Выбор антибактериальной терапии при внебольничных пневмониях

Новиков Ю.К.

Ошибки в диагностике пневмонии, а соответственно, в последующем лечении явление нередкое [2,4]. В первую очередь это связано с объективными причинами: малой и неспецифичной (кашель, боли в грудной клетке, мокрота, кровохарканье, лихорадка) клинической симптоматикой, когда успешная диагностика возможна на уровне синдромов, но не нозологий (рака легких, туберкулеза, инфаркта легких, альвеолита и др.) [5,7].

Так, рак легких диагностируется в 80% случаев в последней четверти развития заболевания, а в 65% клинически проявляется неспецифическими симптомами легочного воспаления [7,16]. При диагностике трамбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в 30% случаев врачи не думают об этом заболевании, в 30% - думают, но склоняются в конечном счете к другому диагнозу, и только в 30% случаев ставится правильный диагноз.

Гипер- и гиподиагностика внебольничных пневмоний достигает 25-40%. Только 30% больных получают антибактериальную терапию при пневмониях в первые 3 суток, что напрямую определяет срок лечения и исход заболевания [18,23]. При нозокомиальных пневмониях гиподиагностика составляет 10-22%, гипердиагностика - 49-52%. По объективным причинам врачи ошибаются в 43-73%, по субъективным - в 26-56%. Респираторная инфекция - одна из основных причин обращаемости в амбулаторных условиях, и неоправданное назначение антибиотиков при неспецифических симптомах воспаления в респираторном тракте достигает 80% [20,22,26].

При остром фиброзирующем альвеолите кортикостероиды назначаются через 2-4 недели, а на начальном этапе пациента лечат от пневмонии антибиотиками.

Таким образом, главные вопросы, стоящие перед врачом: имеется ли инфекционное поражение легких, нужен ли антибиотик, а если нужен, то какой? И на каждом этапе кроется причина ошибок и, соответственно, возможна оптимизация процесса за счет предотвращения этих ошибок.

Антибактериальная терапия пневмоний относится к разряду этиотропной терапии - самому рациональному виду лечения. Успех лечения пневмонии в значительной степени определяется точностью идентификации возбудителя. Эмпирическая терапия, даже при современном оснащении бактериологической службы медицинского учреждения, остается основной при первичном назначении антибактериального лечения. Исторически прослеживается, при малой научной обоснованности, практически рациональная антибактериальная терапия при нетяжелом течении пневмонии: сульфаниламиды, эритромицин, пенициллины, цефалоспорины при легком и среднетяжелом течении, а при тяжелом течении: пенициллин плюс стрептомицин или цефамизин плюс метронидазол, плюс метроджил, то есть лечение, направленное против грамположительных и на сочетание грамположительных, грамотрицательных и анаэробных микроорганизмов.

В большинстве современных клинических руководствах выбор антибактериального препарата начинается с деления пневмоний на внебольничные и госпитальные, когда микрофлора принципиально отличается и соответственно назначаются принципиально разные антибиотики.

При внебольничных пневмониях - это пенициллины (особенно с ингибиторами бета-лактамаз) и макролиды [1-4]. Некоторые варианты [1,2] предусматривают назначение тетрациклинов и сульфометаксазола с триметопримом. При госпитальных пневмониях предпочтение отдается противостафилококковым антибиотикам и антибиотикам, действующим на грамотрицательную флору и анаэробы: ванкомицин, цефалоспорины II и III поколения, фторхинолоны.

Другой критерий для выбора антибиотика, который, как и первый, срабатывает при больших статистических исследованиях, но совсем не обязательно в конкретном клиническом случае. Это возраст больного - моложе или старше 60 лет, что чаще всего предусматривает отсутствие или наличие сопутствующих заболеваний.

Следующий критерий для выбора антибактериальной терапии чрезвычайно важен - это тяжесть заболевания. Если при легком течении у врача есть время для подбора и определения эффективности антибиотика в течение 3 дней, то при тяжелом состоянии этого времени нет - больной просто может погибнуть во время "интеллектуальных усилий" врача по подбору антибактериального препарата. Соответственно необходимо назначение комбинации антибиотиков с тем, чтобы перекрыть спектр возможных возбудителей.

Этапность этиологического диагноза пневмонии и алгоритм выбора антибактериальной терапии представляются наиболее полными, если основаны на знании:

• эпидемиологической ситуации, когда врачу известно сезонное распределение микроорганизмов;
• анамнеза с учетом возраста, исходного состояния доровья (здоровый человек или больной хроник), больной в стационаре, больной с иммунодефицитом, пожилой человек;
• клинической картины заболевания;
• степени тяжести заболевания.

Однако наиболее дешевым и рациональным путем считается следование имеющимся клиническим рекомендациям, издаваемым в большинстве стран, регионов, а также отдельных медицинских учреждений. С началом нового тысячелетия наиболее авторитетные рекомендации Американского инфекционного общества - 2000, Канадского торакального общества - 2000, Американского торакального общества - 2001, Британского торакального об­щества - 2001 и, наконец, Американского торакального общества 2007 года предлагают во многом сходные варианты лечения внебольничной пневмонии.

В амбулаторных условиях возможно лечение нетяжелых пневмоний, соответственно вызываемых S. pneumoniae, М. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae, и во всех рекомендациях перечисляются макролиды (включая эритромицин), как вариант - амоксициллин, в том числе с клавулановой кислотой, иногда тетрациклин и котримоксазол. Впервые американские инфекционисты в 2000 году рекомендовали противопневмококковые фторхинолоны [15-17]. В последующих рекомендациях противопневмококковые фторхинолоновые антибиотики уверенно рекомендуются для лечения в амбулаторных условиях пожилых и пациентов с сопутствующими заболеваниями. При среднетяжелом течении, в стационаре вариантов назначения антибиотиков несколько: бета-лактамный антибиотик (пенициллинового ряда, чаще амоксициллин, или цефалоспоринового, чаще 2 или 3 генерации - соответственно, цефуроксим или цефтриаксон, цефотаксим в сочетании с макролидом или старым фторхинолоном, или рифампицином (редко). Новые фторхинолоны назначаются в монотерапии. При тяжелом течении пациент, находящийся в условиях реанимации или блока интенсивной терапии должен получать в сочетании бета-лактамный или моно-лактамный антибиотик плюс традиционный или противопневмококковый фторхинолон или аминогликозид, или макролид. Клиндамицин, ванкомицин показаны при стафилококковой инфекции, анаэробах.

В начале 80-х годов прошлого столетия в клинической практике появились первые препараты группы фторхинолонов, которые характеризовались широким спектром антимикробной активности, благоприятной тканевой фармакокинетикой (концентрации в большинстве тканей превышали сывороточные). Уникальность механизма действия фторхинолонов на микробную клетку (ингибирование ДНК-гиразы или топоизомеразы IV) объясняла отсутствие перекрестной устойчивости с другими классами антимикробных средств.

Наиболее хорошо изученными препаратами ранних фторхинолонов являются ципрофлоксацин (проявляет наиболее высокую активность in vitro против энтеробактерий и синегнойной палочки) и офлоксацин (наиболее высокая активность против хламидий). Фторхинолоны заняли ведущие позиции при лечении различных бактериальных инфекций, прежде всего нозокомиальных, основными возбудителями которых являются грамотрицательные бактерии.

Недостатком ранних фторхинолонов является невысокая природная активность против грамположительных микроорганизмов, главным образом Streptococcus pneumoniae, что не позволяло рекомендовать эти препараты для лечения внебольничных респираторных инфекций.

В конце 90-х годов в клинике появились препараты группы фторхинолонов, принципиально отличающиеся по антимикробным свойствам от ранних препаратов. Эти отличия характеризуются прежде всего значительно более высокой природной активностью против грамположительных бактерий (пневмококков, стафилококков, энтерококков) и атипичных микроорганизмов (хламидий, микоплазм). Эти препараты были названы "новыми фторхинолонами" или "респираторными фторхинолонами". Пер-вым из респираторных фторхинолонов был левофлоксацин, в дальнейшем появились другие препараты (моксифлоксацин, гатифлоксацин, гемифлоксацин) [21,25].

Благодаря высокой активности новых фторхинолонов в отношении грамположительных микробов, включая S. pneumoniae, резистентных к другим антибиотикам, они в основном позиционировались для лечения внебольничных инфекций дыхательных путей, в связи с чем их иногда называют "респираторными фторхинолонами". Нужно иметь в виду, что наряду с повышенной активностью против грамположительных бактерий все новые фторхинолоны сохраняют, а в ряде случаев превосходят высокую активность ранних фторхинолонов против грамотрицательных бактерий.

Таким образом, принципиально, эмпирическая антибактериальная терапия внебольничных пневмоний сводится к простым постулатам: макролиды или бета-лактамы при легком течении пневмонии у исходно здоровых пациентов; расширение противомикробного спектра: противопневмококковый фторхинолон или бета-лактам плюс макролид у пациентов старшей возрастной группы или с сопуствующими заболеваниями; расширение спектра и усиление антибактериального действия при тяжелом течении за счет бета- и моно-лактамов плюс традиционный или новый фторхинолон.

Литература
1. A pragmatic approach to community-acquire pneumonia: patients and pathogens. D.Lew.New trends in the management of community- acquired pneumonia: the patient approach. p. 282.
2. Community- acquired pneumonia. Etiology, epidemiology and treatment. Lionel A. Mandel, MD. Chest 1995, p. 357.
3. Clinical microbiology. T.J.J.Inglis.Churchil Livingston.1997.
4. Diagnosis and management of pneumonia and other respiratory infections. Alan Fein et al.1999.
5. Lecture notes on respiratory diseases. R.A.L. Brevis 1985.
6. Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. Erohtan Stuly on Community Acquired Pneumonia (ESOCAP) committee: Chairmen: G. Huchon, M.Woodhead.
7. Pneumonia. Edited by A. Torres and M.Woodhead.1997.
8. Andriole VT. Clin Infect Dis 2005; 41: S113-9.
9. Dalhoff A. Exp Opin Invest Drugs 1999;8(2):123-37.
10. Яковлев С.В., Яковлев В.П. Левофлоксацин - новый антимикробный препарат группы фторхинолонов. - М.: Дипак. - 2006. - 240 с.
11. Sahm DF et al. [abstr C2-1640]. 42nd Interscience Conference Antimicrob Agebts Chemother, San Diego, 2002.
12. Soussy CJ, et al. [abstr P14]. 7th Intern Symp New Quinolones, Edinburgh, 2001. In: J Antimicrob Chemother 2001;47:Suppl S1.
13. Soussy CJ, et al. [abstr P1104]. 14th Eur Congt Clin microbial Inf Dis, Prague, 2004. In: Clin Microbiol Inf 2004;10:Suppl 3.
14. Simoens S, et al. Intern J Antimicrob Ag 2005;26(1):62-68.
15. Felmingham D, et al. [abstr P839]. 11th Eur Congress Clin Microb Inf Dis, Istambul, 2001. In: Clin Microb Inf 2001;7:Suppl 1.
16. Grudinina SV, Sidorenko SV, et al. [abstr C2-945]. 43rd Intersci Conf Antimicrob Ag Chemother, Chicago, 2003.
17. Information Letter. JAMA 2000;283:1679.
18. Lee LJ, et al. Pharmacotherapy 1998;180:35-41.
19. Boselli E, Breilh D, Rimmele T, et al. Crit Care Med 2005;33(1):104-9.
20. Kahn J, Bahal N, Wiesinger B, et al. Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 1):34-42.
21. Querol-Ribelles JM, Tenias JM, Querol-Borras JM, et al. Int J Antimicrob Ag 2005;25(1):75-83.
22. Garrido R, Parra F, Frances L, et al. Clin Infect Dis 2005;40:800-6.
23. Fogarty C, Siami G, Kohler R, et al. Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 1):16-23.
24. Dvoretsky L, Dubrovskaya N, Yakovlev S, et al. [abstract]. 16th European Congress on Clinical Microbiology and Chemotherapy. Nice, France, 1-4 April 2006.
25. Яковлев С.В., Дворецкий Л.И., Яковлев В.П. Инфекции и антимикробная терапия, 2003;5(5-6):145-9.
26. Akpunonu B, Michaelis J, Uy C, et al. Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 1):5-15.
27. Bertino J, Fish D. Clin Ther 2000;22(7):798-817.