Особенности ведения больных круглогодичным аллергическим ринитом при острых респираторных вирусных инфекциях

Федоскова Т.Г.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), причиной которых являются вирусы парагриппа, гриппа, аденовирусы, риновирусы и др., являются наиболее распространенными заболеваниями и составляют около 90% в структуре всех инфекций [1]. По данным ВОЗ, каждый взрослый человек болеет ОРВИ в среднем 2 раза, дети - от 3 до 6 раз в год. Отмечено, что больные аллергией страдают ОРВИ чаще и тяжелее переносят симптомы респираторной инфекции [2]. При этом, учитывая широкую распространенность аллергических заболеваний (АЗ), показатели которой составляют от 15 до 35% [2], наличие той или иной формы аллергии (латентной или клинически выраженной) или предрасположенности к формированию аллергопатологии, может иметь место у каждого 3-5 пациента, обратившегося к лечащему врачу, что диктует настоятельную необходимость учета особенностей ведения указанных больных при ОРВИ, а также при выборе тактики лечения острого респираторного вирусного заболевания.

Вспышки ОРВИ чаще всего приходятся в осенне-зимний сезон, однако случаи заболевания могут отмечаться и в другое время года. Постановка диагноза зачастую бывает осложнена сходством симптомов респираторной аллергии с симптомами ОРВИ. Возбудители ОРВИ обладают тропностью к клеткам слизистых оболочек дыхательных путей, что обусловливает развитие выраженной местной воспалительной реакции. Всасывание в системный кровоток продуктов клеточного распада ведет к возникновению общетоксических проявлений, а также к запуску аллергических реакций [3]. Развитие клинических симптомов (заложенность носа, ринорея, отек и зуд слизистых оболочек органов респираторного тракта и др.) как при ОРВИ, так и при респираторной аллергии обусловлено высвобождением медиаторов воспаления (гистамин, простагландины, лейкотриены и др.). Приоритетную роль играет медиатор гистамин, обладающий способностью усиливать спазм гладких мышц, раздражение нервных окончаний, увеличение проницаемости стенок капилляров, обусловливающих возникновение экссудации и отека. Результаты зарубежных исследователей свидетельствуют, что при ОРВИ уровень содержания гистамина и его метаболитов в крови и моче пациентов соответствуют уровню гистамина при обострении аллергического заболевания [3]. При этом вирусы обладают индуцирующей активностью, усиливая выброс медиаторов воспаления. Таким образом, при вирусной инфекции у лиц с аллергопатологией могут усугубиться симптомы аллергического воспаления.

Усилению воспаления аллергического генеза способствует также присутствующий в организме больного АЗ постоянный уровень минимального воспаления. Указанный хронический воспалительный процесс характеризуется инфильтрацией тканей воспалительными клетками (эозинофилами и нейтрофилами), а также экспрессией (активацией) межклеточных молекул адгезии - ICAM-1, являющегося рецептором для 90% риновирусов, использующих межклеточные молекулы адгезии для проникновения в эпителиальные клетки макроорганизма. Минимальное персистирующее воспаление у лиц, склонных к аллергии, может не иметь отчетливых клинических признаков, но при контакте с причинно-значимыми специфическими факторами и/или факторами неспецифической природы (вирусной и др.) усиливается, проявляясь в виде выраженных клинических симптомов АЗ [4].

В настоящее время известно, что для больных АЗ характерны особенности иммунного ответа, обусловливающие частое развитие ОРВИ. Этому способствуют: снижение синтеза γ-интерферона, уровень которого во многом определяет тяжесть течения атопического заболевания и способность макроорганизма к осуществлению противовирусной и противомикробной защиты; способность некоторых вирусов (аденовирусы, вирусы гриппа) изменять активность межклеточных молекул адгезии, тем самым повышая свою способность проникать в клетки респираторного эпителия, увеличивать вероятность развития инфекции и проявления аллергических реакций, чаще со стороны органов респираторного тракта, а также увеличивать риск развития поздних аллергических реакций за счет индуцирующего воздействия на выработку провоспалительных цитокинов из клеток-мишеней; увеличение притока эозинофилов в очаг воспаления, снижение чувствительности β-адренорецепторов [5].

Аллергический ринит (АР) является одним из наиболее распространенных АЗ, показатели распространенности которого в различных странах мира достигают 35% [6]. Однако в РФ отмечается явная гиподиагностика указанного АЗ. Данные официальной статистики о его распространенности, основанные на показателях обращаемости пациентов, не отражают истинной картины, так как не учитываются лица, не обратившиеся за медицинской помощью, и больные, которым был поставлен неправильный диагноз. Согласно результатам обследования 1000 больных, проведенного в клинике ФГБУ "ГНЦ Институт иммунологии" ФМБА России, только у 12% пациентов АР диагностируется в первый год от начала заболевания, у 50% - в первые 5 лет, у остальных - через 9-30 и более лет после появления симптомов [7]. Таким образом, несвоевременная верификация диагноза, а соответственно, отсутствие проведения своевременных и полнообъемных диагностических и лечебных мероприятий обусловливают нарастание тяжести АР, развитие осложнений, а также отсутствие учета наличия АЗ у пациента при назначении лечения по поводу ОРВИ.

Наиболее тяжелое течение имеет круглогодичный аллергический ринит (КАР), особенно его персистирующая форма АР, при которой симптомы возникают чаще 4 дней в неделю и продолжительность обострений составляет более 4 недель в году. Причинно-значимыми аллергенами при КАР являются домашняя и библиотечная пыль, эпидермальные аллергены домашних животных, аллергены "внутрижилищных" насекомых, пищевые, иногда аллергены пыльцы растений [6].

При персистирующем течении наблюдается изменение реактивности слизистых оболочек дыхательных путей, присоединение вторичной бактериальной флоры, вирусной инфекции. Течение инфекционного ринита у больных КАР отличается длительностью, торпидностью к проводимой терапии. Отмечаются частые осложнения в виде синуситов, отитов. Сочетанное воздействие аэроаллергенов (бытовых, эпидермальных, пыльцевых и др.) и инфекционных агентов, в том числе вирусов, обусловливает развитие стойкого отека слизистой оболочки не только носа, но и околоносовых пазух. В результате воспаления слизистых оболочек верхних дыхательных путей и снижения функции цилиарного аппарата нарушается естественный дренаж из околоносовых пазух, что приводит к стазу назального секрета с последующим присоединением бактериальной инфекции. Отмечено также, что частые респираторные инфекции увеличивают риск формирования бронхиальной астмы у больных КАР [4].

Таким образом, аллергическое воспаление способствует внедрению респираторных вирусов, которые, в свою очередь, влияют на развитие и нарастание тяжести клинических симптомов аллергии.

Лечение ОРВИ у пациентов с сопутствующей аллергопатологией должно быть комплексным и направленным не только на ликвидацию симптомов заболевания. Пациентам рекомендуется проведение элиминационных мероприятий, позволяющих исключить контакт с причинно-значимым аллергеном (до­машняя пыль, эпидермис животных, пыльца и др.) и таким образом снизить аллергенную нагрузку на организм больного. С этой же целью следует соблюдать не только гипоаллергенную диету с исключением продуктов (жареных, острых, сладких, соленых блюд и др.), способствующих активной либерации медиаторов воспаления - гистамина и др., но и элиминационную диету с исключением из рациона в период болезни пищевых продуктов, обладающих "перекрестной" активностью с бытовыми аллергенами (дрожжевые продукты, квас, пиво, сыр с плесенью, вина, шампанское и другие продукты, подвергшиеся ферментации в процессе обработки), усиливающие выраженность симптомов респираторного АЗ и, соответственно, негативно влияющие на тяжесть клинических проявлений при ОРВИ.

Подбор средств фармакотерапии должен осуществляться строго индивидуально для каждого конкретного пациента, с учетом клинических особенностей течения АЗ и причинно-значимых факторов, оказывающих сенсибилизирующее воздействие на организм больного. Важно учитывать, что для указанной категории пациентов не всегда подходят препараты, широко применяемые при ОРВИ. Так, особую осторожность нужно соблюдать при применении фитопрепаратов, входящих в состав, например, отхаркивающих средств и иммуномодулирующих препаратов растительного происхождения.

Симптоматическую терапию необходимо усилить применением препаратов, используемых в лечении респираторной аллергии - антигистаминных препаратов (АГП), топических глюкокортикостероидных препаратов, антилейкотриеновых препаратов и других медикаментозных средств, обладающих противоаллергической и противовоспалительной активностью, а также препаратов кромоглициевой кислоты, обладающих способностью подавлять не только высвобождение медиаторов воспаления из клеток-мишеней, но и вирусную нейроминидазу и мембранные функции вирусов [8].

В современной клинической практике широко используются Н1-антигистаминные препараты 1-го и 2-го поколения как отечественных, так и зарубежных фармацевтических компаний. Выбор антигистаминного препарата, способ введения и доза зависят от возраста пациента, степени тяжести заболевания и стадии его развития, от наличия сопутствующих заболеваний, индивидуальной переносимости препаратов и др. [7]. Известно, что АГП повсеместно используются в лечении ОРВИ у лиц, не имеющих отягощенного преморбидного фона аллергического генеза, однако эта практика недостаточно научно обоснована. В то же время согласно Национальной научно-практической программе "Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика" (2002 г.) рекомендуется назначать АГП всем пациентам с ОРВИ при наличии у них аллергических заболеваний или высокого риска их развития [4]. Однако помня о выраженной гиподиагностике АЗ в РФ, необходимо тщательно собирать аллергоанамнез, особенно у пациентов, часто болеющих ОРВИ или имеющих предрасположенность к затяжному и осложненному течению инфекции.

При выборе АГП рекомендуется отдавать предпочтение препаратам 2-го поколения. Применение препаратов 1-го поколения ограничено из-за общеизвестных особенностей и нежелательных побочных эффектов, к которым, в частности, относятся: седативный эффект, побочные действия на сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт и др. системы, сухость слизистых, формирование тахифилаксии, приводящей к необходимости замены одного препарата на другой в ходе курсового лечения, кратковременность действия и необходимость многократного приема [6]. Препараты указанной группы обладают М-холинолитическим эффектом, способствуя повышению сухости слизистых оболочек и, следовательно, затруднению отхождения мокроты у больных ОРВИ. Повышая вязкость мокроты, АГП первого поколения усиливают обструкцию бронхов, тем самым ухудшая течение заболевания. В связи с этим нежелательно их применение в лечении больных АР, бронхиальной астмы, поллинозом, обструктивным бронхитом. При ОРВИ с осторожностью следует применять также комбинированные противовоспалительные медикаментозные средства, состав которых включает АГП первого поколения [9].

При этом следует отдавать предпочтение АГП 2-го поколения, которых отличает высокая избирательность действия и сродство к Н1-рецепторам. АГП 2-го поколения отличают продолжительность действия (при однократном приеме - от 18 до 24 ч.), т. е. режим применения - 1 раз в сутки. Они обладают быстрой абсорбцией, и их воздействие на организм не зависит от приема пищи. АГП 2-го поколения не проникают через гематоэнцефалический барьер и лишены побочных нежелательных центрального, холинолитического и седативного эффектов, что позволяет расширить возможности использования этой группы препаратов у лиц, профессия которых требует повышенного внимания и активности.

Наличие минимального персистирующего воспаления у больных АЗ и высокий риск развития осложнений при сочетанном воздействии факторов аллергической и вирусной природы обусловливает необходимость достаточно длительного применения препаратов указанной группы при лечении ОРВИ у больных с аллергопатологией. Назначение адекватного лечения ОРВИ с применением АГП предупреждает нарастание тяжести симптомов АЗ, снижает риск развития осложнений, улучшает течение и прогноз основного заболевания, повышает эффективность и результативность проводимой терапии [4].

Результаты применения АГП 2-го поколения дезлоратадина, обладающего высоким сродством к Н1-рецепторам, быстрым началом действия, способностью воздействовать на высвобождение медиаторов аллергии и выраженность аллергического воспаления, способствуют его широкому использованию при лечении респираторных АЗ [10-13]. Дезлоратадин (Эриус®), селективно блокируя Н1-рецепторы, способствует уменьшению симптомов ринореи, назального зуда и чихания. Препарат обладает противовоспалительной активностью за счет способности снижать экспрессию молекул межклеточного взаимодействия, ингибирующего влияния на провоспалительные цитокины, а также противоаллергической активностью, т.к. препарат обладает ингибирующей активностью в отношении медиаторов тучной клетки и базофилов, а также оказывает влияние на торможение миграции эозинофилов и, таким образом, на снижение интенсивности проявления клинических симптомов поздней фазы IgE-зависимой аллергической реакции. Эриус® обладает высоким показателем периода полувыведения, что обеспечивает его высокую терапевтическую эффективность. Дезлоратадин обладает высокой степенью абсорбции, высокой биоактивностью, на которую не влияет прием пищи и лекарственных препаратов, практически не связывается с холинорецепторами, серотониновыми и др. рецепторами. Отсутствие блокады холинорецепторов особенно важно при наличии сопутствующей бронхиальной астмы, так как применение препарата не сопровождается увеличением вязкости секрета, а значит, и усилением бронхоспазма. Препарат практически не проникает через гематоэнцефалический барьер и не вызывает седативного эффекта в отличие от АГП 1-го поколения, не нарушает психомоторные и когнитивные функции.

Действие препарата начинается через 20 мин., а максимальный эффект достигается через 1 ч после приема внутрь. Препарат активен более 24 ч, что позволяет назначать его один раз в сутки в таблетированной форме взрослым и детям с 12 лет, а также в форме сиропа маленьким детям с 1 года жизни [14,15] .

Результаты большого числа работ зарубежных и отечественных исследователей [10-15], подтверждающие безопаснось и высокую терапевтическую эффективность препарата, свидетельствуют о возможности и целесообразности применения дезлоратадина в лечении больных ОРВИ, страдающих КАР с сенсибилизацией к бытовым аллергенам.

Литература
1. Лусс Л.В. Роль иммуномодуляторов в комплексной терапии респираторных заболеваний. Тез. Материалы II Научно-практической конференции "Актуальные вопросы респираторной медицины", М., 2010, с. 42-43
2. Павлова К.С., Курбачева О.М. Клинико-экономический анализ терапии больных аллергическим ринитом и атопической бронхиальной астмой с наличием бытовой сенсибилизации. Российский аллергологический журнал, 2006, N3, с. 22-27
3. Skoner D.P., Gentil D.A. et al. Urinary histamine metabolite elevations during experimental influenza infection. Annals of Allergy, Ashtma and Immunoly, 2001,v.87, N.4, p.350-355
4. Зайцева О.В. Острые респираторные инфекции у пациентов с аллергией , Лечащий врач, 2006, N9, с. 28-32
5. Вылегжанина Т.Г. Взаимосвязь аллергического ринита и бронхиальной астмы. Consilium medicum, 2001, т.3, N12, с. 36-42
6. Лусс Л. В. Этиология, патогенез, проблемы диагностики и лечения аллергического ринита. Русский Медицинский Журнал, 2003, т. 11, N 12, стр.718-728
7. Курбачева О. М., Ильина Н.И. Лечение аллергического ринита:когда, как и зачем? Российский аллергологический журнал, 2006, N2, с. 66-75
8. Шартанова Н.В. Место кромонов в клинической практике. Российский аллергологический журнал, 2009, N2, с. 55-62
9. Лекарственные препараты в России, Справочник Видаль, М., "АстраФармСервис", 2006, Б-1013, 1017с.
10. Горячкина Л.А., Моисеев С.В. Роль дезлоратадина (эриуса) в лечении аллергических заболеваний Consilium provisorum 2002, т. 2, № 3, с. 32-35
11. Geha R., Meltzer E. Desloratadine: a new, nonsedating, oral antihistamine. J. Allergy Clin. Immunol., 2001, 107 (4), p.751-762.
12. Baena-Cagnani C. Desloratadine activity in concurrent seasonal allergic rhinitis and asthma. Allergy, 2001, 56 (suppl. 65), p. 21-27.
13. Henz B. The pharmacological profile of desloratadie: a review. Allergy, 2001, 56 (suppl. 65), p.7-13.
14. Bloom M, Staudinger H, Herron J. Safety of desloratadine syrup in children. Curr Med Res Opin. 2004; 20(12), p.1959-1965
15. Prenner B, Ballona R, Bueso A, et al. Safety of desloratadine syrup in children six months to younger than 2 years of age: a randomized, double-blinded, placebo-controlled study. Pediatric Asthma Allergy & Immunology. 2006;19(2), p.91-99.