss-Morris R, Brand PL. Illness perceptions: impact on self-management and control in asthma // Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2010 Jun; 10(3):194-199.
16. Van De Ven MO, Engels RC, Sawyer SM, Otten R, Van Den Eijnden RJ. The role of coping strategies in quality of life of adolescents with asthma. // Qual Life Res. 2007 May; 16 (4): 625-34.
17. Rydstrom I, Hartman J, Segesten K. Not letting the disease get the upper hand over life: strategies of teens with asthma. // Scand J Caring Sci. 2005 Dec;19(4): 388-95.
18. Fley G, Beier J. Coping strategies of children with asthma. Testing the applicability of the German version of the Schoolagers’ Coping Strategies Inventory (SCSI). // Pflege. 2006 Feb; 19(1):4-10.
19. Murdock KK, Greene C, Adams SK, Hartmann W, Bittinger S, Will K. The puzzle of problem-solving efficacy: understanding anxiety among urban children coping with asthma-related and life stress. // Anxiety Stress Coping. 2010 Jul; 23(4):383-98.
20. Protudjer JL, Kozyrskyj AL, Becker AB, Marchessault G. Normalization strategies of children with asthma. // Qual Health Res. 2009 Jan; 19(1):94-104.