Объемный транспорт кислорода у беременных с анемией и гестозом при лечении Ферро-Фольгаммой

Мурашко Л.Е., Коноводова Е.Н., Бурлев В.А., Сопоева Ж.А. Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва

До настоящего времени одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности остается гестоз, нередко сочетающейся с анемией [10]. Так, по данным ряда авторов, у 40% беременных с анемией обнаруживают гестоз различной степени тяжести. При этом лечение анемии у таких беременных часто представляет проблему. В связи с тем, что основным методом лечения анемии до настоящего времени является заместительная терапия препаратами железа, продолжается поиск новых препаратов, эффективных в лечении анемии у пациенток с гестозом. Уже доказано, что и гестоз, и анемия беременных, а тем более их сочетание, сопровождаются снижением обеспеченности витаминами [3]. Поэтому теоретически можно считать обоснованным применение у беременных с анемией и гестозом комплексных препаратов железа, имеющих в составе витамины, например, Ферро-Фольгаммы.

Следствием анемии любого генеза, в том числе и анемии беременных, является развитие гипоксии [9]. Сочетание анемии с гестозом усугубляет гипоксию, что значительно осложняет течение беременности. Ранее нами было показано, что дополнительным критерием эффективности лечения анемии беременных может быть оценка состояния кислородотранспортной функции крови [4].

В связи с этим целью данного исследования явилось изучение динамики объемного транспорта кислорода у беременных с анемией и гестозом на фоне лечения Ферро-Фольгаммой.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находилось 68 беременных, из них 33 с анемией и гестозом (1 группа), 35 - с анемией (2 группа). Критериями отбора в группы являлись: концентрация гемоглобина 110 г/л и ниже, сывороточное железо 15,0 мкмоль/л и ниже, гестационный возраст 30 недель и более, гестоз легкой и средней степени тяжести.

В обеих группах пациентки принимали препарат Ферро-Фольгамма ("ВЕРВАГ ФАРМА", Германия), содержащий сульфат железа 100 мг, цианкобаламин 5 мкг, фолиевую кислоту 10 мг, аскорбиновую кислоту 75 мг по 1 капсуле 2 раза в день. Средняя продолжительность лечения составила 41,3±2,7 дня.

Ферро-Фольгамма - мультифакторный гемопоэтик, включающий все необходимые компоненты, обеспечивающие стимуляцию структурного синтеза гемоглобина и повышающие репродукцию эритроцитов красным ростком костного мозга. Универсальность препарата связана с его избирательно-стимулирующим действием на синтез железосодержащей и белковой частей гемоглобина. Так, сульфат железа практически не образует в в желудочно-кишечном тракте малодоступных сложных соединений и обладает высоким коэффицентом всасывания. Абсорбционный коэффициент в значительной степени усилен присутствием в препарате аскорбиновой кислоты.

Препарат Хофитол представляет собой очищенный сухой экстракт сока свежих листьев артишока полевого. Он обладает гепатопротекторным, дезинтоксикационным, диуретическим, гипохолестеринемическим, антиоксидантым действием, благодаря концентрату биологически активных веществ (кофеоловая, хинная кислота, флавоноиды). Препарат назначали беременным с гестозом и анемией по 1 таблетке 3 раза в день в течение 1 месяца или внутривенно капельно по 5 мл на 200 мл физиологического раствора ежедневно в течение 5 дней.

Обследование проводилось в обеих группах в III триместре беременности. Возраст беременных колебался от 18 до 39 лет (в среднем 29,6±1,4 и 26,8±0,2 лет, соответственно в 1 и 2 группах). Уровень гемоглобина (Нb) колебался от 80 до 110 г/л и в среднем составил 100,5±2,1 г/л в 1 группе и 100,8±1,1 г/л во 2 группе. У 52 пациенток наблюдалась анемия легкой степени (Нb 110-90 г/л), у 16 - средней тяжести (Нb 89-70 г/л). В 1 группе анемия легкой степени была отмечена у 23, средней степени тяжести - у 10 беременных; во второй группе - соответственно у 29 и 6 женщин. У беременных в 1 группе отмечен гестоз легкой и средней степени тяжести: водянка беременных выявлена у 18, нефропатия I степени - у 11, нефропатия II степени - у 4 пациенток.

Анализ менструальной функции, перенесенных гинекологических и экстрагенитальных заболеваний не выявил достоверных различий между группами.

При анализе осложнений беременности обнаружено, что в обеих группах одинаково часто встречались ранний токсикоз (11% и 12,4%, соответственно), практически у каждой второй беременной наблюдалась угроза прерывания беременности, особенно в III триместре, плацентарная недостаточность (20% и 18,5%, соответственно). Однако обращает внимание, что внутриутробная гипоксия плода чаще отмечена у беременных с анемией и гестозом (10,8% и 9,3%, соответственно).

Исследование кислотно-основного состояния и газов крови проводили с помощью газового анализатора "Radiometer ABL-330" (Дания). Определение гематологических параметров производилось на приборе "Дигисел-800" (Швейцария).

Определение концентрации сывороточного железа и трансферрина осуществлялось на биохимическом анализаторе "Kone Ultra" (Финляндия) с использованием стандартных реактивов и программы "Анемия" (проф. В.А. Бурлев). Концентрацию ферритина в сыворотке больных определяли методом иммуноферментного анализа на аппарате "FP-901" (Labsystems, Финляндия) с использованием набора "Roche" (Швейцария).

В общей оценке кислородного баланса организма основным является показатель объемного транспорта кислорода (ОТК). Его можно выразить через относительные величины: кислородный поток (КП) - объем кислорода, поступающего в организм с кровью за единицу времени и индекс кислородного потока (ИКП) - кислородный поток, отнесенный к поверхности тела. Показатели КП и ИКП являются интегральными, незначительные изменения их составляющих приводят к изменениям в показателях транспорта кислорода [9], что мы и отмечали в ходе исследования.

В качестве контрольных использовались нормативные значения изучаемых показателей у пациенток с физиологической беременностью, полученные в лаборатории клинической биохимии НЦ АГиП РАМН (руководитель - проф. В.А. Бурлев).

Результаты исследования

У беременных 1 группы, получавших в составе комплексной терапии анемии и гестоза Ферро-Фольгамму и Хофитол с 30 недель беременности, и у пациенток 2 группы с анемией обнаружено достоверное повышение уровней железа и ферритина в сыворотке крови, гемоглобина и количества эритроцитов, гематокрита по сравнению с исходными данными.

К параметрам, непосредственно отвечающим за транспорт кислорода в организме, относятся: сатурация кислородом (Сат.О2), абсолютное объемное содержание кислорода в крови (об. О2) и гемоглобин (Нb) -носитель связанного кислорода. Эти показатели составляют кислородотранспортный компонент регуляции ОТК.

У беременных с анемией и гестозом (1 группа) показатели КП, ИКП, Сат.О2, об.О2 и рО2 до лечения были ниже нормативных значений при физиологической беременности. Анализ показателей ОТК у пациенток с анемией и гестозом не выявил достоверного увеличения КП и ИКП на фоне лечения Ферро-Фольгаммой.

У беременных с анемией (2 группа) показатели КП, ИКП, САТ О2, об.О2 и рО2 до лечения были ниже нормативных значений при физиологической беременности. Как видно из таблицы, у беременных с анемией к концу лечения Ферро-Фольгаммой не происходит достоверных изменений показателей ОТК.

В группе пациенток с анемией и гестозом (1 группа) до лечения были повышены цифры среднего артериального давления (90±7,3 мм рт.ст) и минутного объема сердца (8490,6±891,5 мл/мин). Анализ полученных нами данных свидетельствует о том, что к концу лечения у этой группы больных наблюдается тенденция к снижению минутного и ударного объема сердца, тогда как среднее АД не меняется.

Гемодинамические показатели у беременных с анемией (2 группа) как до лечения, так и после лечения практически не изменились и колебались в пределах физиологических значений.

Обсуждение

Как известно, биологическая роль железа в организме велика и определяется его участием в окислительно-восстановительных процессах, росте и старении тканей, механизмах иммунитета. Кроветворение, функционирование ряда ферментов, снабжение органов и тканей кислородом теснейшим образом связаны с обменом железа [6]. Критерием эффективности лечения анемии у беременных может служить изменение ОТК [4]. Поэтому целью данного исследования было изучение влияния мультифакторного железосодержащего препарата Ферро-Фольгамма на объемный транспорт кислорода у беременных с анемией и гестозом.

Согласно данным литературы, у беременных с гестозом, анемией, а также при осложнении беременности хронической гипоксией плода, объемный транспорт кислорода ниже, чем у беременных с физиологическим течением беременности [2, 5, 7].

Организм беременной женщины, как и вне гестационного процесса, может повысить объем потребляемого кислорода несколькими путями, которые включают резерв кровотока и гемический резерв [9]. Компонентами гемического резерва являются показатели гемоглобина, гематокрита и количество эритроцитов.

Полученные данные показывают, что на фоне лечения Ферро-Фольгаммой у пациенток обеих групп не происходит достоверного роста ОТК к концу лечения. Такие результаты сопоставимы с ранее проведенными исследованиями, когда на фоне приема препарата железа Ировит у беременных с анемией и гестозом мы не выявили динамичного роста ОТК в процессе лечения, по-видимому, из-за отсутствия полной реализации гемического резерва оксигенации [7].

Данные настоящего исследования свидетельствуют о том, что у беременных с анемией и гестозом так же, как и у беременных только с анемией, получавших Ферро-Фольгамму, к концу лечения наблюдалось достоверное повышение содержания гемоглобина, эритроцитов, гематокрита по отношению к исходному уровню. Следовательно, можно предположить, что гемический резерв оксигенации у них был реализован.

На фоне приема Ферро-Фольгаммы у всех наших пациенток наблюдалось достоверное повышение сывороточного железа и депонированного железа - ферритина. Однако достоверного возрастания ОТК к концу лечения по отношению к исходному уровню не произошло, и среди возможных причин этого может быть отсутствие реализации других компонентов ОТК (резерва кровообращения, вентиляции, экстракции, диссоциации, тканевого) под воздействием ряда факторов. К ним можно отнести, например, влияние фактора времени (малая продолжительность лечения - всего 41 день).

В настоящее время доказано, что основным регулятором эритропоэза является эритропоэтин - фактор роста гликопротеиновой природы. Он контролирует пролиферацию и дифференцировку эритроидных предшественников в костном мозге и влияет на пролиферацию эритробластов, синтез Hb и выход ретикулоцитов в кровь [11].

Ранее нами было показано, что к достоверному росту ОТК в процессе лечения приводит нетрадиционное лечение анемии рекомбинантным эритропоэтином в комплексе с препаратами железа [4]. По-видимому, у беременных с гестозом и анемией развивается синдром неадекватной продукции эритропоэтина. Следовательно, для улучшения кислородотранспортной функции крови у беременных с гестозом и анемией применения только препаратов железа недостаточно. Считаем, что использование рекомбинантного эритропоэтина в комплексе с Ферро-Фольгаммой и препаратом Хофитол может быть эффективным и патогенетически обоснованным способом лечения анемии у беременных с гестозом.

Литература:

1. Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Мурашко Л.Е., Сокур Т.Н., Юсупова Л.Н., Павлович С.В., Нерсесян Р.А. Клиническое значение депонированного железа у беременных с анемией на фоне лечения эритропоэтином. печ. // Проблемы репродукции, 2001; 1: 41-6.

2. Баранов И.И., Абубакирова А.М., Мурашко Л.Е., Бурлев В.А .// Акушерство и гинекология, 1996; 2: 24-7.

3. Бондаренко С.А. Особенности перекисного окисления липидов и витаминной обеспеченности при физиологической и осложненной поздним токсикозом беременности. Дисс. ... канд. мед. наук. Запорожье, 1989.

4. Бурлев В.А., Е.Н. Коноводова, Л.Е. Мурашко, Т.Н. Сокур, .Н. Юсупова, С.В. Павлович. Объемный транспорт кислорода на фоне лечения эритропоэтином и препаратами железа у беременных с анемией. // Проблемы репродукции, 1999; 5(2): 10-4.

5. Водолазская Т.И. Хроническая гипоксия плода у женщин с привычным невынашиванием и антенатальные критерии риска развития церебральных нарушений у новорожденных. Автореф. дисс. ...к.м.н. М., 1994.

6. Горячев В.В. Метаболизм железа при беременности. Астрахань, 1994. 100 С.

7. Л.Е. Мурашко, Л.Н. Юсупова, В.А. Бурлев,Т.Н. Сокур, Е.Н. Коноводова. Объемный транспорт кислорода у беременных с анемией и гестозом. // Акушерство и гинекология, 1998; 5: 18-22.

8. Павлов А.Д., Морщакова Е.Ф. Синдром неадекватной продукции эритропоэтина при анемии. // Гематол. и трансфузиол., 1999; 44 (3): 30-2.

9. Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний. М., 1988. 288 стр.

10. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М.,1999. 815 С.

11. Spivak J.L. Serum immunoreactive erythropoietin in health and disease. // J Perinat Med., 1995; 23: 13-7.